Глава 20 Дефекты нижней челюсти

323

Методика блокады по М. В. Мухину

По задней подмышечной линии, даже бли же к позвоночному столбу, в зависимости от размеров костного трансплантата, пальпаторно находят три ребра среднее, из которого был взят трансплантат, и по одному выше и ниже его Определив нижний край верхнего ребра, вво дят иглу (одетую на шприц емкостью 5 мл) вна чале по нижнему краю ребра, а затем на 4-5 мм под ребро, беспрерывно выпуская впереди ост­рия иглы небольшое количество 0 25-0 5% р-ра анестетика

При проникновении конца иглы под ребро вводят еще 4-5 мл раствора и иглу извлекают Таким же образом производят блокаду межре­берных нервов в области двух ниже расположен­ных ребер Боль исчезает немедленно или через несколько минут после блокады Добившись без­болезненного дыхания, больного просят сделать 10 глубоких вдохов и выдохов Дежурной меди­цинской сестре поручают повторять эту гимнас­тику с больным каждый час до тех пор, пока болевые ощущения не появятся вновь (6-7 ч)

Возобновившаяся боль обычно не такая силь­ная, как до блокады, но если она все же значи тельная, блокаду повторяют При небольшой

боли блокаду производят на следующий день После 3-5 блокад острая боль совершенно исче зает и больной дышит свободно

Для профилактики осложнений со стороны бронхов и легких желательно придать больному полусидячее положение, назначить раннее вста вание, массаж тела и проводить дыхательную гимнастику 7-10 раз в сутки по несколько ми­нут

При появлении хрипов в легких назначают отхаркивающую микстуру, банки или горчич­ники на спину, двух-, трехразовое (в сутки) введение под кожу по 3-5 мл 20% р-ра камфор-ного масла

Для профилактики различных гнойных ослож­нений показано лечение антибиотиками и суль-фаниламидными препаратами на протяжении 6-7 Дней Если был наложен фиксирующий накос­тный аппарат, необходимо ежедневно тщательно обрабатывать его накостные зажимы спиртом и накладывать свежие стерильные повязки из йо-доформной марли, не допуская образования и скопления (у места внедрения зажимов в тка­ни) какого-либо отделяемого и корок

Швы снимают на 8-9-й день, а накостный фиксирующий аппарат — не ранее 1 5-2 месяцев после операции, более эффективна его замена

Рис 269 Набор инструментов для накостного остеосинтеза по Б Л Павлову а — шурупы, б — стандартная накостная пластинка, в, г - ключ и отвертка для завинчивания шурупов (все размеры в мм)

324^^ Бернадскии Травматология и восстановительная хирургия / •,

Рис 270 Возможные варианты костной пластики с применением фиксирующей титановой пластинки по Б Л Павлов\

Рис 271 Рентгенограмма трансплантата (указан стрелкой) и фиксирующей титановой пластинки при замещении дефекта половины тела нижней челюсти (а), угла и части ее тела (б)

Глава 20 Дефекты нижней челюсти

325

на внутриротовую шину через 2-3 недели после операции

Для ускорения консолидации между костным трансплантатом и фрагментами челюсти через 2 недели после операции назначают тепловые про­цедуры.

Консолидация наступает обычно на 4-и не­деле, однако, несмотря на это, больному сле­дует носить внутриротовой фиксирующий ап­парат не менее 2-3 месяцев.

Особенности аугоостеопластики по методу Б. Л. Павлова

Предложенную Б. Л. Павловым перфориро­ванную пластинку из титана (рис. 269 б) фикси­руют шурупами на наружной поверхности со­хранившихся фрагментов челюсти (а).

Такая жесткая фиксация аутокостных фрагмен­тов является одним из решающих условий кос­тной пластики при дефектах различного генеза, локализации и размера (рис. 270, 271), так как позволяет применять раннюю функциональную нагрузку, имеющую большое значение для про­цесса приживления трансплантата. Кроме того, такая жесткая фиксация избавляет хирурга от не­обходимости изготовления других внутрирото-

Рис 272 Рентгенограмма угла и ветви нижней челюсти боль­ной с обширной кавернозной адамантиномой до остеоп-ластики комбинированным аутотрансплантатом по А М Никандрову (а) и спустя 20 лет после нее (б)

вых шин и внеротовых аппаратов, дальнейшего ухода за ними и контроля за их состоянием и действием, а также позволяет уже через 2-3 дня после операции перевести больного на обычное питание. Недостатком этого метода является не­обходимость подвергать больного дополнитель­ной операции через 8-12 месяцев (извлечение накостной пластинки)

Особенности аугоостеопластики по методу А. М. Никандрова

Если в области дефекта нижней челюсти ок ружающие ткани иссечены, истончены или де­формированы рубцами и сформировать в них полноценное ложе для трансплантата не пред­ставляется возможным, можно воспользовать­ся методом А. М. Никандрова, который впер­вые в мировой практике применил свободную аутопластику нижней челюсти сложным (ком­бинированным) трансплантатом — отрезком цельного или расщепленного VII-VIIIребрл взятого вкомплексе с окружающими мышечными тканями.

Методика операции:рассекают кожу над се рединой ребра на протяжении 8-10 см, отпре паровывают ее кверху и книзу на 2-3 см. Двумя продольными разрезами (параллельно верхнему и нижнему краю ребра) и двумя поперечными (в местах пересечения ребра) рассекают мышцы и надкостницу.

Между плеврой и внутренней поверхностью ребра вводят раствор анестетика для предупреж дения повреждения плевры и нервно-сосудис того пучка. Освобождают ребро от надкостницы со стороны плевры (с помощью реберного рас-патора Дуайена) и пересекают его в двух местах ножницами Штиля.

Если для трансплантата берут расщепленное ребро, то подход к нему осуществляется таким же путем, а затем борами или циркулярной пи лой надсекают костную пластинку по краям ребра до губчатого вещества (рис. 267, 268), после чего ее расщепляют и приподнимают вместе со сло­ем мягких тканей.

Если необходимо восстановить ветвь и головку нижней челюсти (рис. 272 а, б), берут отрезок ребра вместе с участком хряща длиной в 3-4 см.

В момент пересадки мягкие ткани такого слож­ного костно-мышечного трансплантата уклады­вают снаружи кости, чтобы создать необходи­мую выпуклость на месте дефекта.

Раны на фуди и лице послойно зашивают.

Метод А. М. Никандрова перспективен также при лечении огнестрельных повреждений ниж­ней челюсти с прилежащими к ней мягкими тка­нями (рис. 273 а, б).

Этапная (многократная) рентгенография ко­сти, пересаженной в молодом возрасте, показа­ла, что приживший и подвергнутый функцио-

326

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

i'iil. 273. Результаты остеопластики нижней челюсти сложным трансплантатом по А. М. Никандрову:

а - на рентгенограмме нижней челюсти больной виден двусторонний огнестрельный дефект ее углов, ветвей и частично тела с множеством металлических инородных тел; б — рентгенограмма нижней челюсти той же больной после хирургичес­кой обработки ран с остеопластикой сложным аутотрансплантатом по А. М. Никандрову; три фрагмента нижней челюсти фиксированы аппаратом В. Ф. Рудько, установлена межчелюстная иммобилизация; в, г — внешний вид больного с закрытым и открытым ртом: контуры лица нормальные, смыкание губ, открывание рта вполне достаточное.

нальнои нагрузке аутотрансплантат способен ра­сти в длину и в ширину.

Развивая идею А. М. Никандрова в экспери­ментах или в клинике, отдельные авторы осу­ществили пересадку сложных трансплантатов из ребра, мышцы, плевры, межреберных сосудов и нервов с созданием в области дефекта артери-ально-венозного анастомоза (Ostrup,Tarn, 1975);

некоторые при этом использовали в качестве источника кровоснабжения артериальные ветви

молочной железы, подводимые к месту дефекта через длинный подкожный туннель.

Kenthum,Masters(1974) в условиях клиники после резекции почти всей нижней челюсти ис­пользуют сложный трансплантат из ребра с со­хранением межреберного сосудистого пучка, снабженный сосудистым анастомозом не только межреберных артерий, но и вен. Кроме того, пос­ле резекции грудины авторы выделяли артерии и вены молочной железы и подводили их концы