Метод а. Э. Рауэра-н. М. Михельсона

Его сущность заключается в том, что из двух лоскутов (один — мостовидный — на груди, вто­рой - на внутренней поверхности плеча) созда­ют дубликатуру кожи, которую впоследствии переносят на ножке в область дефекта.

В повседневной работе следует предпочитать методы Israel, Н. А. Алмазовой или А. Э. Рауэра-Н. М. Михельсона, а не закрытие дефекта мест­ными тканями.

Для закрытия большого дефекта кости и щеки после резекции верхней челюсти вместе с при­лежащими мягкими тканями Н. М. Александров (1974, 1975) рекомендует эпидермизировать дно раны расщепленным кожным лоскутом, а затем в предушной области и латеральной области шеи выкраивать большой языкообразный лоскут, форма и размеры которого позволяют ротиро-вать его на область дефекта щеки. Перед этим перемещением рану в области лоскута эпидер-мизируют расщепленным кожным транспланта­том (с бедра), размеры которого соответствуют дефекту слизистой оболочки щеки. Затем дубли­рованный лоскут фиксируют к краям послеопе­рационного дефекта щеки и накладывают швы на донорскую основу.

В тех случаях, когда закрыть дефект щеки за счет мобилизации его краев невозможно, из

237

Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица

Рис. 204. Схема пластики щеки при помощи филатовского стебля по Ф. М. Хитро-ву.

I — нанесена линия разреза у верхнего края дефекта (абв);

II — вид раневой поверхности (аб.вб) и подведенного к ней конца стебля (г),

III— конец стебля, подшитый к краю дефекта (абв), и линии разрезов, намеченных на нижнем крае дефекта (а.б.в,!-,),

IV — раневая поверхность на нижнем крае дефекта и нижнем конце стебля; из филатовского стебля образованы лоскуты М и Н;

V — внутренняя выстилка нижнего отдела щеки, для формирования которой часть стебля (М) вшита в нижнюю часть дефекта раневой поверхностью наружу, лоскут Н отвернут,

VI - наружный покров нижнего отдела щеки, сформированный за счет лоскута Н из стебля; линия мобилизации верхней губы (а.б.в,) и линия поперечного пересечения стебля (аб);

VII — красная кайма верхней губы в области дефекта отсечена и взята на держалку, концы поперечно рассеченного стебля расщеплены (МН и m|h|);

VIII — внутренняя выстилка губ и щеки, созданная за счет лоскутов Н и Н,,

IX — наружная часть щеки и губ, созданная за счет лоскутов М, и М

местных тканей создают внутреннюю выстилку щеки (методом опрокидывания в полость рта кожных лоскутов на ножке), а наружную часть дубликатуры создают за счет свободной пересад­ки толстого или расщепленного кожного лоску­та с передней стенки живота или груди.

Метод Ф. М. Хитрова

Для устранения обширногодефекта щеки лучше воспользоваться филатовским стеблем, приме­няя схему оперативных вмешательств, разрабо­танную Ф. М. Хитровым (рис. 204), или метод О. П. Чудакова (рис. 197), но не методыIsraelили Н. А. Алмазовой. Это обусловлено тем, что

филатовский стебель является более жизнеспо­собным, чем лоскуты Israelили Н. А. Алмаэо-вой, более удобен для подшивания и имеет до­статочно длинную ножку, что позволяет при­дать руке больного удобное положение.

При необходимости филатовский стебель мож­но приживить к краям дефекта обеими ножка­ми, а затем рассечь поперечно в средней его ча­сти и сдвоить, вследствие чего получается дос­таточное количество пластического материала.

Какой бы метод ни применял хирург для пла­стики губы или щеки, он должен помнить, что рубцевание пересаженных тканей может привес­ти к контрактуре нижней челюсти. Поэтому при

238

Ю. И. Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис205 Схема пластики подбородка и нижней губы по Ф. М Хитрову

I — линии разрезов, намеченные у краев дефекта (абв и где),

II - раневые поверхности, образованные у краев дефекта и на концах двух филатовских стеблей (М и Н),

III— стебли подшиты к краям дефекта, намечены линии разрезов выше концов стеблей (аб и вг>,

IV — образованы раневые поверхности в области разрезов (а,ба и вг), вторые концы стеблей подготовлены к подшиванию,

V — вторые концы стеблей (М и Н) подшиты, намечены линии их поперечного пересечения,

VI — иссечен рубец по нижнему краю дефекта (р), отсепарованы края образовавшейся раневой поверхности, намечены линии разрезов (аб) под ножкой стебля,

VII — все четыре конца стебля (М, М,, Н и Н,) рассепарованы,

VIII - внутренняя выстилка подбородка и нижней губы, сформированная за счет распластывания концов стеблей Н и Н,

IX — наружная часть подбородка и губы, сформированная за счет распластывания концов стеблей Н и Н

проведении пластики следует использовать фор­мирующие протезы (например, изготовленные по М. П. Барчукову), по окончании пластики на­значают механотерапию нижней челюсти и раз­мягчающую рубцы физиотерапию

СОЧЕТАННЫЕ ДЕФЕКТЫ НИЖНЕЙ ГУБЫ И ПОДБОРОДКА

Этиология и клиника

Такой дефект может возникнуть в результате неогнестрельного или огнестрельного ранения, ожога, воспаления или оперативного вмешатель­ства гю поводу новообразования.

Такие дефекты приводят не только к резкому обезображиванию, нарушению речи и питания, но и к обезвоживанию организма, экзематозному поражению кожи шеи и груди.В результате сокра­щения жевательных мышц и мышц дна полости рта или образования рубцов в этой области бо­ковые фрагменты нижней челюсти подтягива­ются вверх и к средней линии, сдавливая язык с боков и снизу

Лечение

Метод Ф. М. Хитрова

Метод Ф. М. Хитрова включает несколько эта­пов. Сначала изготавливают формирующий про­тез; затем формируют один или два филатовс-

239

Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица

ких стебля, пересаживают их в область дефекта и распластывают (рис. 205). После приживления распластанных стеблей производят свободную пересадку-имплантацию участка ребра или греб­ня подвздошной кости для замещения дефекта нижней челюсти (остеопластика нижней челюс­ти подробно изложена в главе XX).

Метод Н. М. Александрова

При дефектах нижней губы, приводящих к слюнотечению и обезображенности лица, Н.М.Александров (1966), используя принци­пы пластики по Stein(1848) иAbbe(1898), ре­комендует использовать два симметричных тре­угольных лоскута, выкраиваемых по краям филь-трума верхней губы.

В зависимости от локализации дефекта ниж­ней губы автор либо сшивает друг с другом оба повернутых вниз лоскута и затем вшивает обра­зовавшийся клин в нижнюю губу (рис. 189 а, б), либо подшивает каждый клиновидный лос­кут отдельно (рис. 189 в, г).

Эффективность операции по этому методу в косметическом и функциональном отношениях очень высокая.

ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ НОСА

Классификация и клиника

Дефекты и деформации носа можно разде­лить на врожденные и приобретенные. Среди врожденных дефектов и деформаций носа раз­личают следующие группы (Г. В. Кручинский, 1964);

1 ) седловидное западение спинки носа;

2 ) чрезмерно длинный нос;

3 ) чрезмерно горбатый нос;

4 ) сочетание чрезмерной длины носа с чрез­мерной его горбатостью;

5 ) деформации кончика носа.

Мы считаем нужным дополнить эту класси­фикацию остаточнымидефектами и деформа­циями хрящевого отдела носа после ранее про­веденной (неопытным хирургом) хейлоурано-пластики в связи с имевшим место врожденным несращением губы, альвеолярного отростка, кра­ев грушевидного отверстия. По данным Р. Д. Но­воселова (1972), такие дефекты остаются у 88.7% больных, если хейлопластика осуществлялась без одномоментного исправления костного и хря­щевого скелета носа. Такие дефекты мы называет послеоперационными.

Другие авторы выделяют, помимо этого, де­формацию перегородки носа, комбинированные деформации носа, а также нос с отвисающим

кончиком, широким кончиком, бочковидный и искривленный нос.

По мнению В. М. Эзрохина (1996), все де­формации носа врожденного и приобретенного характера можно разделить на 5 степени слож нос/им:I— деформация в одном отделе носа (на­пример, выстояние и некоторое удлинение кон цевого отдела); II — в двух отделах (например, выстояние спинки + пологая горбина или удли нение кончика носа);III— в трех отделах (на­пример, выстояние спинки + костно-хрящевая горбина + удлинение кончика носа + искривле­ние хрящевого отдела перегородки влево); IV и V степени — комбинированные деформации с локализацией в 4-5 отделах и более.

Седловидное западение спинки носа может локализоваться только в костной или перепон­чатой части перегородки или одновременно в обеих

Для западения в костюмотделе носа обычно характерно широкое расположение лобных от­ростков верхних челюстей и уплощение носо­вых костей, угол соединения которых равен при­близительно 170°. Эти кости и перепончатая часть перегородки носа укорочены. Кожа в области переносицы подвижна, не изменена, свободно собирается в большую складку.

Западение перепончатойчасти перегородки носа внешне выражается в наличии седловид-ной выемки на ее границе с костной частью. Это объясняется тем, что передний край хряща пе­регородки носа имеет в этом участке седловид-ный дефект, который распространяется и на до­бавочные носовые хрящи.

Одновременное западение костной и перепон­чатой частей перегородки носа характеризуется сплющиванием носовых костей, дефектом пе­реднего края хряща перегородки носа и вдав-ленностью обоих добавочных носовых хрящей, что проявляется резким выстоянием кончика носа, удручающим больного.

Помимо косметических недостатков при де­формациях носа могут наблюдаться нарушение обоняния, затруднение носового дыхания, но­совые кровотечения, ухудшение слуха, голов­ная боль, повышенная умственная и физичес­кая утомляемость. Многие больные с деформа­циями носа из-за своей внешности избегают общения, меняют работу или совсем оставля­ют ее.

Лечение врожденного седловидного западения носа

При определении показаний к коррекции носа и выборе ее метода необходимо учитывать, со­ответствует ли планируемая форма носа всему облику пациента. Например, нос с абсолютно прямой спинкой и обрывающимся кончиком

240

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

выыядит некрасиво, так как в этом случае лицо упрощается и теряет свою индивидуальность, с округлой формой лица гармонирует широкий укороченный нос; при покатом лбе и микроге­нии (ретрогнатии) даже маленький нос кажется чрезмерно большим. Женщине с русским типом лица подходит чуть возвышающийся, вздерну­тый кончик носа, а мужчине — нос с незначи­тельной горбинкой, придающей лицу особую выразительность, мужественность.

Следует также учитывать, что через 6-8 ме­сяцев после операции произойдет (в процессе рубцевания) некоторая деформация тканей кон­чика носа и он слегка опустится, а потому в ряде случаев целесообразна «гиперкоррекция».

Коррекцию носа у девушек рекомендуется осуществлять не ранее 18 лет, т. е. после оконча­ния развития лицевого отдела черепа, а у муж­чин — не ранее 21-23 лет. В возрасте старше 40 лет производить коррекцию носа нецелесообраз­но, так как больные трудно привыкают к свое­му изменившемуся облику, а иногда даже со­жалеют об этом изменении.

Лечение западения носа обычно осуществля­ется главным образом введением аллохряща (рис. 206), тефлона или силикона. Наиболее идеаль­ным материалом является аутохрящ либо алло-

хрящ, надлежащим образом консервированный, например, методом лиофилизации. При исполь­зовании лиофилизированного хряща очень ред­ко наблюдались такие осложнения, как его на­гноение после операции, обнажение трансплан­тата либо некроз спинки носа из-за его недостаточной предоперационной регидратации.

Применять пластические массы следует лишь в крайних случаях, когда невозможно получить аллохрящ или больной отказывается «носить трупный материал». Если поэтомухирург вынуж­ден применить пластмассу, то следует ему оста­новить свой выбор на силиконовой резине (по-лидиметилсилоксан), о результатах применения которой О.Д.Немсадзе (1991) отозвался весьма высоко.

Устранение дефекта крыла носа и прилегаю­щей части возможно осуществить за счет стебля с его эпителизацией погружным кожным локу-том по О. П Чудакову (1971-1976), который А. И. Пантюхин и соавт. (1992) выкраивают на лобной или волосистой части головы.