4) Тотальные или субтотальные дефекты носа (ринопластика по методу ф. М. Хитрова);

5 ) дефекты в результате отрыва подбородка;

6 ) субтотальные или тотальные дефекты ушных раковин и губ;

7) рецидивирующие анкилозы височно-нижне-челюстного сустава (операции по методам А. А. Лимберга, Ю. И. Вернадского);

8 ) тотальные или субтотальные дефекты языка;

9 ) дефекты мягких тканей в области дна полос­ти рта (после иссечения здесь опухолей по типу двусторонней операции Р. X. Ванаха).

Планирование операций

Составляя план предстоящей пластики фи­латовским стеблем, необходимо прежде всего ре­шить вопрос о том, сколько потребуется плас­тического материала и как он будет использован (одинарно или дубликатурно, при открытом рте или закрытом, каким будет положение руки, с

которой произойдет миграция стебля, и т. п.). После этого решают вопрос о размерах, месте и способе формирования стебля, способах его пе­реноса к области дефекта, фиксации и т. д.

Все операции, связанные с использованием филатовского стебля, принято делить на 3 груп­пы:

I— подготовительные;

II - замещающие;

III- корригирующие.

В первую группу входят операции, связан­ные с формированием и перемещением стебля к краю дефекта; во вторую - с первичным (в об­щих чертах) замещением дефекта или устране­нием деформации; третью группу составляют операции, предусматривающие улучшение кос­метического и функционального эффекта плас­тики.

Правильное планирование всех этапов плас­тики позволяет свести до минимума общее чис­ло операций, особенно первой группы. М. В. Му-хин разработал схемы проведения наиболее рас­пространенных способов пластики филатовским стеблем, обеспечивающих быстрое и эффектив­ное замещение дефектов в челюстно-лицевой области (табл. 7). Однако эти схемы не предус­матривают проведения корригирующих опера­ций, которые почти всегда неизбежны после пластики филатовским стеблем. Поэтому, исполь­зуя схемы М. В. Мухина, хирург должен предви­деть необходимость корригирующих (иногда не­скольких) операций. Об этом нужно предупре­дить больного.

Следует планировать также перерывы между отдельными этапами пластики, которые боль­ной может использовать для устройства домаш­них дел, учебы, тренировки стебля в домашних условиях под наблюдением хирурга по месту

Последовательность	применения наиболее распространенных способов пластики Филатове ким стеблем (по М. В. Мухину)			Ta&iuivi 7	М о
Показания для пластики	Этапы			Продолжитель­ность всей пла­стики (мес.)
	I II	III	IV V
Несквозной де­	Образование стебля Пересадка одной	Распластывание	- -	1.5-2
фект мягких тка­	на груди или спине ножки стебля к	стебля и замещение
ней лица	краю дефекта (через	дефекта (через 3-4
	3-4 недели)	недели)
Сквозной дефект	То же То же	Пересадка второй	Образование дубли- —	2-3
щеки		ножки стебля к дру­	катуры и замещение
		гому краю дефекта	дефекта
Полный изоли­	Образование стебля То же	Формирование губы	- -	1.5-2
рованный дефект	на груди
губы
	Образование стебля То же	То же	-	1.5-2
	на плече				5
Изолиро ван н ы и	Образование стебля Пересадка ножки	Пересадка второй	Формирование губы —	2-3	s
сквозной дефект	на животе стебля на руку	ножки стебля к де­			01
подбородка		фекту			CD
	То же То же	Пересадка второй	Пересадка первой Формирование под­	3-4	? •R 6
		ножки стебля к	ножки стебля с бородка
		краю дефекта	руки к дефекту		S s<
	Образование стебля Пересадка ножки	Пересадка второй	Формирование под- -	2-3	ч
	на груди или спине стебля к краю	ножки стебля к дру­	бородка		1
	дефекта	гому краю дефекта			1
Полный дефект	Образование стебля Пересадка ножки	Пересадка второй	Формирование носа -	2-3	ОЭ ч
носа	на животе стебля на руку	ножки стебля к			§ 0
		краю дефекта			а
Дефект неба	Образование стебля Пересадка ножки	Закрытие дефекта	Отсечение ножки -	2-3	s
	на плече стебля на верхнюю	неба	стебля от губы		1
	губу				0 0
	Образование стебля Пересадка ножки	Пересадка второй	Закрытие дефекта Отсечение ножки	3-4	-1 s> I
	на животе стебля на руку	ножки стебля на	стебля		0 CD
		верхнюю губу			S ч
	Образование стебля Пересадка ножки	Отсечение второй	Отсечение ножки —	2-3	§ s
	на груди стебля на верхнюю	ножки стебля от	стебля от губы		ё
	губу	груди и закрытие			X
		дефекта неба			1

121

Глава 11 Методические и биологические основы операций с применением круглого стебля Филатова

Рис 81 Формирование стебельчатого лоскута по методу В П Филатова (объяснение в тексте)

жительства и т д Опыт показывает, что такие перерывы между операциями благотворно ска­зываются на общем состоянии больных

Выбор места формирования стебля

Формировать стебель желательно на участках тела, закрываемых одеждой Однако в ряде слу­чаев хирурги с целью сокращения этапов лече­ния формируют стебли на шее или передне-внут­ренней поверхности плеча

Чаще всего формируют стебли из кожи пере­дне боковой поверхности живота, груди и спи ны При этом нужно помнить о возможности пос­ледующего роста волос (особенно у мальчиков)

Методика формирования стебля по В. П. Филатову

Производят два параллельных разреза кожи и подкожной клетчатки Между этими разрезами кожу отсепаровывают в виде ленты, края кото рой подворачивают и сближают друг с другом швами При этом кожная лента превращается в круглый стебель Рану в месте дефекта закрыва ют за счет отсепаровки краев кожи и перемеще ния их к средней линии с последующим сшива нием (рис 81)

В послеоперационном периоде иногда наблю дается расхождение швов как на самом стебле, так и на донорской почве, особенно у ножек стебля Причиной этого могут быть большое на тяжение в области швов, подворачивание краев кожи, некрозы краев кожи в связи с грубыми манипуляциями, инфицированием и т д

Появление отделяемого в области ножек стеб­ля служит причиной мацерации кожи и после­дующего расхождения швов В связи с этим раз­работано около 20 модификаций способа фор­мирования стебля Некоторые из них позволяют устранить избыточное натяжение кожи у ножек стебля, тем самым обеспечивая хорошее крово­снабжение, несовпадение линии швов на донор-

Рис 82 Схема! варианта формирования филатовского стеб­ля по методу М П Шефтеля

а произведено два параллельных разреза, 6 - раневая поверхность на донорской почве (В) замещается отьепарованным лоскутом Д, треугольные концы которого (d) соответствуют размерам треугольных раневых поверхностей на внутренней части стебля, в — лоскут Д перемещен и фиксирован швами

Рис 83 Схема II варианта формирования филатовского стебля по методу М П Шефтеля

а — сформирована кпжная лента, одна из половин которой длиннее второй за счет образования на ней двух треушльных лоскутов (Б), 6 - по линииСЛ кожная лента сложена вдвое, и края ее сближены швами, треугольные лоекуты (Б) под­вернуты и раневой поверхностью приведены в соприкосновение с раной на до-юрской почве (М) под стеблем, в - неприкрытая стеблем рана на донорской почве ушита по линии ОС и ЛО, г - выше и ниже раны на донорской почве (М) произведена дополнительная отсепаровка кожи (указано стрелками), отсепарован-ныс края кожи приведены швами в соприкосновение друг с другом и с треугольными лоскутами (Б)

5 Зак 987

122

Рис. 84 Схема IIIварианта формирования филатовского стебля по методу М. П. Шефтеля. А - кожная лента (о), образованная путем рассечения кожи двумя параллельными разрезами, Б - края раны на стебле и донорской почве сближены швами, раневая поверхность осталась лишь у основания ножки, выкраивают треугольный лоскут(в),по размерам соответствующий раневой поверхности на донорской почве (б), В - лоскут в отсепарован, уложен на рану и подшит швами При этом закрывается и рана, оставшаяся на ножке стебля Рана на месте заимствования лоскутавушита

скоп почве и самом стебле, что предупреждает появление мокнутия и инфицирования в этой области При отдельных модификациях достига­ют одновременного устранения натяжения у ножек стебля и несовпадения вышеупомянутых линии швов Рассмотрим некоторые из них.

Три варианта методики формирования стебля по М. П. Шефтелю

Из трех вариантов методики формирования стебля по М П. Шефтелю (рис. 82-84) из наибо­лее удачных является IIIвариант (рис. 84) Он выгодно отличается от первых двух, предложен­ных этим автором, так как обеспечивает сохра­нение исходной ширины кожной ленты (во II

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

варианте она вдвое уменьшается) Кроме того, треугольный лоскут, необходимый для закры­тия раны на донорской почве у основания лен­ты, выкраивается не на конце, а сбоку от нее. Этим ослабляется натяжение как у основания стебля, так и на материнской почве.

Однако и этот метод М. П Шефтеля имеет существенный недостаток: швы на стебле час­тично совпадают со швами на донорской почве.

Два варианта методики формирования стебля по Ю. И. Вернадскому

Вариант 1(рис. 85) отличается следующими особенностями:

а) линии швов на стебле и донорской почве почти везде не совпадаютдруг с другом,

б) основание ножек выстлано кожей и не имеет швов(это предупреждает возник­новение мокнутия под стеблем);

в) хотя образуемую кожную ленту при фор­мировании стебля складывают вдвое, нож­ки ленты при этом нс рассекают (как в методе С. Л. Вилесова, Е М. Жак и других авторов), сохраняя первоначальную ши рину, какую имела кожная лента при ее выкраивании и отсепаровке. Благодаря этому обеспечивается хорошее кро­воснабжение средней части не только коротких. но и длинных стеблей(до 35 см), и даже в тех случаях, когда соотношение длины и ширины ленты достигает своего максимума (3:1 или 3.5Ч)

Методика формирования стебля состоит в еле дующем (рис. 85): два линейных параллельных разреза ВС и beпродлевают (образуя трапецие видный излом) с обеих сторон вниз под углом 135° (АВ иab,CDиcd). Длина этих разрезов несколько больше половины ширины кожнои ленты, так как они представляют собой диаго нали квадратов, стороны которых равны поло

Рис 85 Схема I варианта формирования филатовского стебла по методу Ю И Вернадского I - расчеты размеров и направления линий разрезов при формировании стебля длиной 12 см и шириной 4 см, II - кожная лента указанных размеров отсепарована, продольно сложена вдвое по линии ADи сшита по линииЬс,от точек а иdпродолжены разрезы ее/и rfe/для формирования, отсепаровки и поворота на 180° треугольных лоскутов (ое,/ иde,./), предназначенных для закрытия раневых поверхностей у основания ножек стебля (соответственноАЬаиDcd);III-наложение швов на донорскую раневую поверхность и раневую поверхность у основания ножек стебля

123

Глава 11 Методические и биологические основы операции с применением круглого стебля Филатова

Таблица S Расчет длины разрезов при формировании трапецие­видного стебля по методу Ю И Вернадского (1985) (соотношение размеров ленты 31)

Размер лен гы		Длина разрезов см
для стебля см
		каждого бокового	средней части
длина	ширина	ската	трапециевидного
			разреза
12	4	28	64
15	5	36	78
18	6	43	94
21	7	5 1	108
24	8	58	124
27	9	65	140
30	10	7 1	158
33	11	78	174
36	12	87	186
39	13	93	200

вине ширины ленты (рис 85 I) При формирова нии трапециевидного стебля с соотношением раз меров ленты 3 1 можно руководствоваться циф ровыми данными приведенными в табл S

Очерченную разрезами трапециевидную кож ную ленту отсепаровывают, складывают по сре диннои линии (AD) вдвое и сшивают ее края причем швы оказываются главным образом на боковой поверхности стебля (по линии Ьс) По лучается уплощенныи стебель с широкими нож ками Аа иDd(рис 85 II)

Раневую поверхность на донорской почве за крывают путем перемещения кожи ниже стебля (указано стрелками) а раны на основаниях но­жек при помощи треугольников (ae,fиde^f) выкраиваемых ниже и сбоку от основания но­жек (аналогично 1 варианту М П Шефтеля (рис 85III)

Преимуществом этой методики является еще и то что в случае формирования стебля на гру ди или животе дыхательные экскурсии не вы­зывают растяжения стебля и не сопровождаются нарушением в нем кровоснабжения

Однако и этот вариант, как и все три вариан та операции по способу М П Шефтеля, облада ет существенным недостатком значительная от сепаровка кожи на донорской почве приводит к нарушению трофики в сближаемых краях кожи в области раны и к неизбежной значительной кровопотере

Вариант II(а с №360936) предложен в це лях уменьшения кровопотери при формиро вании длинных и широких стеблей (рис 86) Сущность его состоит в том что стебель фор мируют не из отсепарованной кожнойленты а из заранее (за 5 7 дней) прошитой кожнойскладки(рис 86 а б) Края кожи в области раны на донорской почве сближают сразу же после отсечения складки (рис 86 в, г) и по тому не требуется широкой отсепаровки кожи выше и ниже складки Это дает возможность во-первых, сформировать длинный и широ­кий стебель во-вторых свести кровопотерю во время операции к минимуму, в третьих, избежать грубых циркуляторных расстройств и нарушений трофики кожных краев раны на донорской почве что имеет большое значе­ние для профилактики расхождения швов на сформированном стебле и последующего их мокнутия

При формировании стебля по любой мето­дике необходимо учитывать, что чем шире кож­ная лента, тем больше нужно и можно захва­тить в стебель подкожной жировой клетчатки, и наоборот

После операции необходимо оберегать стебель от ушибов и сдавления, предупреждая скопле ние под ним раневого отделяемого Для этого под стебель подкладывают салфетку из иодофор мной марли (4 6 слоев) а по обеим сторонам стебля валики из ваты и марли Диаметр вали ков должен в 1 5 раза превышать диаметр стеб ля, чтобы избежать сдавления стебля бинтовой повязкой Еще лучше не бинтовать, а только по крыть стебель и окружающие его валики боль шой двухтонной марлевой салфеткой, прикреп

*w?-wtxt>

г Рис 86 Схема II варианта формирования филатовского стебла по методу Ю И Вернадского (объяснение в тексте)

124

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис.87 Послеоперационная защита стебля

а — под стебель подведена салфетка, б - вдоль стебля уложены марлевые валики, укрепленные липким пластырем, в

валики укреплены продольными полосками липкого пластыря, узкие полоски пластыря накладывают и между валиками

ленной к коже при помощи клеола. Валики можно фиксировать липким пластырем к коже донорс­кой почвы и между собой (рис. 87). Этим значи­тельно облегчается процесс перевязок После операции на 4-5 дней назначают постельный ре­жим.

Рекомендуемое некоторыми хирургами про­гревание стебля лампой соллюкс мы не исполь­зуем. Более целесообразно применять в послеопе­рационном периоде местную гипотермию,кото­рая способствует экономному и длительному сохранению резерва питательных веществ, име­ющихся в клетках и межклеточном веществе кож­ной ленты, свернутой в круглый (филатовский) стебель. Рекомендуется проводить местную ги­потермию по 10-16 мин через каждый час на протяжении 5-6 суток после операции, а в слу­чае развития явных циркуляторных расстройств - до 9-10 суток.

Применение в ближайшие после операции дни тепловых и световых процедур, усилива­ющих обменные процессы, приводит к быст­рому истощению резервов тканей.Поэтому теп­ловые процедуры следует применять только сЮ-14-го дня после оперативного вмешатель­ства,когда уже хорошо развита сеть крове­носных сосудов.

Для местной гипотермии можно использовать обычные пузыри для льда, наполненные холод­ной водой (10-14°С) Их помещают на прово­лочный каркас, которым покрывают стебель. Для этой же цели можно использовать и стандарт­ную шину Крамера или сконструированный Л Р Балоном аппарат (холодильник) со специ­альными камерами, поддерживающими нужную температуру длительное время.

Восстановлению кровообращения способству­ет тренировка стебля,которая состоит в том, что на ножку стебля перед отсечением и перено­

сом накладывают кишечный зажим или тонкий хорошо растяжимый резиновый жгут.

В нашей клинике предложен (А Л Соколов­ский и С И. Рогачевский, 1966) специальный зажим-клемма (рис. 88). Он состоит из двух по­луовальных стальных скоб, между которыми ус­тановлена резиновая тяга Овальная форма за жима позволяет избежать пережатая того местл на ножке стебля, где его будут отсекать Пере жимают стебель у самого основания ножки, не сколько захватывая донорскую кожу

Н. А Шинбирев предложил зажим с винтом (рис. 89 а), регулирующий степень сдавления стеб ля, который можно применить и для пережима

Рис 88 Зажим-клемма А Л Соколовского и С И Рогачевского для тренировки ножек филатовского стебля

125

Глава 11 Методические и биологические основы операции с применением круглого стебля Филатова

Рис 89 Зажим Н А Шинбирева (а) примененный для тренировки ножки филатовского стебля подшитого к краю дефекта на небе (6)

ния стебля, подшитого к краю дефекта во рту (рис 896)

Начинают тренировку с 3 5 минут 2-3 раза в день с перерывом в 4-6 часов, ежедневно ее уд линяют на 5-10 минут, доводя до 1 часа по 4 5 раз в день

Тренировка ножкистебля перед пересадкой начинается через 10-15 дней после формирова ния стебля О готовности его к пересадке свиде тельствуют стойко неизменяющийся цвет кожи после пережатия ножки, намеченной к отсече­нию и переносу на новое место, и благоприят­ные показатели фотоплетизмографии

Если после формирования стебля в нем не возникло никаких осложнений (гематома, ци­аноз, расхождение швов), его можно переме щать в более ранние сроки Готовность стебля к пересадке после тренировки можно прове­рить также и термометрически, измерив и со­поставив температуру кожи на стебле и рядом расположенном участке кожи донорской почвы Для этой цели можно также использовать сле­дующий прием на ножку, предназначенную для отсечения, накладывают жгут и через 1 5 ч кончиком иглы прокалывают кожу стебля в области мигрирующей ножки Если на месте прокола появляется капля крови — стебель го­тов к пересадке а если нет — тренировку сле­дует продолжить

Следуя принципу максимально щадящего от­ношения к пересаживаемым тканям нами пред­ложена холодовая методика тренировкистебля (Ю И Вернадский, 1973) (рис 90) ножку стебля охватывают гибкой металлической или пластмас­совой трубкой, через которую пропускают струю

Рис 90 Холодовая тренировка ножки филатовского стебля по Ю И Вернадскому

холодной водопроводной воды Этим вызывают охлаждение трубки и кожи стебля с которой трубка лишь плотно соприкасается (но не ежи мает стебель), что приводит к спазмированию сосудов кожи и, естественно, к нарушению кро-вотока в них Введение в трубку 10 15-25 мл хло рэтила тоже обеспечивает спазм сосудов на про тяжении определенного промежутка времени (25-30 мин)

Таким образом избегают пережатия кожи стеб ля и неизбежного при этом ее «раздавливания» (приводящего иногда к нежелательному огрубе нию и травмированию тканей) или даже рас хождения швов Холодовую тренировку можно начинать еще до снятия швов со стебля или со дня их снятия, не дожидаясь формирования руб-цовой ткани по линии снятых швов

Как показали дальнейшие сопоставительные клинические и экспериментальные исследования в нашей клинике (Л Ф Позняк, 1979), при тре­нировке механическим пережатием(жгутом) в стебле развивается выраженная синюшность, он становится заметно холодным Морфологически имеет место диффузная лейкоцитарная инфиль­трация, микрокровоизлияния и застойное ве­нозное полнокровие — результат повреждения сдавленных тканей стебля, а при использова нии лишь местнойгипотермииокраска стебля не меняется, имеют место лишь незначитель­ные сосудистые изменения в сосочковом слое Кроме того, температура в тренируемой, пита­ющей ножке выше на 1-2°С по сравнению с пе­режатой жгутом

Тренировка стебля местно гипотермическим методом имеет преимущества по сравнению с пережатием ножки стебля жгутом и позволяет сократить сроки лечения указанных больных

Биологические данные, характеризующие жизнеспособность стебля

В филатовском стебле с первых же минут его существования нарушается крово- и лим

126

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

фообращение, приток кислорода, изменяется обмен веществ и деятельность дыхательных фер­ментов. Все эти процессы сопровождаются сни­жением интенсивности окислительно-восста­новительных процессов, что ведет к накопле­нию в тканях стебля недоокисленных продуктов обмена, приводит к изменению структуры лим­фатических капилляров и морфологии их эн­дотелия.

Жизнеспособность стебля в первые 4-5 суток после его формирования обеспечивается за счет притока крови по сосудам ножек стебля. Позже между сосудами ножек возникают коллатераль­ные связи, и к 8-му дню образуется густая ати-пичная сосудистая сеть.

Образование сосудов в стебле происходит с одинаковой интенсивностью, независимо от того, в каком направлении выкроен стебель — по ходу сосудов кожи или нет. К 18-му дню заканчивается формирование выраженной ар­териальной сети, обеспечивающей питание все­го стебля. В коже и подкожной клетчатке стебля постепенно образуются мощные сети атипи­ческих лимфатических капилляров; петли их полигональной формы, широко анастомози-руют между собой, имеют многочисленные слепые выросты, свидетельствующие об интен­сивном росте капилляров. По ходу лимфока-пилляров образуются многочисленные фолли­кулы.

На основании изучения температурных по­казателей филатовского стебля в изменении кро­вообращения были выделены три стадии: I ста­дия (реактивных изменений) длится 8-30 дней, характеризуется нарушением кровоснабжения стебля, особенно в первые 8-12 дней, II стадия (компенсации кровообращения) длится с 30-го дня до 8-10 месяцев; в этот период значительно улучшается кровоснабжение стебля благодаря наличию «старых сосудов» и новой атипической сосудистой сети. Затем наступает III стадия (ог­раничения кровоснабжения стебля), при кото­рой разность температур между отдельными уча­стками стебля увеличивается. Это связано с по­явлением в стебле очагов рубцевания, где температура снижается.

В области медиального конца стебля разность температур выражена меньше, чем в области дистального (на руке). Поэтому медиальный от­дел стебля обладает более выраженными компен-саторными и потенциальными возможностями, что следует учитывать при миграции его ножки в рубцово измененный край дефекта, а также при последующем распластывании стебля.

Пересаженный на лицо кожный лоскут сна­чала утрачивает все виды чувствительности. Она начинает восстанавливаться через 1-1.5 месяца в следующей последовательности: болевая, так­тильная, температурная.

Процесс восстановления чувствительности начинается от периферии стебля и направляется к центру.

Потовые железы начинают функционировать через 1-1.5 года. Кожно-гальванические токи, начиная со второго полугодия, постепенно при­ближаются к уровню симметричного участка кожи и через 6 лет не отличаются от него.

Пересадка ножек стебля

Первую пересадку одной из ножек филатов­ского стебля производят через 45-85 дней после его формирования.

По данным М. П. Шефтеля и нашим наблю­дениям, самым лучшим методом пересадки нож­ки стебля является метод Ф. М. Хитрова, кото­рый заключается в следующем. Жировой клин, образуемый на конце отсеченной ножки стебля, вводят в подкожный карман или под отсепаро-ванный полуовальный или полукруглый лоскут кожи.

Латеральная (на туловище) и дистальная (на руке) ножки стебля снабжаются кровью хуже, чем медиальная (на руке она будет проксималь-ной). Поэтому осложнения в виде расхождения швов, нагноения, отторжения пересаженной ножки встречаются чаще при пересадке латераль­ной ножки. Это нужно учитывать, особенно при необходимости приживления ножки стебля в рубцовую ткань.

Ускоренная миграция стебля

Общая продолжительность лечения больных и раненых с применением филатовского стебля составляет в среднем 116 дней. Для сокращения сроков лечения после Великой Отечественной войны использовали либо так называемый ус­коренный, либо острый стебель. Если после фор­мирования стебля одну из его ножек тотчас отсекают и сразу же переносятс живота (гру­ди) на предплечье, такой стебель называетсяус­коренным.В тех случаях, когда отсеченную нож­ку сразу же переносятк краю дефекта на лицеи используют для частичного замещения этого де­фекта, стебель называетсяострым.

При выборе метода формирования острого или ускоренного стебля нужно особенно педан­тично соблюдать требование об оптимальном со­отношении длины стебля с ее шириной.Так, если применяются методика В.П.Филатова, I ва­риант методики М. П. Шефтеля, методы В. Ф. Рудько или Н. А. Шинбирева, предель­ное соотношение ширины и длины стебля не должно быть больше 1:1.5. Если же необходимо заготовить более длинный стебель, следует при­бегнуть к III варианту пластики М. П. Шефте­ля либо к методу Л. Р. Балона. Заготовленный по методу Л. Р. Балона стебель (рис. 91) должен иметь соотношение ширины к длине 1:3.

127

Глава 11. Методические и биологические основы операций с применением круглого стебля Филатова

Рис. 91. Схема формирования ускоренного стебля по методу Л. Р. Балона:

А — намечены линии разрезов; Б — отсепарован и приподнят кожный лоскут; В — треугольный лос­кут о перемещен на донорскую почву у ножки стебля, на который наложены швы; Г-на место, где заимствован лоскут а, уложен аналогичный по размерам лоскут б;рана на животе полностью ущита; Д — свободный конец стебля подшит к руке.

Рис. 92. Схема формирования ускоренного стебля по методу М. Н. Хамитовой:

а - намечены линии предстоящих разрезов; 6 - отсепарованы два кожных лоскута и подняты вверх; в - отсепарованы края раны и перемещены по направлению к осевой линии, раневые поверхности лоскугов оказались одна против другой, а рана на донорской почве закрылась; г -наложены швы по бокам сформированного плоского стебля, конец которого будет падшит к руке; д - форма рубца, остающегося на месте формирования стебля после его пересадки.

Методика М. Н. Хамитовой обладает тем не­достатком, что на стебле приходится наклады­вать два параллельных ряда швов (рис. 92), что при пластике на лице не всегда допустимо.

Второе условие, которое необходимо строго соблюдать: длина острого или ускоренного стеб­ля не дшжна превышать 12-14 см.Только при такой длине стебля кровоснабжение может обес­печиваться за счет одной питающей ножки.

Наш опыт также показал, что методику ус­коренного переноса ножки стебля целесообраз­но применять в тех случаях, когда нужен сте­бель небольшихразмеров (10-12 см), например, при дефектах носа.

Распластывание стебля

После полного переноса стебля к краям де­фекта, т. е. после переноса и приживления обеих ножек стебля, производится так называемое его распластывание. Обычно из стебля формируют подбородок, щеки, губы (рис, 93). Поэтому хи­рург стремится создать кожную дубликатуру, уда­лив из стебля избыток жира. Особенно тщатель­но удаляют подкожную клетчатку при форми­ровании носа по Ф. М. Хитрову, замещении дефекта тканей дна полости рта по Н. А. Щинби-реву (рис. 94), а также при необходимости ис­пользования филатовского стебля для замеще­ния обширного дефекта мягкого неба (рис, 95).

128

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Рис. 93. Вариант использования филатовского стебля по Н. А. Шинбиреву:

а — поражение нижней челюсти и прилежащих тканей раковой опухолью; б, в — тот же больной после удаления раковой опухоли и операции Ванаха; г - тот же больной после замещения дефекта филатовским стеблем и пересалки кости.

Рис. 94. Схема замещения дефекта дна полости рта по Н. А. Шиибиреву:

А - конец филатовского стебля (а) расщеплен (б) и подшит к дефекту дна полости рта (в) ниже кончика языка (г); Б -больной с подшитым филатовским стеблем; В — положение расщепленного конца стебля (д, е) после отсечения его на уровне нижних зубов.

После распластывания филатовского стебля с целью создания тех или иных органов или же их участков первичное заживление чаще наблю­дается при использовании медиальной (по от­ношению к средней линии туловища, если лос­кут заготавливался на нем) или проксималь-ной (если лоскут заготавливался на конечности) ножки.

Осложнения после формирования стебля по В. П. Филатову (расхождение швов, некроз кра­ев ран, воспаление, особенно в области ножек) отмечаются у 28-75% больных, а на этапах миг­рации — у 22-33% больных. Поэтому для их пре­дупреждения нужно очень осторожно обращать-

Рис. 95. Замещение дефекта в передне-боковых отделах мяг- ^сястканями, строго соблюдать асептику и все когонеба спомощью филатовского стебля: остальные перечисленные выше Правила фор-а - конец стебля подшит к внутренней поверхности губы; мирования, щадящей тренировки и пересадки 6 — стебель распластан и подшит к краям дефекта неба. Стебля.