Глава 14. Врожденные несращения губы и неба

157

1. Определяют четыре типичные точки, соот­ветствующие местам изгиба линии Купидона. Точки намечают инъекционной иглой. Эти кро­воточащие точки в дальнейшем служат ориен­тиром для осуществления разрезов и наложения швов. Первый прокол иглой делают строго по будущей средней линии губы, второй — кнару­жи от первого, на месте пересечения линии Ку­пидона с колонкой фильтра на стороне, проти­воположной несращению. Третью точку намеча­ют на таком же расстоянии от первой, но в сторону дефекта. На наружном (малом) фрагмен­те несращенной губы наносят иглой еще одну — четвертую — точку, которая должна быть строго симметрична по отношению ко второй. Ее нахо­дят путем измерения на недеформированном большом фрагменте губы расстояния от основа­ния крыла носа до второй точки; такое же рас­стояние отмечают уколом иглы и на наружном фрагменте. Определить локализацию четвертой точки можно также следующим приемом: изме­ряют расстояние (на большом фрагменте губы) от угла рта до второй точки; это же расстояние отмечают и на наружном фрагменте.

2. На большом фрагменте губы от третьей точ­ки ведут разрез по пограничной линии красной каймы на боковую стенку переднего отдела пе­регородки носа и по ней, под прямым углом, продолжают вверх на протяжении 6-8 мм.

3. Производят дугообразный разрез слизис­той оболочки по внутреннему краю того же фрагмента губы.

4. Между этими двумя разрезами иссекают по­лоску слизистой оболочки губы.

5. При помощи узкого плоского распатора, введенного через разрез на перегородке носа (см. пункт 3), расслаивают и перемещают медиаль­ную ножку большого хряща крыла носа. Распа-тор продвигают сверху, ощущая пальцем его ко­нец под кожей верхушки носа. Благодаря этому удается передвинуть большой хрящ крыла носа в правильное положение — до уровня хряща крыла носа здоровой стороны.

6. На наружном фрагменте губы из красной каймы выкраивают треугольный лоскут (лоскут Миро), который затем используют для форми­рования срединного бугорка губы.

7. Из кожи у основания крыла носа на сторо­не несращения выкраивают треугольный лоскут (лоскут Лимберга), который в процессе опера­ции используется для формирования дна носо­вого хода.

8. Дугообразным разрезом выравнивают край слизистой оболочки на наружном фрагменте губы; остающиеся после образования лоскута Миро и лоскута Лимберга кусочки слизистой оболочки и кожи иссекают.

9. На внутренней поверхности наружного фрагмента губы (по переходной складке) дела­

ют послабляющий разрез-«кочергу» длиной 2-2.5 см и через него распатером отслаивают мяг­кие ткани от надкостницы в области основания крыла носа и передней поверхности челюсти в зоне клыковой ямки. Благодаря этому удается сво­бодно переместить все основание крыла носа на стороне несращения в правильное положение.

10. Треугольный кожный лоскут Лимберга по­ворачивают медиально под углом 90° и вшива­ют в разрез на боковой стенке перегородки носа, а лоскут с края перегородки - в раневую повер­хность раскрывшегося угла на наружном фраг­менте губы.

11. Тонким кетгутом накладывают швы на фрагменты расщепленной круговой мышцы рта. Затем накладывают шов, соединяя третью и чет­вертую точки, чем ориентировочно воссоздают непрерывность линии Купидона, и сшивают пол­ностью кожу фрагментов губы.

12. Треугольный лоскут Миро вшивают в раз­рез на красной кайме противоположного фраг­мента губы.

13. Вывернув в основном уже сшитую губу, накладывают кетгутовые швы на слизистую обо­лочку по направлению снизу — вверх — до пере­ходной складки.

14. В носовые ходы вводят и оставляют на 3-4 дня тонкие резиновые трубки, обернутые йодо-формной марлей.

В последние годы мы опрыскиваем линию швов специальным клеем или прикрываем на сутки сухими йодоформными полосками.

Этапы хейлопластики по А. А. Лимбергу при двустороннем несращении губы отражены на рис.112.

Проволочный или другой разгрузочный шов, рекомендованный Brownи А. А. Лимбергом, на­кладывать в конце операции не следует, так как, во-первых, при правильном выполнении всех этапов операции фрагменты губы сближаются и срастаются первичным натяжением, а грубый проволочный шов может привести к Рубцовым втяжениям на коже у крыльев носа.

Рис. 112. Схема хейлопластики по А. А. Лимбергу при дву­стороннем несрашении губы:

а - заштрихованные участки, подлежащие иссечению; 6 — линия разреза на срединном фрагменте губы, в — наложе­ны швы.

158

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Вторым недостатком метода А. А. Лимберга яв­ляется отсутствие четкого планирования верти­кального размера губы. В результате этого после операции иногда остается небольшая втянутость красной каймы.

В-третьих, этот метод не обеспечивает созда­ния прочной костной или хрящевой основы для крыла носа на стороне несращения. В результате невозможно достигнуть стойкого косметическо­го эффекта при формировании крыла носа: оно постепенно уплощается.

В-четвертых, при перемещении треугольного лоскута из вертикального положения в горизон­тальное и вшивании его в поперечный разрез на перегородке носа происходит уменьшение гори­зонтального размера губы на ширину основания этого треугольного лоскута (около 0.5 см); если щелинный дефект очень широкий и имеет трапе­циевидную форму (особенно — при широком де­фекте альвеолярного отростка), убыль размера губы по горизонтали особенно заметна и не мо­жет быть компенсирована ни натяжением при наложении узловатых швов, ни наложением раз­грузочного шва из проволоки по Brown-A. А. Лим-бергу. При двусторонней хейлопластике губа еще больше укорачивается по горизонтали, что впо­следствии ведет к самой тяжелой и труднокорре-игируемой деформации верхней челюсти — уп­лощению ее фронтального отдела.

Метод А. И. Евдокимова

Метод А. И. Евдокимова объединяет в себе ме­тод А. А. Лимберга (воссоздание дна носового хода) и метод формирования красной каймы по А. М. Орловскому (рис 113). Операция включает следу­ющие моменты.

1. Рассекают красную кайму на малом фраг­менте губы по границе верхней и средней ее третей.

2. Наружный конец этого разреза продолжают вверх и вниз в области границы красной каймы и кожи, образуя два лоскута: мень­ший, с основанием кверху, — для вос­становления нижнего отдела ноздри, и

больший, с основанием у горизонталь­ной части красной каймы, — для воссоз­дания красной каймы.

3. По краю большего фрагмента губы (от вер­хнего его отдела до уровня горизонталь­ной части красной каймы) делают разрез через всю толщу тканей и образуют один клиновидный лоскут, вершину которого (около 2 мм) отсекают за ненадобностью.

4. Рассекают переходную складку справа и слева от уровня расположения клыка или премоляров по направлению к щелинно-му дефекту, но не доходя до него не­сколько миллиметров. Через этот разрез тупым путем поднадкостнично отсепаро-вывают мягкие ткани от поверхности ко­сти в области грушевидной аппертуры и клыковой ямки В результате деформиро­ванное крыло носа вместе с подлежащи­ми тканями становится мобильным Если же этому препятствуют участки слизис­той оболочки, выстилающие края дефек­та в области дна полости носа, их рассе­кают горизонтальным разрезом и исполь­зуют затем для его восстановления.

5. Расслаивают края дефекта губы в области раневой поверхности, отделяя слизистую оболочку и кожу от подлежащей массы тка­ней (мышца, клетчатка).

6. Моделируют лоскут, образованный из вер­хнего отдела латерального края дефекта, и вшивают его в небольшой разрез кожи в области перегородки носа. Таким обра­зом создают нижний отдел носового от­верстия, а крылу носа придают правиль­ное положение.

7. Наложив швы (из тонкого кетгута) на мышцу и кожу, выворачивают губу квер­ху при помощи концов нитей на линии Купидона и кетгутом накладывают швы на слизистую оболочку.

8. Моделируют, укладывают и сшивают лос-куты красной каймы по методу М. А. Ор­ловского.

Рис 113. Схема хейлопластики по А. И. Евдокимову

а — линия разрезов, б — лоскуты для формирования красной кли.чы и дна полости носа, в — сформировано дно полости носа и наложены швы в области кожной части губы, г — уложены и сшиты лоскуты в области красной каймы, ткани крыла носа рассепарованы и сшиты в правильном соотношении