Исходы привычных передних вывихов

Консервативное лечение привычного вывиха обычно эффективно Если же, несмотря на кон сервативное лечение, основное заболевание про грессирует, приходится прибегать к хирургичес кому способу устранения вывиха (повышение суставного бугорка)

Подвывих нижней челюсти

При подвывихе суставные элеменгы смеща­ются либо в верхней части сустава (диско-темпоральный подвывих), либо в нижней (ди<,-кокондилярный подвывих). В первом случае го­ловка нижней челюсти смещается вперед вместе с внутрисуставным диском, а во втором - бел диска, соскользнув с него При этом диск вна­чале перегибается, а затем распрямляется,что сопровождаетсящелканьем или хрустомПо су­ществу, в этом случае наблюдается хроничес кии повторяющийся подвывих

Причиной подвывиха могут быть ревматичес­кое или подагрическое поражение сустава (вслед­ствие чего глубина нижнечелюстной ямки по­степенно уменьшается), изменение прежней высоты прикуса в связи с потерей или патоло­гической стертостью зубов.

Лечение подвывихов патогенетическое,лечение ревматизма, нарушений обмена веществ, а такжеповышение прикусапутем протезирования, созда­ние условийпокояв височно-нижнечелюстном суставе на 1 2 месяца при помощи временных ортопедических аппаратов или повязок.

Исходы лечения зависят от успешности па­тогенетического лечения основного заболевания

Глава 6. Вывихи нижней челюсти задние вывихи

Механизм возникновения, клиника, лечение

Вывихи нижней челюсти кзади происходят в результате удара в подбородок в момент неболь­шого отведения челюсти, при удалении ниж­них больших коренных зубов с применением большой силы, при судорожной зевоте. В резуль­тате головка нижней челюсти устанавливается между нижнечелюстной ямкой и сосцевидным отростком височной кости, под нижней стен­кой костной части слуховой трубы.

Иногда при этом проламывается передняя(ко­стная)стенка наружного слухового прохода,что проявляется следующими признаками:

1) сведение челюстей;

2 ) невозможность открытия рта;

3 ) смещение подбородка кзади;

4 ) нарушение контакта между молярами-ан­тагонистами вследствие того, что нижние

95

резцы упираются в слизистую оболочку твердого неба.

При макроглоссии задний вывих может приве­сти к западению языка и затруднению дыхания.

Методика устранения заднего вывиха

Большие пальцы рук вводят в преддверие рта и помещают на наружной поверхности альвеоляр­ных отростков у зубов мудрости и на косых лини­ях нижней челюсти. Остальными пальцами охва­тывают тело челюсти. Нажимом больших пальцев книзу и выдвижением нижней челюсти вперед суставные готовки устанавливаются в правильное положение. После устранения вывиха применяют иммобилизирующую повязку на 2.5-3 недели.

Исходылечения обычно благоприятные, в отдельных случаях сохраняется некоторая ту-гоподвижность в суставе, устраняемая обычно физиотерапией и механотерапией сустава. Иног­да приходится прибегать к артропластике из-за развившегося анкилоза височно-нижнече-люстного сустава.

Глава VII

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА*

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ, СТАТИСТИКА

Сочетанные повреждения челюстно лице­вой области могут возникать в результате травмы в быту или на производстве Наибо лее часто повреждения челюстно лицевой ло­кализации сочетаются с черепно мозговой травмой (95 6%), с повреждениями костей конечностей, таза, позвоночного столба и внутренних органов (33%) Эти больные по ступают на лечение в хирургические стацио нары многопрофильных больниц, и харак тер оказываемой в них специализированной помощи обусловлен в первую очередь тяже стью общего состояния и доминирующим по вреждением

При сочетанных травмах повреждение ко стей лица выявляют, как правило, несво евременно, а специализированное лечение неоправданно откладываютдо периода ста билиэации основных функций организма, т е до 4 7 дней после травмы, и проводят нередко в недостаточном объеме В связи с этим в последующем у пострадавших отме чаетсябольшое число воспалительных ослож нении, возникают грубые функциональные и косметические нарушения,для устранения которых требуется длительное, не всегда ре зультативное хирургическое лечение Кроме того, так как основная масса пострадавших — лица трудоспособного возраста, увеличе ние продолжительности их лечения имеет су щественное экономическое и социальное значение

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Допустимость и целесообразность раннего специализированного лечения повреждений челюстно-лицевой локализации у пострадав­ших с сочетанной травмой научно обоснова­ны исследованиями в НИИТО им Р Р Вре-дена (С -Петербург)

Раннее специализированное лечение пост­радавших с повреждениями челюстно-лице­вой локализации при сочетанной травме дол­жно быть организовано в многопрофильной больнице скорой помощи, где в полном объе ме осуществляются противошоковые и реани мационные мероприятия, а также экстренные вмешательства хирург, нейрохирурга и трав­матолога Для распознавания повреждении лица и определения тактики лечения постра­давших с сочетанной травмой в их осмотре должен участвовать хирург,имеющий специ­альную подготовку в области травматологии челюстно-лицевой области

В крупных городах с населением более мил лиона человек целесообразно создать при мно гопрофильнои хирургической больнице (на ряду с существующими челюстно лицевыми отделениями городских и областных больниц) бригадухирургов, имеющих специальную под готовку по лечению повреждений челюстно лицевой области В задачи бригады входит ока зание экстренной и ранней специализирован ной помощи пострадавшим с сочетанной травмой лица Выполнение этих задач предус матривает ежедневную круглосуточную рабо-

• Материал изложен согласно «Методическим рекомендациям №141», составленным сотрудниками Санкт- Петербургского НИИ травматологии и ортопедии им Р Р Вредена в 1982 г , а также данным клиник кафедры хирургической стоматоло гии и челюстно-лицевой хирургии Национального медицинского университета им А А Богомольца (Киев) и Украин ской стоматологической академии (г Полтава)

97

Глава 7 Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями

ту бригады в приемном отделении больницы. При отсутствии в больнице челюстно-лице-вого отделения бригада обеспечивает лечение повреждений лица у пострадавших, госпита­лизированных в хирургическое, нейрохирур­гическое и травматологическое отделения боль­ницы Кроме того, бригада осуществляет вы­езды в другие лечебные учреждения города (куда госпитализируют пострадавших с соче-танной травмой челюстно-лицевой области) для консультации и проведения специализи­рованного лечения нетранспортабельных боль­ных. Транспортабельных пострадавших с по­вреждениями челюстно-лицевой локализации следует переводить в многопрофильный ста­ционар, на базе которого находится бригада челюстно-лицевых хирургов.

Как показал опыт челюстно-лицевых хирур­гов Москвы, С.-Петербурга, Киева, Минска, Днепропетровска, Полтавы, Донецка, крупных областных центров Украины, для обеспечения круглосуточного ежедневного дежурства брига­да должна насчитывать 4.5 ставки врача, 4.5 став­ки медицинской сестры, 0.5 ставки зубного тех­ника, которые выделяют из общих медицинс­ких штатов города.

ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Первая помощь на месте происшествия

Цель первой помощи: предупреждение асфик­сии, кровопотери, инфицирования ран. Эту по­мощь не всегда оказывают лица, имеющие под­готовку в данной области, а потому одной из задач домов санитарного просвещения и орга­низаций Красного Креста должно быть обуче­ние всего населения города элементарным пра­вилам оказания помощи пострадавшим от травм В частности, необходимо рассказать, что пост­радавшего, находящегося в бессознательном со­стоянии, нужно уложить на живот, лицом вниз (рис 6), на бок или спину, осторожно повернув голову в сторону травмы лица для предупрежде­ния попадания в дыхательные пути крови, рвот­ных масс. На раны лица накладывают асептичес­кие повязки.

Доврачебная помощь

Доврачебную помощьоказывают средние ме­дицинские работники на месте происшествия. Цели: борьба с кровотечением; предупреждение асфиксии (рис. 8), шока; транспортная иммоби­лизация переломов челюстей.

При затруднении дыхания, вызванном запа-дением языка, его прошивают шелковой лига­турой, полость рта очищают от сгустков крови и инородных тел. Для остановки кровотечения из ран лица накладывают давящую асептичес­кую повязку. При этом необходимо помнить, что тугуюдавящую повязку при переломах че­люстей накладывать нельзя, так как она может вызватьдополнительноесмещение отломков и затруднение дыхания.

Для транспортной иммобилизации при пере­ломах челюстей можно применять пращевидную и круговую марлевые повязки (бинтом) (см. рис. 9).

Первая врачебная помощь

Первую врачебную помощьоказывает врач ско­рой помощи. Цели: борьба с кровотечением, ас­фиксией, шоком; иммобилизация отломков че­люстей.

Если нарушено дыхание(дислокационная или обтурационная асфиксия), отсасывают из полости рта слизь, кровь, рвотные массы, очищают по­лость рта от инородных тел, вводят воздуховод.

При обильном кровотечениииз полости рта находящегося в бессознательном состоянии по­страдавшего интубируют, а полость рта туго там­понируют. Применение воздуховода и жесткой подбородочной пращи (рис. 9) при переломах челюстей обеспечивает для отломков челюстей относительный покой и не затрудняет дыхания. Противошоковые мероприятия проводят по об­щепринятой методике.

Пострадавших с тяжелыми сочетанными по­вреждениями челюстно-лицевой локализации госпитализируют непосредственно в больницы скорой помощи или многопрофильные хирур­гические стационары.

ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

В зависимости от характера и тяжести повреж­дения челюстно-лицевой области на госпиталь­ном этапе помощь оказывают специалисты раз­ного профиля (реаниматолог-анестезиолог, хирург, нейрохирург, травматолог, оторинола-ринголог, офтальмолог, челюстно-лицевой хи­рург и хирург-стоматолог) на фоне интенсивно проводимой противошоковой терапии.

Пострадавшие с множественными и сочетан­нымиповреждениями нуждаются в тщательном осмотре челюстно-лицевым хирургом для выяв­ления или исключения повреждений челюстно-лицевой локализации.

Осмотр пострадавшегопроизводят непосред­ственно при поступлении, так как клинические

98

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

и рентгенологические признаки повреждении че-люстно-лицевой области ограничены и обнару­жить их легче ди появления отека лица.В первую очередь нужно убедиться, что у больного отсут­ствуют опасное для жизни кровотечение из ран лица и нарушение внешнего дыхания. В против­ном случае необходимо принять экстренные меры.

При внешнем осмотре определяют локализа­цию, протяженность и характер повреждений мягких тканей лица, нарушений структуры и функции лицевого отдела черепа, вызванных смещением отломков костей. Следует проверить, нет ли ликвореи из носа, ушей.При повреждении верхнего и среднего отделов лица следует обра­щать внимание наположение глазного яблока (энофтальм, неодинаковый уровень зрачков по горизонтали).

При отрыве верхней челюстиот мозговой ча­сти черепа и отвисании ее в силу тяжести на­блюдается удлинение среднего отдела лица.

При многооскольчать[х переломах костей сред­ней зоны лицаи расхождениях отломков костей в стороны отмечаетсяукорочение лица по вертика­ли;оно становится неестественно широким.

В ранниесроки после повреждения деформа­цию носа — западение спинки или боковое ис­кривление крыльев — можно заметить при внеш­нем осмотре.

При осмотре ран лица нужно определить, со­общаются ли они с полостями носа, рта и око­лоносовыми пазухами.

Деформацию лицевого отдела черепа выяв­ляют при планомерном и осторожномощупы-вании. Его начинают с лобной области и, убе­дившись в наличии или отсутствии нарушений правильных очертаний лба, надглазничного края глазницы, осторожно ощупывают нос и опре­деляют состояние его костно-хрящевого остова.

Затем ощупывают подглазничные края глаз­ниц и устанавливают, сохранена ли их непре­рывность и правильные очертания или имеется «ступенька» в связи с переломом и смещением отломков верхней челюсти и скуловой дуги.

При ощупывании края нижней челюсти так­же можно выявить нарушения его непрерывно­сти с образованием «ступеньки» за счет смеще­ния отломков кости.

Далее проверяют целостность мыщелковьк от­ростков нижней челюсти. Для этого палец одной руки вводят в наружный слуховой проход, а другой рукой пассивно двигают нижнюю че­люсть, открывая и закрывая рот. При этом нуж­но выяснить, следует ли головка за движением нижней челюсти и синхронны ли их движения. Кроме того, устанавливают величину раскрыва­ния рта между центральными резцами (в норме оно равно ширине почти трех пальцев больно­го) и наличие движений нижней челюсти впра­во и влево от средней линии лица.

При осмотре со стороны полости рта выявля­ют источники кровотечения, наличие ран, ха­рактер нарушения прикуса, наличие инородных тел в полости рта (осколки поврежденных зу­бов, металлических коронок, съемных протезов, отломки костей и т. д.).

Ощупывают твердое небо и проверяют, под­вижна ли верхняя челюсть при надавливании на небо в направлении снизу-вверх и справа-нале­во. Наличие подвижности указывает на перелом верхней челюсти. Тщательно осматривают зад­нюю стенку глотки и проверяют, не стекает ли по ней спинномозговая жидкость или кровьиз вы­шележащих отделов. При обнаружении этих сим­птомов нужно принять меры, препятствующие затеканию жидкости в верхние дыхательные пути.

При ощупывании костей лица у пострадав­ших с сохраненным сознанием можно выявить точки болезненности в области переломов.

Клинический диагноз повреждений костей лицевого отдела черепа подтверждают рентгено­графически (рис. 4, 46). Если позволяет общее состояние пострадавшего,рентгенографию про­изводят вполном объеме,используя типичные проекции. У пострадавших с тяжелыми повреж­дениями рентгенографию проводят при нестан­дартных укладках, вследствие чего ее результа­ты недостаточно информативны. Тем не менее данные квалифицированного клинического об­следования в сочетании с анализом обзорных рентгенограмм мозгового и лицевого отделов черепа обычно позволяют выявить повреждения костей лица и провести раннее специализиро­ванное лечение.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

Время, объем и характер специализированно­го лечения определяется тяжестью повреждения, выраженностью индивидуальной реакции пост­радавшего и прогнозом течения шока. При этом следует использовать объективную методику про­гнозирования исходов травматического шока, разработанную С.-Петербургским научно-иссле­довательским институтом скорой помощи им. И. И. Джанелидзе*. Эта методика позволяет пред­сказать исход травмы в момент доставки постра­давшего в лечебное учреждение, а также опреде­лить длительность шока при благоприятном и продолжительность жизни при неблагоприятном исходе (Цибин Ю. Н. Многофакторная оценка тя­жести травматического шока в клинике//Вест. хир.,

* Осущестапяется врачом-реаниматологом или анестезио­логом.

99

Глава 7 Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями

1980, № 9, с. 62-67). Кроме того, следует ис­пользовать и методические рекомендации Пол­тавского медицинского стоматологического ин­ститута (В. Ф. Чистякова и соавт., 1979); в част­ности — рекомендацию об использовании никотиновой пробыиэлектрокожных(адренали­новой либо диониновой)пробдля диагностики сотрясения мозга, довольно часто не диагности­руемого у пострадавших, находящихся в состоя­нии алкогольного опьянения. По данным этого института, при черепно-мозговой травме отме­чаются отклонения показателейгидрофильной про­быкожи предплечий пострадавшего, минераль­ного состава крови, ее белковых показателей, витаминов гоуппы С, В и т. д. Поэтому только полное комплексное обследование черепно-челю-стных пострадавших обеспечивает составление плана полноценного комплексного лечения с бла­гоприятным исходом

Специализированное лечение повреждений лица при сочетанной травме можно проводить параллельно или последовательнос хирургичес­ким лечением повреждений других локализаций - первичной хирургической обработкой ран, ди­агностической или декомпрессивной трепанацией черепа, лапароцентезом, лапаротомией, ампу­тацией конечностей и внеочаговьш остеосинте-зом длинных трубчатых костей.

Различают экстренное, раннее и отсроченное специализированное лечение повреждений че-люстно-лицевой локализации.

Вопрос об особенностях деонтологических ос­нов первой встречи больного с любым заболе­ванием или повреждением челюстно-лицевой об­ласти нами достаточно полно освещен в моно­графии «Врач и больной в стоматологии» (Ю. И. Вернадский, Г. П. Бернадская, 1990). Здесь мы лишь остановимся на тактике челюстно-ли-цевого хирурга, работающего в приемном по­кое (отделении) челюстно-лицевого стационара или же на пункте неотложной помощи при нем, при клинике кафедры челюстно-лицевой хирур­гии медицинского вуза (факультета), так как там обычно работают сравнительно молодые хирур­ги.

Полагаем, полезно напомнить, что «важность миссии врача составляет отличие его от всех прочих граждан». Эту точку зрения французского писа­теля А. Моруа можно считать абсолютно бесспор­ной,особеннов отношении врачей, оказываю­щихнеотложнуюпомощь, а значит, избавля­ющих людей от тяжких страданий, спасающих их от смерти, инвалидности, обезображенности лица.

Если приемный покой лечебного учреждения можно сравнить с «передовым краем линии обо­роны» в медицине, то пункт неотложной хи­рургической помощи можно назвать «медсанба­том мирного времени», где дежурных врачей

ежеминутно ждут самые непредвиденные и тя­желые случаи: множественный перелом обеих челюстей; перелом скуловой кости; вывих ниж­ней челюсти; окологлоточная флегмона; крово­течение из лицевой или сонной артерии; ост­рый гнойный периостит челюсти; ее острый ос­теомиелит; флегмона дна полости рта; флегмона языка; одонтогенная флегмона шеи, осложнив­шаяся медиастинитом; флегмона крыло-небной ямки и клетчатки орбиты; дислокационная ас­фиксия при переломе нижней челюсти; сочетан-ные тяжелые травмы мозговой части черепа и т. д. Нередко на пункт неотложной помощи по­ступают больные с множественнымитравмами, в состояниишокаиликоллапса;они нуждаются также в помощи реаниматолога-анестезиолога, офтальмолога, оториноларинголога, травмато­лога общего профиля, нейрохирурга и др.

В связи с пожилым возрастом больного или наличием сопутствующих соматических заболе­ваний бывает необходима срочная консультация терапевта-геронтолога, невропатолога, психиат­ра и т. д.

К сожалению, на пунктах неотложной помо­щи не всегда дежурят достаточно квалифициро­ванные челюстно-лицевые хирурги. Нередко при­ходится организовывать так называемые факуль­тативные дежурства опытных хирургов (доцентов и ассистентов кафедры, ординаторов), в ряде случаев — обращаться к консультации профес­соров разных профилей (главным образом — че­люстно-лицевой хирургии). Вот почему дежурант пункта неотложной помощи должен обладать хорошим багажом теоретических знаний и прак­тических навыков, крепким здоровьем, выдер­жкой и тактом, способностью глубоко состра­дать,уметь быстро принимать решение и быстро егоосуществлять(иногда при консультативной помощи и ассистировании врача смежного про­филя — офтальмолога, оториноларинголога, ней­рохирурга, реаниматолога и т. д.). Говоря о спо­собности сострадать, мы имеем в виду сострада­ние «истинное, которое требует действий, а не сантиментов; оно знает, чего хочет, и полно ре­шимости, страдая и сострадая, сделать все, что в силах человеческих» (С. Цвейг). Все эти каче­ства особенно необходимы врачу в экстремаль­ных ситуациях. Он должен также учитывать, что размозжение носа, губ, щек, раздробление зу­бов, переломы или отрывы участков челюстей, скуловых костей, невозможность речевого обще­ния с окружающими наносит пострадавшемумолниеносную психическую травму,из-за кото­рой в дальнейшем может развиться глубокая депрессия, иппохондрия, «вплоть до мании уродства на относительно реальной почве» (М. А. Нападов и соавт., 1984). Возможны и про­явления бурного возбуждения, вплоть до трав­матических психозов, желания покончить с со-

100

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

бой (требований «Убейте меня! Я не хочу жить!») и даже попыток осуществитьсамоубийство в приемном покое, так как для человека имеет особое значение эстетическая оценка его тела и лица окружающими.

По отношению к человеку, лишившемуся носа или губ, у некоторых людей возникает страх, нездоровый интерес, а иногда желание вслух выразить свое впечатление от вида обезображен­ного лица («Посмотри, какой ужас!»; «Ну и урод!» и т. п.). Обезображенные люди становят­ся, как правило, чрезмерно чувствительными, обидчивыми и подозрительными. Они избегают днем выходить на улицу, не любят встречаться со своими знакомыми и даже родственниками.

Особенно сильные проявления психической травмы наблюдаются у подростков-мужчин и молодых женщин, у которых вся жизнь - впе­реди. Эту настроенность больного врач, сестра, санитарка приемного покоя, пункта неотложной помощи должны понять глубоко, всем сердцем и проявить к такому пострадавшему особый такт и бдительность. После репозиции и фиксации отломков, косметического наложения швов на мягкие ткани лица нельзя упускать из поля зре­ния пострадавшего, имевшего суицидальные попытки. Через сутки-двое, когда возбуждение утихнет, он будет спокойнее относиться к про­изошедшему.

Нередко на пункты неотложной помощи по­ступают пострадавшие в состоянии алкоголь­ного опьянения. В таких случаях от врача требу­ются, во-первых, выдержка и такт; во-вторых, правильное планирование своих действий в связи с состоянием опьянения пострадавшего;

в-третьих, врач должен учитывать, что опья­нение (даже в небольшой степени) может мас­кировать клиническую картину множественной травмы или обширного воспаления.В частности, врач может не распознать у пострадавшего с повреждением челюстно-лицевой области при­знаков повреждения органов брюшной полос­ти, переломов ребер, основания черепа; на фоне алкогольной интоксикации могут оказаться не­распознанными гипергликемическая или уре­мическая кома, отравление техническими спир­товыми растворами. Дежурный врач должен быть предельно внимательным к каждому пострадав­шему, так как ошибочное диагностирование алкогольной интоксикации у тяжелогокоматоз­ногобольного с травмой лица «вдвойне оскор­бительно и несправедливо» (Ю. Д. Павлов, П. М. Сапроненков, 1984). Внезапная смерть та­кого пострадавшего может быть квалифициро­вана как небрежность в работе врача, повлек­шая тяжкое последствие (наказуемая в судеб­ном порядке). Своевременная диагностика степени алкогольной интоксикации и немед­ленная консультация терапевта могут предуп­

редить роковой исход в случае сочетания трав­мы лица с комой, инфарктом миокарда и дру­гими острыми заболеваниями.

К сожалению, на пункт неотложной меди­цинской помощи челюстно-лицевым больным часто доставляются («скорой помощью» или род­ственниками) и непрофильные больные, на­пример пострадавший с небольшимповрежде­нием мягких тканей лица всочетаниис трав­мой или переломом плеча (бедра, голени, предплечья), больной гемофилией с кровоте­чением из лунки удаленного зуба, больной, пе­ренесший операцию на сосудах или сердце и принимающий в большом количестве антико­агулянты, с признаками «гематомы» в челюст­но-лицевой области на фоне тотальных крово­излияний в органах брюшной и грудной поло­стей, на верхних и нижних конечностях (эти лица, естественно, должны были поступить в общетравматологическое либо гематологическое отделение). И тут начинается дискуссия меди­ковв присутствии пострадавшего(больного) и сопровождающих его родственников: «Куда Вы его привезли!?», «Зачем привезли к нам?» и т. п. Начинаются долгие переговоры по телефону с травматологом, гематологом, невропатологом, терапевтом и т. д.Все это слышит и без того страдающий человек.

Можно иногда слышать от дежурного челюс-тно-лицевого хирурга и такое: «Что мне с Вами делать? Куда мне Вас положить? Ведь нет ни одной свободной койки!» В ряде случаев свобод­ных коек действительно нет. Но почему и зачем об этом должен знать больной? Если его плохо лечили в поликлинике, зачем обсуждать этот факт в присутствии больного? При любых усло­вияхврач-дежурант должен найти место нужда­ющемуся в госпитализации больному. А недо­статки в предшествовавшем лечении — тема для обсуждения не в присутствии больного, а на утренней «пятиминутке» и при последующем разговоре с поликлиническим врачом. Короче говоря, некоторые дежуранты плохо представ­ляют себе свои юридические права и обязаннос­ти. Они не понимают, чтоможно говорить боль­ному, а чтонужно завтра сказать толькосвоему администратору или коллеге в поликлинике. Все это врач должен знать для того, чтобы оградить больных и их родственников от дополнитель­ных страданий. Не следует забывать, что выше­приведенные жалобы врача на отсутствие мест могут быть восприняты больным и его родствен­никами еще и как прозрачный намек на необхо­димость дать взятку их «благодетелю» в белом халате. Такой врач заслуживает осуждения в сре­де медицинских работников, а в случае повто­рения таких деонтологических ошибок — изгна­ния из медицины(даже в условиях рыночных отношений).

101

Глава 7 Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями

Завершая вопрос о первой встрече постра давшего с врачом больницы или госпиталя, на­помним следующее: «Только тот — настоящий хирург, достойный подражания,- пишет ака­демик ф. Г Углов,- кто к каждому больному относится, как к близкому и родному челове­ку, и сделает для больного все то, что бы он хотел, чтобы сделали по отношению к нему, окажисьонв таком положении Это основа основ взаимоотношений между врачом и боль­ным, а для хирурга это важнее во много раз» Этим, как нам представляется, должен руко­водствоваться врач любого профиля, прежде всего хирургического, а травматологического — в особенности.

Экстренное специализированное лечениепо вреждений лица включаетостановку кровоте­ченияиз магистральных сосудов инормализацию внешнего дыхания

Раннее специализированное лечениенаправлено на предупреждение воспалительных осложне­ний, вправление и надежное закрепление от-ломков костей Очень важно использовать для закрепления отломков костей простые и надеж­ные ортопедические и хирургические методы, которые не препятствуют подвижности нижней челюсти, проведению реанимационных мероп­риятий, санации трахеобронхиального дерева, облегчают уход за пострадавшими и не требуют частого контроля со стороны врача

Раннее специализированное лечение повреж дений лица проводят при стабилизациигемо динамических показателей на фоне интенсивной противошоковой терапии.

При первой и второй степенях шока, поло жительном прогнозе и продолжительности пред полагаемого периода выведения больного из со стояния шока не более 12 ч лечение поврежде ний лица следует проводить в полном объемеПри эффективности интенсивной терапии такое ле­чение возможно спустя 4-7 ч после травмы.

При второй степени шока, положительном прогнозе и продолжительности предполагаемо го периода выведения больного из шока более 12 ч, также, как и при третьей степени шока с положительным прогнозом, специализирован­ное лечение повреждений лица можно прово­дить в полном объеме, но отложив его до стой­кой стабилизации гемодинамики.

Пострадавшим с отрицательным прогнозом производят только экстренные хирургические вмешательства Лечение повреждений лица в та­ких случаях проводят после устойчивой стаби­лизации функций систем жизнеобеспечения.

Отсроченное специализированное лечениепо­вреждений лица у пострадавших с сочетанной травмой проводят по мере выявления повреж­дений, нередко спустя 2 14 суток после травмы Оно предусматривает борьбу с возникшими вос­

палительными осложнениями, вправление и зак­репление отломков костей при переломах.

Объем раннего специализированного лечения

Раннее специализированное лечение включа­ет первичную хирургическую обработку ран, вправление вывиха нижней челюсти, вправле­ние и закрепление отломков при переломах кос­тей (см. выше). Эти вмешательства желательно про­водить под эндотрахеальным наркозом.

Первичную хирургическую обработку рансле­дует начинать с удаления находящихся в ране и полости рта инородных тел, осколков костей, коронок зубов При обработке костных ран в пре­делах зубных дуг необходимо создать благопри­ятные условия для последующего протезирова­ния. В связи с этим удаляют мелкие костные от ломки, зубы с очагами хронического воспаления, острые края альвеол зубов. Для от­граничения костной раны от полости рта на сли­зистую оболочку накладывают швы кетгутом* Раны мягких тканей в других отделах полости рта зашивают послеэкономногоиссечения не жизнеспособных и размозженных краев. При не­обходимости используют простые приемы мест ной пластики.

После повторнойобработки операционного поля, рук хирургов,смены халатов и операци­онною бельяпроводят первичную хирургичес­кую обработку ран мягких тканей лица.Эконом­ноиссекают нежизнеспособные и размозженные края ран, для их закрытия применяют простые приемы местной пластики.

Зашивая рану, в нижнем ее отделе оставляют резиновый выпускник Особенно необходимо тщательноедренирование при ранах в области околоушной железы, в подбородочной области и при ранах с обширной зоной повреждения.

Для уменьшения обсеменения ран при пер­вичной хирургической обработке необходимо многократнопромывать их растворами антисеп­тиков (фурацилина, риванола, перекиси водо­рода, хлоргексидина). Перед окончанием первич­ной хирургической обработки берут материал для бактериологического исследования с целью пос­ледующего назначения целенаправленной анти-биотикотерапии.

Лечение изолированных переломов скуловых дугпроводят по вышеописанным правилам (см. гл. V, рис. 62-71).

Отломки костей носавправляют эндоназаль-но введенным кровоостанавливающим зажимом и удерживают их в правильном положении мар­левым тампоном, пропитанным растворами по­верхностно-активных веществ с полусинтетичес-

* Или другим рассасывающимся шовным материалом

102

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

кими антибиотиками. Тампонаду носа нельзя применять при ликворее.

При переломах верхней челюстибез смеще­ния отломков и при сохранении целости ниж­ней челюсти отломки можно закрепить ортопе­дическим способом - индивидуально изготов­ленными пластмассовыми капповьши окклюзионными накладками. В зависимости от одно- или двустороннего перелома верхней че­люсти, накладки помещают с одной или двух сторон и используют эластическую тягу трубча­того бинта, наложенного в виде подбородочной пращи (рис. 9).

При переломах верхней челюсти со смеще­нием отломков необходимо произвести их вправ-ление. Если одномоментное вправление не уда­ется, вытяжение осуществляют через блок за на-зубную шину или спицы, проведенные через тело верхней челюсти,

Для закрепления отломков верхней челюсти используют капповые окклюзионные накладки, индивидуальную верхнечелюстную шину с ок­клюзионными валиками или аппарат Я. М. Збар-жа(рис. 13).

При переломах верхней челюсти, скуловых дуг и носа необходимо соблюдение очередности вправления отломков. Сначала вправляют отлом­ки скуловой дуги. При нестабильных переломах для сохранения правильного положения отлом­ков применяют остеосинтез мини-пластинками, проволокой или спицами, либо подвешивание скуловой дуги к лобной кости, а затем вправля­ют и закрепляют отломки верхней челюсти.

При многооскольчатых переломах верхней челюсти, скуловых дуг, значительном отвиса-нии лицевого отдела черепа и разъединении от­ломков в области корня носа (более чем на 10-15мм) после репозиции подвешивают верхнюю челюсть и скуловые дуги к костям мозгового от­дела черепа или же осуществляют остеосинтеэ с помощью мини-пластинок (рис. 48-55). При зна­чительной подвижности отломков верхней че­люсти можно использовать подвешивание за индивидуальную верхнечелюстную шину, вер­хнечелюстной зубной протез или стандартную ложку для снятия слепков.

После закрепления отломков верхней челюс­ти и скуловых дуг вправляют перелом костей носа-

При открытых со стороны кожи переломах нижней челюстипоказан остеосинтез мини-пла­стинками или титановой проволокой диаметром не менее 2 мм (рис. 33, 34). Рану послойно за­шивают, оставляя в ней резиновые выпуск­ники на 4-5 дней после операции. На зубы ниж­ней челюсти накладывают единочелюстную гну­тую алюминиевую шину (рис. 14-20) или ленточную шину Васильева (рис. 16) и армиру­ют их быстротвердеющей пластмассой.

При необходимости ограничения объема хи­рургического вмешательства можно использовать остеосинтез отломков нижней челюсти спицами (рис. 35) или мини-пластинками (рис. 52-55).

После остеосинтеза нижней челюсти ежедневно в течение недели перевязывают раны для свое­временного выявления и удаления гематом.

При переломах мыщелковых отростков ниж­ней челюстис незначительным смещением от­ломков, сочетающихся с переломом верхней че­люсти, не требующим вправления, закрепление осуществляют верхнечелюстной шиной и окк­люзионными накладками в сочетании с эласти­ческой тягой трубчатым бинтом.

При оскольчатых двусторонних переломах вет­вей или мыщелковых отростковс их смещением применяют скелетное вытяжение нижней челю­сти. Спицы при этом проводят в подбородоч­ном отделе нижней челюсти. Между большими коренными зубами помещают распорки из пла­стмассы или используют верхнечелюстную шину с окклюзионными накладками.

Закрепление отломков верхней челюсти ин­дивидуальной верхнечелюстной шиной должно длиться не менее 3 недель. При сочетании пере­ломов верхней челюсти с переломами ветви или мыщелковых отростков нижней челюсти сроки фиксации отломков увеличивают до 4 недель.

Профилактика осложнений в остром периоде

При своевременном и правильном раннем специализированном лечении местные воспали­тельныеосложнения, как правило, отсутствуют. Их возникновение связано с погрешностями в проведении первичной хирургической обработ­ки ран, с недостаточно полным обездвижива-нием отломков.

Лечение местных воспалительныхосложнений следует проводить по общеизвестным методи­кам.

При переломах верхней челюсти по верхней и средней линиям слабости и недостаточной им­мобилизации периодически возникают носовые кровотечения,исчезающие после надежного за­крепления отломков костей.

В остром периодетравматической болезни гроз­ным осложнением являетсяаспирационная пнев­мония.Она развивается у пострадавших с мно­жественными переломами костей лица, особен­но при черепно-лицевой травме. Мероприятия по профилактике этого осложнения следует про­водить на всех этапах оказания медицинской по­мощи, начиная с организации правильной транспортировки и предохранения верхних ды­хательных путей от эатекания в них крови, рвот­ных масс, попадания инородных тел.

На госпитальном этапе, не дожидаясь кли­нических проявлений аспирационной пневмо-

103

Глава 7 Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями

нии, нужно проводить лечебные мероприятия, направленные на санацию трахеи и бронхов (си­стематическое отсасывание отделяемого из по­лости рта, верхних дыхательных путей, промы­вание бронхов антисептическими растворами, ингаляции фитонцидов), назначать антибиоти ки а при отсутствии противопоказании - про тивовоспалительное физиотерапевтическое лече ние

Не менее важное значение имеет системати­ческая очистка естественных отверстии (полости рта, носа, конъюнктивальной полости) В глаза несколько раз в сутки закапывают 20% р-р суль-фацила натрия Нос очищают от слизи и корок и закапывают раствор антисептиков У постра­давших в бессознательном состоянии полость рта очищают тампонами, смоченными в растворах натрия гидрокарбоната или антисептиков При сохранении у пострадавших сознания 5 6 раз в сутки проводят ирригации полости рта теплы­ми антисептическими растворами из кружки Эс-марха

Предупреждению осложненииспособствуетпол неценноепитание пострадавших При переломах челюстей в течение первых двух недель необхо­димо питаниежидкойпищей с последующим расширением режима питания в зависимости от вида закрепления отломков костей и течения процесса заживления (см гл XXII)

Отсроченное специализированное лечение

По мере выявления повреждений челюстно лицевой локализации пострадавшим с сочетан-ной травмой проводят отсроченное специали­зированное лечение При оказании первичной хирургической помощи дежурные хирурги об­рабатывают раны мягких тканей лица, но, бы­вает, своевременно не распознают переломы костей В этих случаях специализированное ле чение должно быть направлено на устранение смещенияотломков костей изакреплениеих в правильном положении, что достигается при­менением методов, перечисленных в разделе, описывающем раннее специализированное ле­чение повреждении челюстно-лицевой локали­зации Отсроченное специализированное лече­ние проводят также пострадавшим, у которых из за тяжести их состояния и неблагоприятно­го прогноза специализированное лечение не могло быть проведено ранее

Таким образом, в задачи отсроченного спе­циализированного лечения входят профилак­тика и лечение возникших осложнений воспа­лительного характера, а также вправление и обездвиживание отломков при переломах кос­тей лица

Пострадавшим с переломами челюстей, ко­торым своевременно не произведены первич­

ная хирургическая обработка ран со стороны полости рта, удаление разрушенных и инфи­цированных зубов, осуществляют хирургичес кую обработку по общепринятой методике Выбор способа закрепления отломков опреде­ляется локализацией и характером переломов костей Для этой цели можно использовать ор топедические и хирургические методы фикса­ции, перечисленные в разделе, посвященном раннему специализированному лечению по вреждений лица (см гл VII)

При нагноении используют общепринятую методику лечения гнойных ран

Амбулаторное долечивание пострадавших

Заживление ран и переломов костей челюст но лицевой локализации у пострадавших с со четанной травмой при правильномпроведении ле чения происходит в обычные сроки, свойствен ные изолированным повреждениям этой области Нередко лечение таких больных в стационаре заканчиваетсяраньше, чем происходит заживле­ниеповреждений других локализаций Этот кон тингент больных не нуждается в амбулаторном долечивании

В тех случаях, когда пострадавших с легкой сочетанной травмой других локализаций выпи сывают из стационара раньше, чем произошло заживление повреждений челюстно-лицевой об­ласти, амбулаторное долечивание их может быть организовано в травматологических кабинетах стоматологических поликлиник

Реабилитация пострадавших

Несмотря на правильное и проведенное в полном объеме специализированное лечение по врежцений челюстно-лицевой области, у пост радавших могут остаться нарушения ее формы и функции, обусловленные характером и значи тельной тяжестью повреждения Этот контингент больных нуждается в проведении восстанови тельных и корригирующих операций, которые осуществляются в челюстно-лицевых стационар ных отделениях - базах кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ме­дицинских вузов

Пострадавшие, перенесшие множественные переломы челюстей, сопровождающиеся поте­рей большого количества зубов, нуждаются в зубном протезировании,которое следует обес­печить в возможноранниесроки после заживле­ния переломов костей лица При этом необхо­димо использовать все современные возможно­сти зубопротезной имплантологии, чтобы избавить пострадавших от необходимости пользе ваться неудобными и часто сменяемыми съем­ными зубными протезами

ЧАСТЬ ВТОРАЯ

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОЛОСТИ РТА, ЗУБОВ, ЧЕЛЮСТЕЙ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА, ПЕРЕДНЕЙ И БОКОВЬ1Х ПОВЕРХНОСТЕЙ ШЕИ