Глава XX

ДЕФЕКТЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

ЭТИОЛОГИЯ, СТАТИСТИКА, КЛИНИКА

В зависимости от этиологии все дефекты ниж­ней челюсти делят на две основные группы' ог­нестрельные и неогнестрельные Первая группа дефектов характерна главным образом для воен­ного времени.

В мирное время обычно наблюдаются неогне­стрельные дефекты нижней челюсти Они воз­никают вследствие резекции или экзартикуля-ции челюсти (в связи с доброкачественной или злокачественной опухолью), ее удлинения при устранении недоразвития, после перенесенного остеомиелита или чрезмерно обширной и не­экономной секвестрэктомии, после случайной травмы и т. п.

Клиническая картина дефекта нижней челю­сти зависит от его локализации и протяженнос­ти, наличия между фрагментами челюсти руб-цовых стяжений, наличия зубов на фрагментах кости и зубов-антагонистов на верхней челюс­ти, целости кожи на прилежащих участках и т. д. По классификации, разработанной В. Ф. Рудь-ко, различают следующие виды дефектов ниж­ней челюсти:

1) дефекты среднего отдела тела;

2) дефекты боковых отделов тела;

3) сочетанные дефекты среднего и бокового отделов тела,

4) дефекты ветви и угла,

5) субтотальные и тотальные дефекты тела;

6) отсутствие ветви и части тела;

7) множественные дефекты.

Б. Л. Павлов дефекты нижней челюсти делит на 3 класса и 8 подклассов: I класс — концевые дефекты (с одним свободным костным фрагмен­том); II класс — дефекты на протяжении челюс­ти (с двумя свободными костными фрагмента­

ми), III класс - двойные (двусторонние) де­фекты челюсти (с тремя свободными костными фрагментами). В 1 и II классах автор выделяет по три подкласса: с сохранением подбородочного отдела, с частичной (до середины) его утратой и с полной утратой, а в III классе — два под­класса: с сохранением и без сохранения подбо­родочного отдела.

Указанные классификации не учитывают на­личия зубов на фрагментах челюсти, рубцово-го стяжения между фрагментами и т. д. Поэто­му они не могут помочь хирургу при выборе метода формирования ложа для саженца, спо­соба внутриротовой фиксации фрагментов пос­ле операции и др В этом отношении выгодно отличаются классификации, которые предло­жены стоматологами-ортопедами (В. Ю. Кур-ляндский, 1958, А И. Бетельман, 1965;

И М. Оксман, 1968), придающими большое значение наличию зубов на фрагментах нижней челюсти,так как при этом решается задача фик­сации отломков челюсти и обеспечивается по­кой трансплантату в послеоперационном пе­риоде

По классификации К. С. Ядровой, огнестрель­ные дефекты делят на три группы-

1) с нестойким смещением отломков (без укороченного рубца или с незначитель­ным его укорочением),

2) со стойким смещением отломков (с уко­роченным рубцом);

3) неправильно сросшиеся переломы с по­терей костного вещества нижней челюсти

(с укорочением челюсти). Каждую из этих групп делят, в свою оче­редь, на следующие подгруппы:

а) одиночный дефект передней части тела

нижней челюсти;

312

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

б) одиночный дефект боковой части тела нижней челюсти;

в) одиночный дефект ветви или ветви с час­тью тела нижней челюсти;

г) двойной дефект нижней челюсти.

В этой классификации, близкой к классифи­кации В. Ф. Рудько, также не отражено наличие или отсутствие зубов на фрагментах тела челюс­ти.

Нам кажется, что составить всеобъемлющую классификацию дефектов нижней челюсти, ко­торая была бы негромоздкой и удобной для при­менения на практике, просто невозможно. По­этому в диагнозе следует указывать лишь основ­ные характерологические особенности дефекта' его происхождение, локализацию и протяжен­ность (в сантиметрах или с ориентацией на зубы). Что же касается остальных особенностей дефекта нижней челюсти, фигурирующих в различных классификациях и имеющих, несомненно, боль­шое значение, то их нужно указывать, но не в диагнозе, а при описании локального статуса:

рубцовое сведение фрагментов друг с другом, рубцовая контрактура короткого фрагмента (ветви челюсти), наличие незавершившегося остеоми-елитического процесса, количество и устойчи­вость зубов на каждом фрагменте и на верхней челюсти (зубная формула, детализированная в тексте), наличие дефекта кожи в области тела и ветви челюсти, рубцовые деформации языка, преддверия и дна полости рта. Дефекты челюс­ти, возникшие в результате огнестрельных травм, нередко сочетаются с Рубцовыми стяжениями языка и дна полости рта, что очень затрудняет речь. Хирург должен хорошо изучить состояние мягких тканей в области дефекта нижней челю­сти, чтобы заранее определить, достаточно ли их для создания полноценного ложа трансплан­тата.

Концы фрагментов челюсти могут представ­лять собой острые или пилообразные склеро-зированные шипы (с как бы переброшенным между ними мостом). Эти шипы покрыты гру­быми рубцами, которые бывает трудно отсе-паровать от кости, не повредив слизистую обо­лочку полости рта. Имеются данные, что в лож­ном суставе нижней челюсти с дефектом кости гистологически определяется зона новообразо­ванных костных балочек, являющихся как бы продолжением старых балочек губчатого слоя. Новообразование этих балочек происходит ме-тапластическим, а отчасти остеобластическим путем. Этот процесс бывает недостаточно вы­ражен, поэтому костная мозоль между даже сравнительно близко расположенными фраг­ментами останавливается в своем развитии, что приводит в конечном итоге к несращению от-ломков и образованию так называемого «лож­ного» сустава.

Дефект нижней челюсти вызывает тяжелые нарушения функций жевания, глотания и речи. При дефекте подбородочного отдела нижней че люсти больной страдает от постоянного запада-ния языка, невозможности спать на спине.

Если дефект кости сочетается с дефектом ок­ружающих тканей, наблюдается постоянное слю­нотечение.

При наличии дефекта в подбородочном отде­ле оба отломка смещаются внутрь и вверх; в слу­чае дефекта бокового отдела тела челюсти корот­кий (беззубый) фрагмент подтягивается вверх-вперед и внутрь, а длинный — вниз и внутрь При этом подбородок смещается в больную сто­рону, а угол нижней челюсти на этой стороне западает внутрь

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение дефектов нижней челюсти представ­ляет, как правило, сложную хирургическую за­дачу, решением которой уже свыше 100 лет за­нимаются выдающиеся хирурги и ортопеды раз­личных стран

Ортопедическое замещение дефектов

Ортопедическое замещение дефектов нижней челюсти впервые применил Larreyв 1838 г, из­готовив серебряный протез для подбородочной области. До настоящего времени в тех случаях, когда хирургическое лечение откладывается или представляется невозможным, ортопедами ис­пользуются различного рода протезы и шины, укрепляемые на зубах или деснах.

Что же касается эксплантации чужеродных материалов между фрагментами нижней челюс­ти в историческом аспекте, то она начинается с каучуковых (Martin, 1893) протезов и проволоч­ных распорок (Tennis,Lyon, 1897), применяв­шихся скорее для иммобилизации, чем для вос­полнения дефекта. Впоследствии для этой цели использовались другие аллопластические экс­плантаты. металлические (в том числе золотые) пластинки, акриловые препараты, например АКР-7, поливиниловые и полиэтиленовые губ­ки, протезы из виталиума, поликрилата, хро-мо-кобальто-молибденового сплава, тантала и других металлов.

Такие эксплантаты могут находиться между фрагментами нижней челюсти лишь временно, так как не способны срастаться с костными от-ломками Кроме того, часто возникают ослож­нения в виде перфораций и свищей на слизис­той оболочке или коже, из-за чего эксплантаты приходится удалять. Поэтому мы применяем аллопластические материалы лишь для времен­ного замещения дефектов нижней челюсти с це-