Глава 20 Дефекты нижней челюсти

Аллопластика послеоперационных дефектовв челюстях с применениемплацентарнойткани осуществлена Г Г Мингазовым (1987) после уда­ления кист челюстей (74 больных), секвестрэк-томии (20 чел ), перфораций дна гайморовых пазух (12 чел ), удаления доброкачественных опу­холей и при дефектах другого генеза (21 чел ) Послеоперационные полости он заполнял либо одной лишь плацентарной тканью, либо ее сме­сью с аллогенньши костными опилками в соот­ношении 1 3 На основании клинических, экс­периментальных исследований автор выявил высокую экономичность, доступность, лечеб­ную целесообразность использования этого ос-теоиндуктивного, бактериостатического, гемо-статического и бактерицидного пластического материала (ас №1060682, №1113124)

В качестве пластического материала для запол­нения костных полостей можно использовать ткань эмбрионачеловека (эмбриобласт), полу­чаемую во время аборта на 8 12 неделе беремен­ности (И И Локтев и соавт , 1989), смесь из порошказубной тканис кровью больного в со отношении 2 1 (Г П Бернадская, Ю И Бернад ский, 1993, ас №1792658)

Экспериментально клиническое изучение эмбриопластики при костных дефектах детально описано Б Л Павловым и соавт (1989)

Измельченную плодовую костьв смеси с ме-тилурацилом и глицерином рекомендуют при­менять для заполнения костных полостей после цистэктомяй, секвестрэктомий у взрослых и де­тей (П Н Фиалко, Б Г Пятницкий, 1989, ас №1107856)

Установлено, что трансплантаты оказывают стимулирующее влияние на иммунную систе­му, особенно саженцы из хладокости (сохраня­ющей антигенные свойства) и формалинизиро-ванной кости (Ю И Чергештов и соавт , 1995)

Особенности а-тлоостеопластикн нижней челюсти у детей

1 Целесообразно применять трансплантаты из всейнижнечелюстной кости трупа, так как при этом аллокость попадает в при вычную для нее среду, сложившуюся в фило- и онтогенезе

2 Для замещения изолированныхдефектов тела или ветви нижней челюсти, особен­но у детей до 10 летнего возраста, транс­плантаты необходимо моделировать (из-за несоответствия размеров нижней челю­сти ребенка и взрослого донора) Однако моделирование трансплантата приводит к нарушению его структуры- обнажается губ­чатая кость, что увеличивает иммунную активность трансплантата в ранние сро­ки, аллокость становится многослойной,

317

механически непрочной Поэтому модели­рованные трансплантаты из нижней челю­сти рано резорбируются, особенно в об­ласти мыщелковых отростков, в резуль­тате чего формируется неполноценный регенерат

В силу этих особенностей расширяются показания к применению трансплантатов не из нижней челюсти сучетом биологи­ческих и физико-химических свойств пе­ресаживаемой кости Таким материалом являются кортикальные аллотранспланта-ты, полученные избольшеберцовойкости донора Они способны обеспечить проч­ную механическую фиксацию, иммуно-логически наименее активны, однотипны по структуре и приспособлены к высокой функциональной нагрузке В связи с этим, независимо от возраста ребенка, для за­мещения изолированных дефектов ветви нижней челюсти (при сохранении угла хотя бы частично) или дефектов тела че­люсти (при наличии угла и подбородоч­ного отдела) желательно использоватькор тикальныеаллотрансплантаты

3 Обязательным условием операции у де­тей является создание положения гипер-коррекциинижней челюсти с оперируемой стороны, степень которой тем больше, чем меньше возраст больного

4 Первичной костной пластике всегда пред­шествует оперативное вмешательство, ис­ходом которого является образование того или иного дефекта нижней челюсти Рану ушивают со стороны полости рта и под-нижнечелюстной области двумя рядами швов, а затем разобщают полость рта и ложе трансплантата

5 Перед II этапом операции (костной плас­тикой) полностью сменяют хирургичес­кий инструментарий, а хирурги меняют перчатки Прежде чем приступить ко II эта­пу операции, фрагментам нижней челю­сти обеспечивают правильное анатомичес­кое взаимоотношение с помощью имею­щихся внутри- или внеротовыхаппаратов Это позволяет окончательно определить размеры дефекта

6 Укладку трансплантата, смоделированно­го по форме и размеру дефекта, в костное ложе и его фиксацию осуществляют еле дующим образом" на сохранившихся фраг ментах нижней челюсти иссекают костную пластинку на участке не менее чем 1 0х1 Осм для создания воспринимающего костного ложаАналогичные площадки со­здают и на концах трансплантата в период его подготовки Аутокость помещают в вое принимающее ложе, в большинстве слу

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

чаев «внакладку», и фиксируют в поло­жении гиперкоррекции костным швом проволокой из нержавеющей стали или полиамидной нитью.

Рану орошают раствором антибиотиков и послойно ушивают не менее чем 2-3 ря­дами швов. В полости раны оставляют на сутки резиновый дренаж.

7. При применении внутрчротовыхаппара­тов окончательную фиксацию нижней че­люсти осуществляют через 12-24 ч после операции (во избежание появления рво­ты в посленаркозном периоде).

8. Отсроченную костную пластику (по по­воду дефектов, образовавшихся ранее) проводят так же, как и первичную пла­стику, однако из-за рубцевания мягких тканей и склерозирования концов сохра­нившихся фрагментов нижней челюсти, а также смещения их при отсутствии ор-тодонтического лечения она имеет не­которые особенности: тщательно созда­ют мягкотканное и костное ложе —ис­секают мягкотканные рубцы, а после обнажения сохранившихся фрагментов нижней челюсти тщательно отпрепаро-вывают их и освежают склерозирован-ные концы кости.

9. Так как при наличии старогодефекта фун­кция остеогенезаослаблена,то для его за­мещения следует использовать биологи­ческиактивныетрансплантаты, консерви­рованные глубоким замораживанием.

10. Для сокращения продолжительности опе­рации у ребенка один из ассистентов на отдельномстоле подготавливает транс­плантат.

11. Наружную повязку меняют ежедневно. Швы снимают на 7-8-й день.

12. В послеоперационном периоде после при­ема пищи, который больные осуществ­ляют самостоятельно, рекомендуется ги­гиенический уход за полостью рта. Показаниями к удалениюмежчелюстно­го скрепления и фиксирующих аппара­тов служит полное заживление раны мягких тканей, отсутствие подвижнос­ти фрагментов нижней челюсти, а так­же наличие рентгенологических призна­ковплотногоспаяния трансплантата с костным ложем.

При отсутствии осложнений в послеопе­рационном периоде в зависимости от воз­раста ребенка, вида дефекта, способа пла­стики, вида пластического материала, пло­щади соприкосновения трансплантата с костным ложем межчелюстное скрепление можно снимать спустя 3-6 недель после операции.

Фиксирующие аппараты (назубные) сни­мают через 2-3 дня после удаления меж­челюстных лигатур. После снятия фикси­рующих аппаратов и нормализации состо­яния слизистой оболочки полости рта применяют шину Ванкевич или ее моди­фикации.

13. После выписки из клиники все дети дол­жнынаходиться под диспансерным наблю­дением хирурга и ортодонта для контроля за общим состоянием и профилактики деформаций челюстей. Для этого клини-ко-рентгенологический контроль за состо­янием ребенка осуществляют каждые 3 месяца, а спустя 1 год после операции -каждые 6-12 месяцев, до окончания роста костей лица.

14. Больные должныносить шину М. М. Ван­кевич или ее модификации в течение од­ного месяца (при наличии осложнений — до одного года), а затем специально изготовленные для верхней челюсти рас­ширяющие пластинки с вестибулярной П-образной дугой и пелотом, упираю­щимся в здоровую часть нижней челюс­ти длякоррекцииформы и величины вер­хней челюсти и удержания нижней че­люсти в правильном положении. Протезируют дефекты зубных рядов и со­здают физиологическую нагрузку через 6-12 месяцев после операции (при наличии клинико-рентгенологической картины пе­рестройки костного аллотрансплантата). Костно-пластические операции можно про­водить у детей любого возраста.

Для положительного исхода пластики боль­шое значение имеют правильная предопера­ционная подготовка больного, соблюдение тех­ники оперативного вмешательства, рациональ­ные методы фиксации фрагментов нижней челюсти в послеоперационном периоде, ком­плексное диспансерное наблюдение до момен­та образования регенерата на месте дефекта и изготовление окончательного протеза. Экспе­риментальными исследованиями установлено, что активное состояние всех морфологических структур воспринимающего ложа определяет биологическую подготовленность его тканей к активному участию в репаративном остеогене-зе. При этом наиболее благоприятные условия для последующей регенерации кости в облас­ти воспринимающего ложа отмечаются в пе­риод от 2 до 3 недель после нанесения повреж­дения и формирования ложа, когда область костного изъяна заполняется интенсивно вас-куляризованными грануляциями, а на повер­хности спилов кости возникают остеобласти-ческие пролифераты и остеоидно-костные структуры (А. А. Лимберг, 1975).