Глава 19. Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

304

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 253 Схема оценки исходного статуса для восстановления ВНЧС (по В А. Маланчуку):

1) отсутствует головка челюсти, остальные элементы сустава имеются а — без патологических изменений в тканях cyt-idBd, б - с воспалительно-дистрофическими изменениями

2) отсутствует головка челюсти и внутрисуставной диск а — без патологических изменений, б—с воспалительно-дистрофическими изменениями в тканях.

3) отсугсгвуют все элементы сустава а — имеется ложный сусгав, б — имеются раневые поверхности кости

Рис 254 Способ создания ВНЧС из гиперпла-зированного угла нижней челюсти, перене­сенного в область ВНЧС на мышечной ножке из крыловидной мышцы по В А Маланчуку, И Г Скворцовой (а с №1503763)

Рис 255 Способ восстановления височно-нижнечелюстного сустава аутосуставом стопы по В А. Маланчуку (а.с. №1426556)

1 -4 - этапы операции А - степень перемещения челюсти вперед. В - степень удлинения ветви челюсти

305

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

Артроиластика по методу В. А. Маланчука и соавторов

Она производится при костных и фиброзных анкилозах, сочетающихся или не сочетающих­ся с микрогенией В порядке дальнейшего раз­вития экспериментальных исследований О Н. Stutevelleи Р РLanfranchi(1955) В А Ма-ланчуком с 1986 г в нашей клинике в качестве аутотрансплантата успешно используются 11,IIIили IV метатарзальная кость с плюсне-фаланго-вымсуставомУ 11 больных (из 28) потребова­лось (вторым этапом) дополнительное удлине­ние тела челюсти

При фиброзных анкилозах первым этапом ле­чения удлиняли тело челюсти Детали планиро­вания, осуществления операций по В А Малан-чуку представлены на рисунках 253-261 Микро­хирургические методики разрабатывались и осуществлялись автором совместно с сотрудни­ками Киевского НИИ клинической и экспери­ментальной хирургии (Н Ф Дрюк, Ю С Лисай-чук, Л Н Павлюченко, А С Проелеев)

Рис 256 Способ лечения анкилоза ВНЧС и микрогении по В А. Маланчуку, И Г Скворцовой (ас №1556665) Удлине­ние мышц составляет 0 15-020 от их исходной длины, после механотерапии удлинение составляет 0 30 0 33 А -пооперационная длина жевательных мышц В — то же после операции С - удлинение мышц 1-3-этапы операции

Рис 257 Способ восстановления ВНЧС аутоплюснефалан-говым суставом (ПФС), перенесенным на микрососудис­тых анастомозах по В А Маланчуку (ас № 1595479) 1 -4 -этапы операции

Артропластика по методу клиники ЦНИИС

Сотрудники ЦНИИСа (В А Семкин, В М Безруков и соавт , 1996) предложили два варианта восстановления мыщелковых отростков нижней челюсти титановыми эндопротезамирос­сийского производства одни - только для заме­щения дефекта отростка, второй — всей ветви, угла и тела челюсти (после ее резекции) Хоро­шие ближайшие и отдаленные результаты (до 14 мес ) указывают на перспективность этих пред­ложений.

Послеоперационное ведение больного

Больному необходимо обеспечить разносто­роннее, энергетически ценное и витаминизи­рованное питание; в течение первых 2 недель после операции больного кормят жидкой пищей через трубку, одетую на носик поильника

После каждого приема пищи следует орошать полость рта из кружки Эсмарха или спринцовки раствором калия перманганата (1 1000) При этом

306

Ю. И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Рис. 258 Способ воссгановления нижней челюсти с одномоментным увеличением о&ьема жевательных мышц за счет перенесения межкостных и подошвенных мышц в одном блоке с метатарлальной костью (по В А Маланчуку, а с №1553069)

Рис 259. Способ одномоментного восстановления ветви и угла нижней челюсти (по В А. Маланчуку, Н. Ф Дрюку, Ю С Лисийчуку, а с №1708309) с помощью микрососудистого аутотрансплантата из костей стопы Используется 11 (или III, IV) метатарзально-фаланговый комплекс, из которого формируются ветвь и угол челюсти, временно фиксируются спицей Киршнера, проведенной через полость плюсно-фалангового сустава

нужно следить, чтобы повязка не промокала и не загрязнялась остатками пищи. Поэтому перед ирригацией больному одевают специальный лег­кий пластмассовый фартук, который должен плотно прилегать к основанию нижней губы. Если повязка промокла, ее немедленно снимают, а линию швов смазывают спиртом и закрывают стерильной повязкой.

При внеротовом вытяжении нижней челюс­ти за накостный зажим или продетый через под­бородочный участок кости тяж из полиамидной нити необходимо ежедневно тщательно следить за швами у основания этого зажима или места выхода нити, чтобы не допустить проникнове­ния инфекции в мягкие ткани и кость. Для это­го ежедневно обрабатывают спиртом как сам стержень (нить), так и кожу вокруг него, после

чего основание стержня и швы около него за­крывают полоской йодоформной марли, укреп­ляемой лейкопластырем.

Для профилактики остеомиелита в области остеотомированных концов ветви нижней челю­сти на протяжении первых 6-7 дней после опе­рации назначают антибиотики широкого спект­ра действия. Швы снимают на 7-й день после операции.

После простой односторонней остеотомии с интерпозицией мягкой прокладки активную ме­ханотерапию проводят с 5-го дня, после дву­сторонней — с 10-12-го, а спустя 20 дней после операции применяют как активную, так и пас­сивную (аппаратную) механотерапию. Ее при­меняют для того, чтобы добиться у больных не только максимального раскрывания рта, но и

307

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

Рис 260 Ребенок с двусторонним анкилозом ВНЧС и микрогенией, ранее дважды оперированный (созданы ложные суставы в среднем отделе ветвей челюсти, достигнуто открывание рта на 18 мм) А - до операции - двустороннего дистракционного удлинения тела челюсти на 21 и 22 мм Б - после операции по В А Маланчуку нормализованы профиль лица и условия для нормального дыхания (особенно во время сна на спине)

Рис 261 Тот же больной спустя год открывание рта стало возможным на 25 мм за счет улучшения функции мышц дна полости рта

смыкания зубов и губ Если уже в первые 2-3 недели после операции намечается открытый прикус, необходимо систематически на протя­жении 30-40 суток устанавливать на ночь (по методу А А Лимберга) межчелюстную или под-

бородочно-пращевую тягу, фиксированную к головной шапочке, а также распорку между мо­лярами-антагонистами (на стороне операции) В результате действия межчелюстной распорки и подбородочной пращи (или межчелюстной тяги) создается двуплечевой рычаг угол и ветвь ниж­ней челюсти опускаются вниз, а ее подбородоч­ный отдел смещается вверх

Для обеспечения постоянного разведения че­люстей можно с успехом применять также ме­тод Н Н Ежкина, который состоит в следую­щем между молярами устанавливают сложен­ную вдвое резиновую пластинку длиной 5 см и шириной 2 см Толщина пластинки должна рав­няться половине расстояния между верхними и нижними большими коренными зубами при максимально возможном опускании нижней че­люсти Во избежание соскальзывания пластинки с зубов ее обертывают марлей и после этого вво­дят между коренными зубами изогнутой сторо­ной кзади Такую пластинку больные носят круг лые сутки, извлекая ее лишь во время приема пищи и туалета полости рта В некоторых случа­ях, для увеличения степени разведения челюс тей, пластинки вводят с обеих сторон По мер<-увеличения раскрывания рта пластинки заменя ют более толстыми

В тех случаях, когда активная механотерапия не дает ощутимого эффекта, ее следует допол­нить так называемыми пассивными упражнени­ями Для этого применяют резиновые пробки,

308

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 262 Аппарат ММСИ для пассивной механотерапии

сложенные вдвое или втрое резиновые трубки, резиновые или деревянные клинья, пластмас­совые винты, а также специальные роторасши-рители

В нашей клинике с успехом используют ап­парат ММСИ с двумя ложками, фиксирован­ными к двум соединенным шарнирами сталь­ным штангам (рис 262)

А. В Смирнов предложил аппарат, состоящий из двух шин или ортопедических (оттискных) ложек, заполненных слепочной массой К боко­вым поверхностям шин или ложек прикрепле­ны две дугообразные пружины из стальной про­волоки (диаметром около 2-3 мм), благодаря ко­торым аппарат равномерно давит на верхний и

нижний зубные ряды, раздвигая при этом че люсти Ложки аппарата предварительно заполня ют стенсом, чтобы обеспечить достаточную жес ткость его фиксации на зубах

Динамику увеличения степени раскрывания рта необходимо документировать в миллимет­рах, определяя с помощью специального треу­гольного измерителя (рис 263), который всякий раз нужно устанавливать перед одними и теми же зубами-антагонистами, полученные данные фиксируют в истории болезни, а дома — в тет ради

Функциональные и косметические результаты лечения анкилозов

Результаты лечения следует учитывать толь­ко по истечении достаточно продолжительного срока, так как около 50% рецидивов анкилоза возникает в течение первого года после опера­ции; остальная их часть развивается значитель­но позже - на протяжении 2 и 3 лет. В некото­рых случаях рецидивы анкилозов возникают через 3 года после операции и даже спустя 5-6 и более лет.

По имеющимся данным, рецидив анкилозов наблюдается в среднем у 28-33% больных Одна­ко истинное число рецидивов анкилозов гораз­до выше, так как следует учитывать и те случаи, которые авторам не удалось зафиксировать по техническим причинам, а также невыявленные случаи неполного сведения челюстей после опе­рации (при котором больной более или менее удовлетворен степенью раскрывания рта)

Как показали данные клинических исследо­ваний, частота рецидивов анкилоза зависит от методики операции (уровня остеотомии, харак­тера интерпонируемого материала, достигнутой

Рис 263. Контроль степени раскрывания рта после операции по поводу анкилоза при помощи треугольника-измерителя (а) и пальцев (б)

309

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

во время операций подвижности нижней челю­сти), осложнений во время и после операции (разрывы слизистой оболочки полости рта, про­лежни на ней, кровотечение, нагноение, гема­томы и др.), правильности ведения послеопера­ционного периода с применением антибиоти­ков, вытяжения, механотерапии и др.

Рецидивирует анкилоз, как правило, в тех случаях, когда во время операции недостаточно мобилизировалась нижняя челюсть, т. е. рот от­крывался лишь на 1-2 см.

Высокий процент рецидивов отмечен после применения в качестве межкостной прокладки пластмассы (73%), всех слоев кожи или плацен­тарной оболочки, консервированных по методу Н. С. Харченко (66.6%), а также в тех случаях когда интерпозицию не производили вообще (50%) (В. Ф. Кузьменко, 1967).

После интерпозиции деэпидермизированного кожного лоскутапо методике Ю. И. Вернадско­го ближайших неудовлетворительных исходов не наблюдалось. Величина открывания рта, достиг­нутая во время операции и вскоре после нее (в течение 5 лет), сохранялась или, что наблюда­лось чаще, постепенно увеличивалась на 0.3-0.5 см. В косметическом отношении этот метод операции также оказался более эффективным. Как правило, после операции больной мог откры­вать рот на 3-4 см.

Изучение же еще более отдаленных резуль­татов лечения (спустя 8-15 лет) показало, что у некоторых больных (у 5 из 21) возник реци­див анкилоза, признаком которого однако, условно считалось открывание рта менее чем на 1.8 см. (Г. П. Бернадская, 1980). Причиной рецидива в этих случаях могли быть погреш­ности в технике артропластики, случайный разрыв слизистой оболочки полости рта, ин-фицирование раны (во время низведения вет­ви челюсти) и связанное с этим воспаление, ограничившее послеоперационную механоте­рапию, а также разрыв тканей и неизбежное кровоизлияние при редрессации тугоподвиж-ного сустава на стороне, противоположной операции.

После использования в качестве прокладки ксеногенной оболочки семенников быкарецидив анкилоза в отдаленные сроки после операции может быть обусловлен невозможностью уста­новления распорки между челюстями из-за рез­ко выраженной расшатанности молочных зубов либо развития флегмонозного процесса в зоне воспаления.

После артропластики с применением проклад­ки из склерокорнеальнойоболочки, а также рас­порки из аутогенноговенечного отросткав бли­жайшие 5 лет после операции рецидивов анки­лозов не наблюдалось (наблюдение за больными продолжается).

Косметический эффект операции определя­ется по тому, насколько удалось придать подбо­родку правильное (срединное) положение, а так­же устранить асимметрию лица в околоушных областях.

Как указывалось выше, западение позади ниж­ней челюсти, возникающее после выведения ее ветви вперед, можно заполнить деэпидермизи-рованным филатовским стеблем либо свободно пересаженным деэпидермизированным лоскутом кожи, полностью лишенной подкожной клет­чатки; алло- или ксеногенным хрящом и т. д.

Иногда для устранения асимметрии лица при­бегают к имплантации пластмассы, свободной пересадке подкожной клетчатки или хряща на здоровой стороне (для устранения уплощеннос-ти его нижнего отдела).

Осложнения

Осложнения делят на возникающие в про­цессе операции, вскоре после операции и в отдаленные сроки. Наиболее распространенным осложнением во время операцииявляется по­вреждение ветвей лицевого нерва и крупных сосудов. Особенно часто повреждение ветвей лицевого нерва наблюдается при доступе к височно-нижнечелюстному суставу через под-скуловой разрез (по А. Э. Рауэру) и при ти­пичном подчелюстном доступе. Поэтому реко­мендуем применять вышеописанный доступ по Г. П. Иоаннидису.

Во время скелетирования ветви нижней че­люсти, остеотомии и разведения фрагментов ко­сти возможно значительное кровотечение из-за ранения вен и артерий. Известны случаи силь­ного артериального кровотечения, для останов­ки которого приходилось прибегать к перевязке наружной сонной артерии либо к тугой тампо­наде раневой поверхности и даже приостанав­ливать операцию.

В литературе описаны случаи ранения сосу­дов головного мозга соскользнувшим (во время остеотомии ветви) долотом, проникшим в по­лость черепа.

В раннем послеоперационном периоденаиболее частое осложнение - воспаление, нагноение в зоне операции (флегмона, абсцесс, остеомиелит), которое обычно связано с разрывом слизистой оболочки полости рта и инфицированием раны. Возможны также парезы или параличи краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва и др.

После операций низведения и вытяжения пе­ремещенной челюсти за накостный зажим (по А. А. Лимбергу) может возникнуть краевой ос­теомиелит нижней челюсти; после операции с интерпозицией клетчатки стебельчатого лоскута (по А. А. Лимбергу) — разрыв слизистой оболоч­ки полости рта, значительное венозное крово-

310

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

течение, нагноение раны около накостного за­жима, повреждение ствола лицевого нерва; после операций с закладкой биопластмассы (по Л М. Медведеву) — аллергическая реакция на чужеродный белок, возможен также временный парез краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва.

Даже целенаправленная послеоперационная профилактика воспалений у больных путем при­менения антибиотиков не всегда успешна. По­этому строжайшее соблюдение требований асеп­тики и антисептики во время операции (в том числе и прежде всего - предупреждение перфо­рации слизистой оболочки рта) является зало­

гом заживления ран первичным натяжением пос­ле устранения анкилозов ВНЧС.

Исходы

Исходы артропластики зависят от возникших во время операции и вскоре после нее осложне­ний Применение мягкотканных прокладок не устраняет асимметрии лица, особенно при открытом рте. В связи с этим приходится приме­нять различного рода протезы и шины (типа Ван-кевич, Вебера и т. д.), а также контурную плас­тику, в том числе базирующуюся на реконст­рукции ветвей и тела нижней челюсти.