Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

189

Рис 142 Образование (а) и перемещение (б) лоскута В И Титарева для закрытия дефекта у задненаружного края твердого неба, образова­ние (в) и перемещение (г) лоскута Г П Ми-хайлик-Вернадском для закрытия нижневнут­реннего угла раны Между пластинками кры-ловидного отростка помещены (по Ю. И Вернадскому) клинья из алло- или ксе-нохладокости (д), а в окологлоточные ниши - мотки кетгута (е) Мостовидные и треуголь­ные лоскуты отсепарованы с помощью обо­юдоострого Г-образного скальпеля, ж - скаль­пель подведен под слизистую оболочку

глоточному пространству осуществляем «скрыто» — через два горизонтальных разреза слизистой обо­лочки (один за крайним верхним, другой — за крайним нижним зубом; рис. 141, I).

Если у больного резкорасширена ротовая часть глотки или же требуется значительное переме­щение внутрь недоразвитых половин несращен­ного мягкого нёба, горизонтальный разрез по­зади крайнего верхнего зуба продолжают на вер­хнюю переходную складку и выкраивают здесь треугольный лоскут по В. И. Титареву; разрез по­зади крайнего нижнего зуба продолжают на ниж­нюю переходную складку и выкраивают треу­гольный лоскут по Г. П. Михайлик-Бернадской (рис. 142). Между этими разрезами отсепаровы-вают слизистую оболочку и из нее образуют мо-стовидный лоскут, используя для этого Г-об-разно изогнутое лезвие скальпеля (рис. 141,lla,rVa). Приподняв мостовидный лоскут слизистой оболочки, несколько оттеснив его вниз, рассла­ивают окологлоточные ткани ножницами Купе-ра или специальным распатором и заполняют окологлоточные ниши мотками кетгута (обра­ботанного кипячением) или тонкими полоска­ми консервированной оболочки семенника быка. После этого укладывают лоскут обратно и уши­вают рану по линии двух указанных горизон­тальных разрезов.

Благодаря образованию упомянутых двух тре­угольных лоскутов, перемещающихся внутрь (вместе с соответствующей перемещенной по­ловиной мягкого нёба), в значительной мере обеспечивается беспрепятственное сближение и сшивание недоразвитых половин мягкого нёба (без натяжения в швах).

6. Тампонада окологлоточных раневых ниш кет­гутом и глухое ушивание раны в ретромолярных участкахизбавляют больных от мучительных пе­ревязок, угрозы интоксикации йодоформом и аллергических реакций на него, предупреждает образование рубцов на слизистой оболочке и раз­

витие контрактуры нижней челюсти. Кроме того, данные клинических и экспериментально-мор­фологических исследований, проведенных наши­ми сотрудниками (В. А. Киселев, Р. Н. Чеховс­кий, Д. В. Дудко), позволяют сделать вывод, что тампонада межпластиночных щелей (образовав­шихся в результате расщепления пластинок кры-ловидного отростка) и окологлоточных ниш мед­ленно рассасывающимся материалом и ушива­ние их «наглухо» (насколько это возможно) изолируют огромные раневые поверхности (на­ходящиеся в непосредственной близости к ос­нованию черепа и глубоким слоям шеи) от бес­прерывного контакта с микрофлорой полости рта, пищевыми массами, слюной, с марлевы­ми тампонами (пропитанными к тому же про-топлазматическим ядом — йодоформом), кото­рые способны вызвать грубое рубцевание в бо­ковых отделах глотки и тем самым свести к нулю достигнутые хирургом результаты мезофаринго-констрикции и ретротранспозиции мягкого нёба (Ю. И. Вернадский, 1963-1973; Р. Н. Чеховский, 1966, 1982; Д. В. Дудко, 1970; Ю. И. Вернадский и соавт., 1978 и др.). Некоторые авторы для там­понады окологлоточных ниш используют бре-фопласт.

7. Хирургическое лечение по любому из ни­жеперечисленных вариантов, являясь одноэтап­ным, не предусматривает каких-либо предвари­тельных (подготовительных) или дополнительных (корригирующих), заранее планируемых вмеша­тельствна нёбе, необходимость в них после операции возникает либо в результате неумелых действий хирурга, либо расхождения швов из-за того, что хирург не учел «скрытые» общесо­матические противопоказания к операции, вы­являемые лишь приуглубленномобследовании пациента, которого участковый педиатр или те­рапевт счел практически здоровым и без всяких сомнений направил на такую тяжелую опера­цию, как ураностафилопластика.

190

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

8. Для предупреждения развития значитель­ной реакции тканей вокруг шовного канала все поверхностные швына слизистую оболочку в об­ласти твердого нёба и в ретромолярных областях накладываютиз тонкой(0.15 мм)мягкой и наи­более эластичной пластмассовой нити(полипро­пилена, силена, нейлона), а в области мягкого нёба —из тонкого кетгута.

9. При значительном увеличении(по сравнению с нормой) поперечных размеров среднего отде­ла глотки и ширины дефекта производитсяин­терламинарная остеотомия, а в окологлоточные ниши вводятся один или два мотка кетгута или белочная оболочка семенника быка.

10. Если общее состояниеребенка иместные условия(правильное соотношение фрагментов челюстей, благоприятный индекс несращения)позволяютпровести раннюю ураностафилопла-стику, то в этих случаях желательно провести одновременно и хейлопластику, что вдвое со­кращает количество оперативных вмешательств, и обеспечивает выраженный экономический эф­фект, раннюю медицинскую и социальную реа­билитацию пациента; вместе с этим требуется особенно бдительная внимательность ортодонта и своевременная коррекция соотношений меж­ду челюстями.

11. В тех случаях, когда оперируем ребенка по поводу дефекта нёба в более старшем возра­сте при, как правило, значительном расшире­нии ротовой части глотки, обязательно фор­мируем на щеке (около крайних зубов у верх­него свода преддверия рта) треугольный лоскут слизистой оболочки по В. И. Титареву и пере­мещаем его в рану в области задне-бокового отдела твердого нёба. В нижнем своде преддве­рия рта позади крайнего нижнего зуба выкраи­ваем лоскут по Г. П. Михайлик-Бернадской и перемещаем его внутрь, закрывая нижне-внут-реннюю часть раны.

По окончании операции закрываем линию швов йодоформно-марлевыми тампонами (по­лосками) или пенопластом только в пределах твердого нёба; защитная пластинка не имеет хво­стовой части, благодаря чему швы на мягком нёбе остаются неприкрытыми и возможность раз­дражения корня языка пластинкой исключается.

В случаях, когда операция производится у де­тей раннего возраста или при плохой фиксации защитной нёбной пластинки, слизисто-надкос-тничные лоскуты фиксируем к твердому нёбу по­лимерным адгезивом КЛ-3. Преимущества та­кого способа заключаются в следующем: а) ре­бенок избегает неприятных ощущений, связанных со снятием оттиска с верхней челюс­ти; б) на 2-3 дня сокращается предоперацион­ный период за счет времени, необходимого для изготовления защитной нёбной пластинки и но­шения ее в предоперационном периоде с целью

адаптации к ней; в) отпадает необходимость использования йодоформных тампонов, вызы­вающих иногда у детей аллергическую реакцию;

г) значительно упрощается уход за послеопера­ционной раной; д) образовавшаяся (после рет-ротранспозиции нёба) рана в переднем отделе, заживая вторичным натяжением под полимер­ной пленкой, покрывается нежной пластичной рубцовой тканью; это предупреждает развитие грубых рубцов, деформирующих верхнюю че­люсть; е) экономится время врача и зубного техника, а также необходимые материалы для изготовления защитной нёбной пластинки.

Все остальные особенности операции, разра­ботанной в нашей клинике (Ю. И. Вернадский, Р. Н. Чеховский, Л. В. Харьков), вытекают из дру­гих топографических особенностей дефекта нёба, предусмотренных нашей анатомо-хирургической классификацией. В ее основу положены следую­щие очень существенные критерии,которые хи­рургдолжен учитыватьпри планировании и осу­ществлении операции в каждомконкретномслу­чае:

1. Имеется ли одно- или двустороннее не­сращение альвеолярного отростка?

2. Каково расстояние между краями дефекта в области десны (альвеолярного отростка) и передней трети твердого нёба?

3. Симметрично ли расположены правая и левая щели при двустороннем дефекте аль­веолярного отростка?

4. Каково соотношение краев дефекта твер­дого нёба с сошником?

5. Можно ли выкроить лоскуты из слизис­той оболочки дна полости носа?

6. Какова степень недоразвития мягкого нёба и расширения ротовой части глотки (ме-зофарингса)?

7. Насколько велика передне-задняя протя­женность дефекта?

8. Есть ли скрытое несращение твердого, мягкого нёба или нёбного язычка?

9. Каково соотношение между скрытой и яв­ной частями несращения?

В соответствии с этими критериями мы раз­делили все виды несращений нёба на пять ос­новных топографо-анатомических классов:

I— односторонние явные несращения альве­олярного отростка, тканей десны и всего нёба;

II — двусторонние явные несращения альве­олярного отростка и всего нёба;

III- явные несращения всего мягкого нёба, сочетающиеся с явным или скрытым несраще­нием всего или части твердого нёба;

IV — явные или скрытые несращения только мягкого нёба;

V — все остальные несращения, т. е. наиболее редко встречающиеся (в том числе и скрытые -подслизистые), которые сочетаются или не со-

191

Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

Рис 143. Схема основных этапов операции на небе при несращении 1/1 подкласса

I этап а — зона формирования передненебных лоскутов, б — сошник, в — разрезы Лангенбека, г — зона образования задненебных лоскутов из слизистой оболочки дна полости носа

II этап а — основные слизисто-надкостничные лоскуты сшиты и передним своим концом наложены на задний отдел передненебных лоскутов, 6 - передненебные лоскуты повернуты эпителиальной поверхностью в полость носа и сшиты, в — задненебные лоскуты сшиты между собой

четаются с несращением губ, щек, лба или под­бородка

Первые четыре класса делятся на подклассы. Каждому подклассу несращения соответствует определенный вариант операции, отличающий­ся той или иной особенностью.

Первые четыре класса включают наиболее ча­сто встречающиеся дефекты неба. Число сочета­ющихся особенностей в различных отделах де­фекта в действительности значительно большее.

Охарактеризуем подробно подклассы первых четырех классов дефектов и особенности опера­ций, обусловленные топографо-анатомическим строением каждого дефекта

/ класс. Одностороннее несращение альвеоляр­ного отростка, тканей десны, всего твердого ч мягкого нёба.

Подкласс 1/1В переднем отделе края дефекта достаточно отдалены друг от друга, что позво­ляет выкроить два слизисто-надкостничных лос­кута (рис. 143,I—a), называемых передненёбны­ми, в пределах десны и передней трети твердого нёба и опрокинуть их на 180° эпителиальной по­верхностью в полость носа (рис. 143, II-б). Со­шникне сращенс краями дефекта на всем своем протяжении, что дает возможность выкроить из слизистой оболочки дна полости носа два сим­метричных, одинаковых по длине так называе­мых задненёбных лоскута (рис. 143, 1-г) и затем сшить их друг с другом (рис. 143, П-в). Если небольшая ширина дефекта не позволяет опро­кинуть в нос два передненебных лоскута, следу­ет выкроить один лоскут по методу В. И. Заусае-ва или Б. Д Кабакова

Развивая основополагающие щадящие прин­ципы современной хирургии, в нашей клинике

Рис 144 Схема операции по Л В Харькову при несращении 1/1 подкласса. Объяснение в тексте

192

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

предложен (Л В, Харьков и соавт , 1983, ас №1123663) новый, так называемый «способ ща­дящей хейлоураностафилопластики» (рис 144, I-9) при дефектах, относящихся к 1/1 подклассу Основные его этапы выкраивают (1), отсепаро-вывают и опрокидывают (2) основные и допол­нительные слизисто-надкостничные лоскуты (1), выводят сосудисто-нервные пучки, исходящие из больших небных отверстий (3), снимают су­хожилиеmtensorveilpalatiniс гамулюса (4), ос вобождают мобилизованный лоскут на небе от заднего края твердого неба и внутренней повер­хности медиальной пластинки крыловидного от­ростка основной кости (5)

Лоскуты отделяют от слизистой оболочки носа на границе твердого и мягкого неба Раз­резы слизистой оболочки в ретромолярных пространствах продлевают за альвеолярный от­росток, рассекают подслизистый слой на этом участке и обнажают крючок крыловидного от­ростка, от которого лоскут отделяют в слое межфасциального пространства, не изменяя места прикрепления глоточно небной мыш­цы Мобильность лоскутов (6) обеспечивают за счет отделения тканей от внутренней по-

Рис 145 Схема основных эта­пов операции на небе при несращении 1/2 подкласса

I этап а — зона формирова ния передненебных лоску тов, 6 — сошник на всем про тяжении сращен с небным отростком

II этап а — передненебные лоькуты опрокинуты и сши ты между собой, б — зона большего заднебокового лоскута, в - зона малого зад небокового лоскута, г — образован и отвернут лоскут со шпика

III этап большой заднебоковой лоскут (б) сшит с лоску­том иэ сошника (г), а малый задненебный лоскут (в) - с задним отделом большого заднебокового лоскута

верхности внутренней пластинки крыловид­ного отростка основной кости до нижнего полюса, где прикрепляется глоточно-небная мышца Производят освежение краев несраще­ния (7) и послойное наложение швов кетгу­том и полиамидной нитью, после чего на сши­тые лоскуты и горизонтальные пластинки неб­ной кости накладывают полимерный клей КЛ-3(8) Раны в крыло-челюстных простран­ствах ушивают кетгутом с учетом ретротранс-позиции неба Дефект в переднем отделе неба закрывают с помощью либо взаимоопроки­дывающихся на 180° лоскутов, либо лоскутов М Д Дубова, Б Д Кабакова, либо лоскута на ножке со стороны слизистой оболочки верх­ней губы (9)

Подкласс 1/2отличается от первого тем, что сошникна всем своем протяжении сращенс од­ним из краев дефекта (рис 145), что дает воз­можность выкроить в области дна полости носа один достаточно длинный, а второй очень ко­роткий задненебный лоскут (рис 145, II—б, в) На сошнике можно выкроить средненебный лос­кут и подшить его к упомянутому длинному зад­ненебному лоскуту (рис. 145, III—г)

При проведении ураностафилопластики у де­тей с односторонними сквозныминесращения­ми неба Л В Харьковым отмечено, что некото­рые элементы этой операции нуждаются в со­вершенствовании. Во-первых, при проведении ураностафилопластики (при дефектах 1/2 под класса) выкраивают два основных слизисто-над костничных лоскута, которые всегда неодина­ковые по величине и находятся на разных по площади и форме фрагментах челюстей малый фрагмент всегда недоразвит, короче по длине, в то время как большой фрагмент «вывернут» в противоположную сторону от несращения и находится значительно дистальнее средней ли­нии Во-вторых, основные небные слизисто-над­костничные лоскуты, будучи смещенными пос­ле ретротранспозиции и фиксированными к кости, оголяют боковые отделы твердого неба, в которых рана всегда заживает вторичным на тяжением

Анализ данных литературы и проведенные Л В Харьковым экспериментальные, клиничес­кие исследования показали, что в случаях вы­ведения сосудисто нервных пучков иэ больших небных отверстий по П П Львову рубцевание боковых отделов на небе является одной из ос новных причин развития деформации в после операционном периоде В третьих, наиболее ча стьш местом образования послеоперационных дефектов неба является граница твердого и мяг кого неба, где лоскуты испытывают наиболь шее натяжение, и, кроме того, место над об­ластью несращения, где нет никакой подлежа щей ткани