Глава 14. Врожденные несращения губы и неба

можным перемещение зачатков постоянных зу­бов в обычном направлении. По имеющимся дан­ным, количество зубо-челюстных аномалии при использовании периостального лоскута снижа­ется более существенно, чем после трансплан­тации кости или операции без интерпозиции ка­кого-либо другого материала.

Мы полагаем, что костную пластику твердо­го нёба, альвеолярного отростка и грушевид­ной апертуры нужно совершенствовать за счет применения аллокости, в том числе и консер­вированной (например, в формалине, методом лиофилизации). Аутокость при операциях у де­тей вряд ли будет широко применяться даже в далеком будущем, так как сама по себе ураностафилопластика — операция очень трав-матичная.

Очевидно, хирурги не захотят ее усложнять (за счет пересадки ребра оперируемого ребенка), зная заведомо, что она не имеет существенных преимуществ перед аллопластикой.

209

Г. Г. Крыкляс, А. Г. Гулюк, Е. Д. Бабов (1998) на основании 35-летнего опыта разработки и усо­вершенствования методов лечения больных с врожденными дефектами губы и нёба разрабо­тали патогенетическое обоснование их поэтап­ной реабилитации, начиная с изготовления об­тураторов (в первые дни и недели жизни ребен­ка) и кончая полной анатомо-функциональной реабилитацией больного в дошкольном или бо­лее позднем периоде.

Что касается операций по поводу врожден­ных дефектов губы и нёба, разработанных Л. Е. Фроловой, А. Э. Гуцаном, то они доста­точно полно и четко описаны в их специальных монографиях, докторских диссертациях, а так­же в книге: А. Э. Гуцан, Ю. И. Вернадский (ред. и соавторы) «Справочник челюстно-лицевых опе­раций». Кишинев, «Картя Молдовеняска» 1990, с. 171-235; а также во II издании этого справоч­ника под редакцией А. Э. Гуцана (Витебск, «Белмедкшга», 1997).

Глава XV приобретенные дефекты и деформации нёба

этиология

Дефекты нёба могут возникать вследствие огнестрельных и неогнестрельных повреждений, воспалительных процессов, а также в результате хирургического удаления опухоли нёба, произ­водившейся ранее неудачной ураностафилопла-стики и т. д. По имеющимся данным, послеопе­рационные дефекты и деформации нёба остают­ся у 1.8-75% оперированных по поводу врожденных несращений нёба.

Среди воспалительныхпроцессов наиболее ча­сто причинами приобретенных деформаций нёба являются сифилис, одонтогенный остеомиелит, а также некроз нёба в связи с ошибочным вве­дением раствора, обладающего свойствами про-топлазматического яда (спирта, формалина, пе­рекиси водорода и т. п.).

Дефект твердого нёба может возникнуть так­же вследствие его раздражения присасывающим протезом, обусловливающим появление гема­томы с последующим воспалением слизистой оболочки, надкостницы и кости с ее секвестра­цией.

СТАТИСТИКА

В мирное время стоматологу чаще всего при­ходится встречаться с послеоперационными де­фектами. Так, в каждой челюстно-лицевой кли­нике все еще значительную часть больных со­ставляют лица с дефектами и деформациями, возникшими вследствие ураностафилопласти-ки.

Причинами столь частого возникновения пос­леоперационных сквозных дефектов являются, по нашему мнению, следующие факторы:

а) стереотипноеиспользование одного и того же метода операции приразличныхфор­мах несращения нёба;

б) несоблюдение техники рациональной опе­рации;

в) травмирование пинцетами лоскутов, от­слоенных от твердого нёба;

г) слишком частое расположение швов на небе;

д) недостаток пластического материала при очень широких и атипических несраще­ниях;

е) кровотечения после операции и связан­ная с этим тампонада кровоточащих уча­стков раны;

ж) недостаточные ретротранспозиция и ме-зофарингоконстрикция (как следствие сдерживающего влияния сосудисто-не­рвных пучков даже при условии выведе­ния их из костного ложа по методу П. П.Львова);

з) применение однорядного шва при недо­статочно свободном сближении краев ще-линного дефекта и т. д.

Причинами рубцовой деформации и укороче­ниявновь созданного мягкого нёба после урано-стафилопластики является образование грубых рубцов на поверхности мягкого нёба, обращен­ной в носовую часть глотки в окологлоточных нишах и межпластиночных пространствах (пос­ле интерламинарной остеотомии).

Медиальная пластинка крыловидного отрос­тка возвращается в исходное положение под воз­действием рубцов и тяги внутренней части ме­диальной крыловидной мышцы, прикрепляю­щейся к этой отщепленной пластинке.

В значительной мере образованию рубцовой ткани в окологлоточных нишах и межпластиноч-

211

Глава 15. Приобретенные дефекты и деформации неба

ных пространствах способствует тугая тампонада их йодоформно-марлевыми полосками.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Дефекты и деформации нёба, остающиеся после уранопластики, Э. Н. Самар классифици­рует следующим образом.

По локализации:

I. Твердое нёбо:

1) передний отдел (включая альвеолярный отросток);

2) средний отдел;

3) задний отдел;

4) боковые отделы.

II. Граница твердого и мягкого нёба:

1) по средней линии;

2) в стороне от средней линии.

III. Мягкое нёбо:

1) дефекты (1 — по средней линии, 2 — в стороне от средней линии, 3 — язычка);

2) деформации (1 — укорочение, 2 — руб-цово-измененное нёбо).

IV. Сочетанные.

По величине:

I. Малые (до 1 см).

II. Средние (до 2 см).

III. Большие (свыше 2 см).

По форме:

I. Круглые.

II. Овальные. 111-Щелинные. IV. Неправильной формы. В нашей клинике разработана (Р. Н. Чеховский) следующая классификация остаточныхдефектов:

I. Рецидив несращения альвеолярного отрост­ка (одно-, двусторонние).

II. Сквозные дефекты переднего отдела твердо­го нёба.

III. Сквозные дефекты в задних Уд твердого нёба по линии несращения:

1) срединные;

2) боковые.

IV. Сквозные дефекты мягкого нёба.

V. Укороченность (недостаточность) и дефор­мация мягкого нёба.

VI. Комбинированные дефекты нёба (сочетающи­еся с дефектом губы, носа, щек). Сквозные дефекты по форме мы делим на щелинные, круглые, овальные и неправильной формы; по размеру — на малые (до 1 см в диа­метре или по протяжению, если дефект щелин-ный), средние (от 1 до 2 см) и большие (свыше 2 см в диаметре или по протяжению).

Детальную классификацию дефектов нёба, возникающих после огнестрельных ранений, вос­

палений ч онкологических операции,разработал Е. А. Колесников.

По локализациион различает дефекты пере­днего, заднего отдела и области границы твер­дого и мягкого нёба; они могут быть одно- и двусторонними.

По состоянию альвеолярного отростка и ло­кализации дефекта в нем:

1) без дефекта альвеолярного отростка;

2) с дефектом отростка (сквозным или не­сквозным);

3) с дефектом отростка в переднем отделе;

4) с дефектом отростка в боковом отделе.

В зависимости от сохранности опорных зубов на верхней челюсти:

1) дефекты при наличии зубов (на одной сто­роне; на обеих сторонах; в разных отделах по 1-2 зуба);

2) дефекты при полном отсутствии зубов.

По состоянию окружающих тканей:

1) без Рубцовых изменений мягких тканей вблизи дефекта;

2) с Рубцовыми изменениями (слизистой оболочки нёба, с дефектами мягких тка­ней околоротовой области).

По размеру дефекта:

1) малые (до 1 см);

2) средние (от 1 до 2 см);

3) большие (от 2 см и более).

По форме:

1) овальные;

2) округлые;

3) неопределенные дефекты.

Все обширные огнестрельные дефекты твер­дого нёба, которые невозможно закрыть мест­ными тканями, В. И. Заусаев делит на три груп­пы:

1) дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка размерами не более 3.5х5 см;

2) более обширные дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка;

3) дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка, сочетающиеся с дефектом верх­ней губы или щеки.

В отношении дефектов травматического про­исхождения мы придерживаемся вышеуказанной классификации В. И. Заусаева.

КЛИНИКА

Клиническая картина сквозных дефектов нёба в значительной мере зависит от их локализации, размеров и наличия сопутствующих дефектов (губы, щеки, носа, зубов, альвеолярных отрос­тков).

212

Ю И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

При изолированных дефектах твердого нёба больные жалуются на попадание пищи (особен­но жидкой) в нос. Чем обширнее дефект нёба, тем хуже произношение. Некоторые больные за­крывают дефекты воском, пластилином, ватой, марлей и т. п., чтобы избавиться от этих тягост­ных симптомов.

Если дефект твердого нёба сочетается с де­фектом альвеолярного отростка и губы, присое­диняются жалобы на обезображенность лица, затруднение при захватывании и удержании пищи во рту.

При отсутствии достаточного количества опор­ных зубов больные жалуются на плохую фикса­цию верхнего съемного протеза; полные съем­ные протезы вообще не удерживаются на верх­ней челюсти.

Большие сквозные дефекты мягкого нёба и в области границы его с твердым нёбом всегда ска­зываются на четкости речи и приводят к попа­данию пищевых масс в носовую часть глотки, вызывая там хроническое воспаление слизистой оболочки.

Небольшие (точечные или щелевидные) де­фекты мягкого нёба могут не сопровождаться субъективными расстройствами, но пища через них все же просачивается в носовую часть глот­ки, как и при узких щелевидных дефектах твер­дого нёба.

Отмечено, что больные с деформацией зубо-челюстной системы в 2-3 раза чаще болеют ка­риесом.

Рубцовые деформации и укорочения мягко­го нёба сопровождаются выраженными наруше­ниями речи (открытая гнусавость), которые нельзя устранить никакими консервативными средствами.

Изменение профиля лица больных чаще все­го возникает в результате преобладания нижней губы над верхней. Это отклонение наиболее вы­ражено у лиц, ранее оперированных по поводу сквозных форм несращения нёба.

Основным видом деформации верхней зуб­ной дуги является ее сужение, особенно в обла­сти малых коренных зубов, и недоразвитие по сагиттали. Наиболее резко эти изменения выра­жены у оперированных больных со сквозными формами несращений нёба и постоянным при­кусом. Выраженные деформации прикуса наблю­даются у больных со сквозными формами не­сращения нёба, ранее подвергавшихся операции на небе. У них встречаются ложная фронтальная прогения, возникшая в результате недоразви­тия верхней челюсти по сагиттали, и одно- или двусторонний перекрестный прикус в результа­те ее сужения.

Данные телерентгенографии подтверждают, что у больных со сквозными формами несраще­ний нёба недоразвита базальная часть верхней

челюсти. Причиной недоразвития верхней зуб­ной дуги по сагитгали является давление рубцо-воизмененной верхней губы и, возможно, ин­терламинарная остеотомия, которую производят в крыло-челюстной зоне роста верхней челюсти по сагиттали.

Больных с травматическимидефектами нёба, страдающих нарушением речи, угнетает то об­стоятельство, что окружающие люди подозре­вают наличие у них дефекта сифилитического происхождения. Это является одним из факто­ров, побуждающих к лечению.

К характеристике приобретенных дефектов нёба, в значительной мере отраженной в приве­денных классификациях, следует добавить, что ткани вокруг них поражены рубцами, которые особенно выражены при сифилисе и зачастую приводят к рубцовой деформации всего мягко­го нёба. В некоторых случаях возникает полное или частичное сращение мягкого нёба с задней и боковыми стенками носовой части глотки, при которых больные жалуются на гнусавость, не­возможность носового дыхания и скопление но­совой слизи, которую невозможно ни удалить наружу, ни втянуть в пищевод.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение приобретенных дефектов и деформа­ций нёба хирургическое или ортопедическое. Показанием к одному лишь ортопедическому лечению служит только плохое самочувствие и тяжелое общее состояние больного, не позволя­ющие произвести операцию, особенно много­этапную и сложную.

Если общее состояние больного с деформи­рованной (после уранопластики) верхней челю­стью удовлетворительное, можно применить раз­работанный Е. Д. Бабовым (1992) хирургическо-ортопедический метод лечения сужений верхней челюсти: после остеотомии верхнечелюстных кон-трафорсов осуществляется расширение средин­ного отдела лица с помощью ортодонтического аппарата, накладываемого в день операции. Остеотомия скуловых дуг производится автором по методу Г. И. Семенченко и соавт. (1987), со­стоящему в поперечной остеотомии скуловых дуг в области височно-скуловых швов.

Дефект нёбанужно стремиться закрыть пу­тем одномоментной местно-пластической опе­рации. Лишь в случае невозможности устране­ния дефекта таким образом приходится приме­нять пластику филатовским стеблем.

Тактика врача при устранении дефектов и де­формаций, остающихся после неудачной урано-стафилопластики, зависит от локализации, раз­мера, формы дефекта, состояния и количества окружающих тканей.

Рис 168. Границы от­делов неба (по Э. Н. Самару; объяс­нение в тексте).

Глава 15. Приобретенные дефекты и деформации неба

Стандартного способа для устранения всех дефектов не существует хотя бы потому, что со­стояние окружающих тканей даже вокруг дефекта одной и той же локализации у разных больных может быть неодинаковым. Например, даже не­измененные рубцами ткани разных отделов нёба у одного и того же больного весьма различны. Так, в переднем отделе твердого нёба совсем нет подслизистой клетчатки; в среднем она есть толь­ко около альвеолярных отростков, но в незна­чительном количестве; граница твердого и мяг­кого нёба характеризуется выраженным натяже­нием мягких тканей. Дефекты мягкого неба могут сочетаться с его Рубцовым укорочением, а иног­да и с отсутствием нёбного язычка либо с заво­ротом его в носовую часть глотки.

В связи с этим на небе выделяют 7 отделов (рис. 168): передний (1) — ограничен линией от 3| до |3 зубов; два боковых (2, 3) — около 543|и|345зубов; средний (4) - между боковыми, пе­редним и задним отделом (5), ограниченным впереди линией между 61 и |6 зубами, а сзади — изломанной под тупым углом линией от 8) до )8 зуба; «пограничный» (6) — между этой изло­манной линией и линией, соединяющей сере­дины коронок8|8зубов; мягкое нёбо (7) (Э.Н.Самар, 1964).

213

Методы устранения дефектов переднего отдела твердого нёба и альвеолярного отростка, а также недостаточности мягкого нёба

При остаточном несращении альвеолярного отростка, если между краями несращения есть просвет в 1-3 мм, рекомендуют применять ме­тод П. П. Львова, который заключается в следу­ющем. По краям несращения формируют слизи-сто-надкостничные лоскуты десны (на ножке), отсепаровывают их и сшивают между собой по нижнему краю, а затем подшивают к мягким тканям твердого нёба и преддверия рта.

Если края щелинного дефекта десны плотно прилежат друг к другу, их следует деэпителизи-ровать фиссурным бором и, мобилизовав ткани разрезами вблизи краев дефекта, сшить, как при первичной уранопластике (рис. 149, 150).

Метод Д. И. Зимонта

Рис. 169. Устранение небольших дефектов переднего отдела неба по Д. И. Зимонту (объяснение в тексте)

Если дефект переднего отдела нёба имеет ма­лые или средние размеры, особенно если он щелевидной формы, то лучше всего применить способ Д. И. Зимонта (рис. 169). Края дефекта ис­секают узким и острым скальпелем, делают ду­гообразный разрез до кости около сосочков4321|1234зубов и отсепаровывают слизисто-над-

а б в Рис. 170. Устранение дефекта переднего отдела нёба и альвеолярного отростка по Э. Н. Самару (объяснение в тексте).

214

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

костничный лоскут с основанием, обращенным к средней части неба. Кетгутом сшивают края дефекта со стороны носа, укладывают лоскут на свое место и сшивают края раны со стороны сли­зистой оболочки неба Учитывая, что метод не предусматривает создания носовой эпителиаль­ной выстилки, Э. Н Самар предложил создавать ее за счет расщепленного аутокожного трансплан­тата, подшиваемого к краям надкостничного де­фекта 4 швами кетгутом.

Методы Э. Н. Самара

1 При дефектах в переднем отделе неба, со­четающихся с отсутствием резцов или же меж­челюстной кости, делают М-образный разрез по типу разреза Лангенбека для образования широ­кого лоскута из слизистой оболочки и надкост­ницы всего переднего отдела неба с ножкой в среднем отделе (рис 170), отсепаровывают его, отклоняют вниз и концы его сшивают, выкро­енный из губы и альвеолярного отростка лоскут (с ножкой у переднего края дефекта) опрокиды­вают эпителиальной поверхностью к дефекту и подшивают к раневой поверхности отвернутого М-образного слизисто-надкостничного лоскута. Образованную дубликатуру укладывают на де­фект твердого неба и фиксируют швами. Рану на губе ушивают Выкраивать лоскут нужно в сли-зисто-подслизистом слое; в тех случаях, когда есть беззубый альвеолярный отросток, продол­жением губного лоскута являются его слизистая оболочка и надкостница

Для создания дубликатуры без натяжения в швах длина этого лоскута должна превышать дли­ну дефекта на 1 5-2 см

2. При дефектах переднего отдела твердого неба, сочетающихся с двумя дефектами альвео­лярного отростка (по сторонам межчелюстной кости) на межчелюстной кости делают Т-образ-ный разрез, обращенный основанием к зубам (рис 171 А); отсепаровывают два треугольных слизисто-надкостничных лоскута (Б а-а') и оп-

Рис 171 Устранение дефекта переднего отдела неба и двух дефектов альвеолярного отростка по Э Н Самару (объясне­ние в тексте)

рокидывают их на 180° для образования внут­ренней выстилки. Производят разрезы Ланген­бека (до 6 | 6зубов) и соединяют их у нижнего края дефектов. Отсепарованный слизисто-надко стничный небный лоскут укладывают на опро кинутые треугольные лоскута (Б а-а') и фикси­руют их швами (Б).

При создании небного лоскута по Лангенбе ку нужно очень осторожно отсепаровывать его в средней части, чтобы не вскрыть ранее устра ненный хирургом костно-слизистый дефект (во время уранопластики)

Методы устранения дефектов переднего и среднего отделов нёба

Метод Spanier-Kriemer-P. Н. Чеховского

Метод Spanier-Kriemer-P. Н Чеховского при­меним в тех случаях, когда сквозной дефект твер­дого неба имеет овальную форму и не превыша­ет 1х0.5 см. При этом, если позволяет запас тка­ней (рис. 172 а), на одной из боковых сторон дефекта намечают и очерчивают бриллиантовым зеленым границы слизисто-надкостничного лос­кута с таким расчетом, чтобы он после выкраи­вания, отсепаровки и опрокидывания на 180° смог перекрыть дефект с избытком на 3-4 мм по периметру Эту периферическую полоску лоску­та подвергают деэпителизации (б) при помощи фрезы; недеэпителизированной остается лишь часть, способная, повторяя форму и размер де­фекта, закрыть весь его просвет после опроки­дывания лоскута на 180°.

На противоположной стороне, а также выше и ниже дефекта образуют межтканевую нишу путем расслоения мягких тканей по горизонта­ли. Глубина ниши должна равняться 4-5 мм

Затем выкраивают слизисто-надкостничный лоскут, отделяют его от костной основы, опро­кидывают эпителием в полость носа, а деэпите-лизированный край лоскута вводят в межткане­вую нишу и фиксируют несколькими П-образ­ными швами из полиамидной нити, которые завязывают около основания альвеолярного от­ростка (в). В случае недостаточно плотного при­легания края межтканевой ниши (со стороны по­лости рта) к раневой поверхности опрокинуто­го лоскута следует сблизить их, наложив 1-2 узловатых кетгутовых шва.

Если дефект твердого неба невелик (не боль­ше 1 см в диаметре или по протяжению), опе­рацию на этом заканчивают Рану закрывают йо-доформным тампоном, укрепляемым защитной небной пластинкой, изготовленной до операции Через 3-4 дня тампон и пластинку удаляют, рану орошают раствором перекиси водорода и ведут в дальнейшем открытым способом. П-образные швы снимают на 9-10-й день. Раневая поверх-

215

Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации неба

Рис 172 Устранение дефекта твердого неба с помощью лоскута, опрокидываемого в полость носа по Spanier- Кпетег Р Н Чеховскому (объяснение в тексте)

ность опрокинутого на 180° лоскута эпителизи-руется с краев

Если размер сквозного дефекта твердого неба превышает 1 см, то во время операции на ране­вую поверхность лоскута, обращенную в полость рта, накладывают еще расщепленный кожный лоскут, который заготавливают обычно на пере­дней брюшной стенке

После этого область операции на небе закры­вают поролоновой пластинкой, пропитанной дезоксикортикостерона ацетатом, а поверх нее накладывают 2-3 слоя йодоформной марли и за­щитную пластинку.

Первую перевязку и снятие швов произво­дят на 10-й день, когда раневая поверхность уже покрывается островками эпителия Сам же рас­щепленный лоскут, послуживший источником эпителизации, никогда полностью не прижи­вает Неприжившие его края нужно осторожно отсечь и удалить К этому сроку заметна также и краевая эпителизация раневой поверхности В дальнейшем рана ведется открытым способом.

Если дефект твердого неба треугольный ч на столько велик, что одним лоскутом его перекрыть невозможно(рис 173 а), следует применить двух­лоскутный способ — опрокидывание и сшива­ние двух лоскутов, выкроенных по краям де­фекта (рис 173 б) Часть краев таких лоскутов, опрокинутых эпителием в полость носа, неиз­бежно должна попасть в межтканевые ниши (выше и ниже места выкраивания лоскутов) Поэтому участок свободного перекрытия двух лоскутов (т е взаимного их наложения друг на друга), а также кромки, подлежащие введению в межтканевые ниши, нужно подвергнуть деэ-пителизации фрезой (б) Недеэпителизованные участки на обоих лоскутах должны при их скла­дывании соответствовать площади сквозного де­фекта После выкраивания, отсепаровки от кос­ти и опрокидывания на 180° лоскуты сшивают друг с другом П-образными швами (1-2). Таки­ми же швами фиксируют края лоскутов, вве­денные в межтканевые ниши (в) Для более на­дежной и быстрой эпителизации раневую по-

Рис 173 Устранение приобретенного дефекта твердого неба с помощью двух лоскутов, опрокидываемых в полость носа (объяснение в тексте)

216

Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

верхность опрокинутых лоскутов можно покрыть расщепленным лоскутом кожи.

С целью ликвидации обширных сквозных де­фектов переднего отдела твердого неба, остаю­щихся после операции по поводу двусторонне­го несращения нёба и альвеолярного отростка, Р. Н. Чеховский рекомендует также пользоваться вышеописанным методом опрокидывания двух лоскутов с боков дефекта. Но для их перекрытия автор использует слизисто-надкостничный лос­кут, выкроенный на сошнике и межчелюстной кости; его ножка обращена вперед - к резцово­му отверстию на межчелюстной кости. Лоскут приподнимают от его основы и укладывают на опрокинутые и сшитые между собой боковые лоскуты.

Для ликвидации остаточных дефектов в пере­днем отделе твердого нёба Э. Н. Самар рекомен­дует применять метод Д. И. Зимонта. Для устра­нения небольших и средних дефектов в области твердого нёба Э Н Самар, а также Burianприме­няют два лоскута' один опрокидывают в нос (с ножкой у края дефекта), а второй сдвигают с соседнего участка нёба (на ножке, обращенной к сосудистому пучку). Первый лоскут формиру­ют на одной стороне дефекта, второй на проти­воположной

Применение этого метода обусловлено пред­положением, что ткани, окаймляющие дефект, находятся в состоянии хронического воспаления и потому их регенераторные способности сни­жены Мы не разделяем этих опасении, опыт на­шей клиники свидетельствует о высокой жизне­способности лоскутов, выкраиваемых у края де­фекта и опрокидываемых на 180° эпителием в полость носа, что подтверждается также экспе­риментальными исследованиями

Метод Ю. И. Вернадского

Для ликвидации большого дефекта твердого нёба многоугольнойформы можно рекомендовать местно-пластическую методику его закрытия,

условно названную нами «многолоскутнои», что позволяет избежать применения многоэтапной пластики филатовским стеблем. Соответственно каждой грани дефекта выкраивают и опрокиды­вают (на ножке, обращенной к краю дефекта) деэпчтелизчрованныйслизисто-надкостничный лоскут (рис. 174 а). В результате взаимного пере­крытия (б) нескольких (3-4-5) лоскутов весь де­фект оказывается полностью закрытым (в). Для увеличения жизнеспособности лоскутов, веро­ятности «слипания» их друг с другом и «выжи­вания» мы рекомендуем больному проводить пальцевой массаж краев дефекта в течение 2-3 предоперационных дней.

Если дефект твердого неба очень большой, то добиться его устранения с первого же раза даже при применении многолоскутной методи­ки удается не всегда. В таких случаях приходится повторять операцию по той же методике каждые 2-3 месяца, достигая каждый раз постепенного уменьшения размера дефекта, пока он полнос­тью не будет ликвидирован. Опыт показывает, что 2-3-кратная операция переносится больны­ми значительно легче, чем многоэтапная плас­тика с применением филатовского стебля.

Метод А. Э. Рауэра

Для ликвидации послеоперационных сквоз­ных и комбинированных дефектов мягкого нёба, укороченное™ (недостаточности) и рубцовой де­формации мягкого нёба многие хирурги прибе­гают к повторной радикальной ураностафилоп-ластике.

При рубцовом изменении передних отделов твердого нёба и укорочении мягкого нёба до 2 см Э. Н. Самар рекомендует операцию А. Э Рауэра — сшивание нёбно-глоточных дужек. В нашей кли­нике эту операцию применяют очень редко

Что касается операции Schenbom-Rosental(пла­стика мягкого нёба лоскутом на ножке с задней стенки глотки), то мы ею вовсе не пользуемся, считая нефизиологичной (создаются неуст-

Рис 174 Устранение большого многоугольного дефекта переднего и среднего отделов твердого неба по Ю И Вернадскому (объяснение в тексте)

217

Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации неба

Рис 175. Устранение дефекта неба лоскутом на ножке, взятым со спинки языка, по Г. В Кру-1инскому (объяснение в тексте).

ранимые условия для закрытой гнусавости), а по последствиям - негигиеничной ввиду посто­янного нарушения нормальной вентиляции но­совой части глотки.

Метод Г. В. Кручинского

Большой практический интерес представляет предложение устранять дефекты в области твер­дого нёба (в том числе и распространяющиеся на альвеолярный отросток) или границы твердого и мягкого нёба за счет лоскута на ножке с языка по Vuerrero-Santos. Г. В. Кручинский усовершенство­вал этот метод и считает его пригодным для уст­ранения дефектов размером от 1х1.5 до 1.5х2 см. Операция по методу Г. В. Кручинского (рис. 175) производится под интратрахеальным наркозом. Выстилку со стороны полости носа восстанавли­вают опрокидыванием слизисто-надкостничных лоскутов с краев дефекта (а, б). Затем выкраивают лоскут в области спинки языка, начиная кпереди от слепого отверстия; его питательная ножка дол­жна располагаться в области кончика языка. Лос­кут слизистой оболочки вместе со слоем продоль­ных мышц языка отделяют почти до кончика язы­ка; постепенно сшивая края раны (б), лоскут превращают в трубку (в). Сформированный та­ким путем лоскут представляет собой продолже­ние языка и имеет мощную питательную ножку.

В конце операции фиксируют язык двумя мат­рацными швами (на резиновых трубках) к ма­лым коренным зубам верхней челюсти (б, в, г). Лоскут пришивают к краям раны в области де­фекта нёба. Язык подтягивают и фиксируют, за­вязывая с обеих сторон ранее подготовленные матрацные швы (г).

Через 14-16 дней ножку стебля отсекают от языка, окончательно распластывают на ране

нёба, а часть стебля возвращают на прежнее ме­сто (д). Автор считает, что питательную ножку можно формировать не только на кончике, но также и у корня языка или его боковой повер­хности.

Завершая рассмотрение вопроса о пластике при остаточных дефектах твердого нёба после ранее производившейся уранопластики, следует отме­тить, что для замещения дефекта костной ткани с успехом используется лиофилизированная твердая мозговая оболочка (Bariovic, 1973, 1979), оказавшаяся перспективным пластическим ма­териалом.

Хирургическое восстановление функции нёбно-i лоточного жома у больных, ранее подвергавшихся ураностафилопластике

Методы Э. Н, Самара и И. А. Мирошниченко

Использовав рентгенотомографический и спектральный способы анализа речи больных до и после ураностафилопластики, разработанные Э. Н. Самаром (1986), Н. А. Мирошниченко (1991) установил у 120 больных необходимость коррек­ции нёбно-глоточного жома.

Если это было вызвано за счет резко выра­женной атрофии нёбно-глоточных мышц и вер­хнего сжимателя глотки, применялась коррек­ция по следующей методике (Э. Н. Самар, Н. А. Мирошниченко, 1984, а.с. №1524876): из разрезов по крыловидно-челюстным складкам с обеих сторон выделяли нижние отделы медиаль­ных крыловидных мышц на внутренней поверх­ности нижней челюсти, после чего медиальные пучки этих мышц шириной до 2.0 см отсекали

8 Зак 987

218

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

от нижнего края углов нижней челюсти. Выпрепарованные пучки мышц вводили в область нижнего отдела мягкого неба и сшивали между со бой по срединной линии кетгутом

Результаты функциональных исследований небно-глоточного жома показали, что имеются предпосылки производить реконструкцию небно-глоточного жома после первичной пластики неба не за счет ретротранспозиции мягкого неба, а путем приближения к нему мышц верхнего сжимателя глотки (Э Н Самар, 1981) Всего по данной методике прооперировано 54 больных. Из них в возрасте от 5 до 9 лет - 20 человек, в возрасте от 10 до 13 лет - 19 человек, в возрасте свыше 13 лет — 16 человек, перед операцией про изводили рентгенотомографическое исследование небно-глоточного жома

У больных с субмукозными несращениями неба на рентгенотомограммах отмечалась недостаточность небно глоточного смыкания, их oпeративное лечение проводили с обязательнойpeтротранспозицией мягкого неба или с реконструкцией небно-глоточного жома Поэтому 11 больным с подслизистьм дефектом неба проводили операцию по Во Килнеру, а 4 больным по методике этих авторов (ас №1375247) при выкраивании слизисто надкостничных лоскутов на твердом небе выпрепаровывался сосудисто-нервный пучок на одной стороне до среднего отдела, после чего передняя треть лоскута на ар теризированной ножке перемещалась в ромбо видный дефект слизистой оболочки носа на гра нице твердого и мягкого неба, сделанный для ретротранспозиции

Вся остальная часть слизистой оболочки носа оставалась интактной После этого послойно сшивались мышцы мягкого неба, слизистые обо лочки и слизисто надкостничные лоскуты У всех 15 больных анатомический результат операции был положительным, функциональный же — хо рошим оказался у 9 человек у остальных б речь улучшилась, но не достигла нормы Авторы от­мечают, что даже при полном восстановлении тканей неба не всегда отмечается функциональ ная активность небно глоточного жома При про ведении рентгенотомографических исследований небно глоточного жома в сроки от 6 мес до 6 лет авторы отметили следующие результаты

Метод операции

% полного небно-глоточногосмыкания

Метод Рауэра 75%

Метод Шенборн Розенталя 88%

Методы Самара и Мирошниченко 86%

Как видно из таблицы, лучшие результаты достигнуты по методикам Э Н Самара, Н А Мирошниченко и Шенборн Розенталя Однако, результаты полного небно глоточного смыкания у больных, оперированных по мето

дике Шенборн Розенталя, не определяют дина мики восстановления функции небно глоточного жома Полное небно глоточное замыкание по ме тодике Шенборн Розенталя достигается за счет пассивного приближения мягкого неба к задней стенке глотки (наличие лоскута на ножке) а не за счет функционально активных мышечных ком понентов И в этом случае огромная роль в оп ределении результатов лечения принадлежит спектральному анализу речи

Восстановление речи — наиболее сложный процесс, и как показал спектральный анализ он зависит от срока оперативного лечения ло гопедическои коррекции и обстановки, в кото рои находится больной Результаты оценки речи убольных, оперированных по этим различным методикам, убеждают в больших функциональ­ных преимуществах методов Самара Мирошни ченко Результативность речевого эффекта опера ции по Рауэру занимает второе место по Шен борну Розенталя третье Таким образом, у Самара и Мирошниченко наиболее высокий ре чевой результат, что являетсяглавнойцелью пла стики неба

Методы устранения огнестрельных дефектов неба

Методы В. И. Заусаева

Для устранения сравнительно небольших огнестрельных дефектов неба величиной до 3 5х5 см В И Заусаев использует стебель разме рами в среднем 7х18 см, его миграция в область щеки осуществляется через нижнюю треть пред плечья

Техника пластики по краю дефекта делают окаймляющий разрез, широко отслаивают ели зистую оболочку с надкостницей в сторону по лости рта слизистую оболочку края дефекта со стороны полости носа отсепаровывают и отвора чивают На ножке стебля, предназначенной для закрытия дефекта, формируют кожную площад ку соответствующую размерам дефекта неба (рис

Рис 176 Устранение небольшого приобре темного дефекта твер­дого неба по В И За усаеву

а кожная плошал ка на филатовском стебле (б) подшива емая к краям слизис той оболочки