Глава 20 Дефекты нижней челюсти

329

патором отслаивают ее на всем протяжении мак­роскопически определяемой опухоли, а при ада-мантиноме — отступив на 1 5-2 см от видимой границы опухоли

При необходимости экзартикуляции поражен­ной ветви нижней челюсти в ее пределах отслаи­вают надкостницу (вплоть до головки нижней че­люсти) и при этом отсекают вершину венечного отростка, которая сразу же исчезает в глубине раны (вследствие сокращения височной мышцы)

Линия распила нижней челюсти имеет лома­ный характер в области альвеолярного отростка она вертикальная, затем отклоняется на 45° в сторону остающегося участка челюсти до сере­дины высоты тела челюсти, далее под углом 90° направляется в сторону удаляемого участка че люсти, причем ее нижний край должен быть пе­ресечен на одном уровне с распилом альвеоляр­ного отростка (рис 274 а) Благодаря этому в пос пооперационном периоде обеспечивается более надежное механическое соединение здоровой и резецированной частей нижней челюсти

После извлечения резецированный или эк зартикулированныи участок челюсш погружа­ют в кипящий изотонический раствор натрия хлорида и продолжают кипятить в течение 30 мин, что приводит к гибели всех опухолевых клеток в толще челюсти

Во время кипячения удаленного фрагмента кости подготавливают воспринимающее раневое ложе

1) ушивают (минимум — двумя рядами швов) перфорационные отверстия в сли­зистой оболочке и в надкостнице, если они возникли в ходе субпериостальнои ре зекции или при удалении зубов непос редственно перед операцией

2) просверливают при помощи фиссурного бора с трехгранной заточкой отверстия на концах одного (при экзартикуляции) или двух (при резекции) оставшиеся в ране фрагменты кости для проведения фикси­рующей полиамидной нити или длительно нерассасывающегося кетгута, а если есть возможность, остеосинтез осуществляют путем наложения скрепок (титановых мини-пластинок),

3) если операция предпринята по поводу ада-мантиномы, значительно деформировав­шей (резкое вздутие) нижнюю челюсть, коагулируют надкостницу раневого ложа в тех местах, где она прилегает к наиболее истонченным участкам челюсти Этим мож но предупредить рецидив адамантиномы После извлечения из кипящего раствора кость охлаждают в изотоническом растворе натрия хло­рида и помещают на стерильную деревянную пластинку, на которой моделируют резециро ванный участок челюсти по размерам оставше­

гося симметричного (здорового) участка ниж ней челюсти При этом из вскрывающихся кост­ных полостей вычерпывают (ложками разных размеров) коагулировавшиеся мягкие ткани опу холи Губчатое вещество стараются не удалять

Альвеолярный отросток удаляют почти пол­ностью во избежание перфорации им раневого •южа в послеоперационном периоде

После того как поперечные размеры удален ного участка кости будут доведены приблизи тельно до размеров симметричного (здорового) участка челюсти (о которых судят по рентгено­граммам), на его концах делают перфорацион­ные отверстия (для остеосинтеза) и затем вод­воряют реплантат на прежнее место

Концы реплантата закрепляют по обычным правилам остеосинтеза Головку экзар'1 и купиро­ванного и отмоделированного участка нижней челюсти вводят в нижнечелюстную ямку височ­ной кости, а второй конец реплантата соединя­ют со здоровой частью кости

При ос геосинтезе подбородочногоотдела че­люсти (при показаниях - и других ее отделов) можно использовать штифты из нержавеющей стали или спицы Киршнера, титановые мини-пластинки

Края надкостничного ложа футляра сшивают узловагыми кетгутовыми швами, такие же швы накладывают на подкожную мышцу шеи и под кожную клетчатку, а на кожу — швы из поли амидного или полипропиленового волокна (мож­но также применить шелк, конский волос)

Линию швов покрывают на 7 дней асепти ческой повязкой

Межчелюстную фиксацию удерживают в те чение 2 5-3 месяцев

С целью ускорения регенерации костной тка ни после описанной реплантации резецирован ного фрагмента нижней челюсти мы дополни тельно (рядом с репчантатом)прокладываем теперь полоску деминерализованного костногоаллотрансплантата(Д В Дудко, Ю И Вернадс­кий и соавт , 1991) Это особенно полезно боль ным, пострадавшим при катастрофе на ЧАЭС или от других экологически вредных воздействии

При устранении дефектов нижней челюсти у детейрекомендуем использоватькомбинирован­ные трансплантатыаллогенная кость в сочета­нии с аутогенным губчатым веществом гребня подвздошной кости ребенка, аутогенный транс­плантат в сочетании с брефотканью или другим аллогенным остеостимулятором Такого же мне ния (о полезностикомбинированныхсаженцев) придерживаются и А А Левенец, О В Прахна (1979), О В Прахна (1989) и другие

Послеоперационное лечение и уход

Результаты операции зависят не только от правильности ее выполнения, но и от после­операционного лечения и ухода за больным Осо-

330

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

бенно тщательно нужно следить за больным в первые часы и дни после операции Так, еще на операционном столе, «закрывая» фиксирующий нижнюю челюсть аппарат, хирург должен убе­диться в том, что нижняя челюсть неподвижна Аппарат должен обеспечить надежную фиксацию нижней челюсти при правильном соотношении с зубным рядом верхней челюсти на протяже­нии 2 5-3 месяцев

Имеются данные, что при фиксации реплан-тата анодированным кетгутом или танталовой проволокой срок иммобилизации можно сокра­тить до 35-45 суток, так как, во-первых, за эти дни между концами «воспринимающей» кости и реплантатом образуется довольно прочная остеогенная спайка, препятствующая его сме­щению и придающая правильное расположение в воспринимающем ложе, и, во-вторых, при функциональной нагрузке (в виде движений че­люсти) первичная мозоль быстрее подвергается оссификации (М Г Кирьянова, 1975) Очевид­но, с этим следует согласиться

Для нормального заживления раны больной должен соблюдать постельный режим в течение 2 4 дней после операции, после чего постелен но назначают движение отдельных частей тела и конечностей, вставание, массаж тела и дыхатель ную гимнастику

Для профилактики развития послеоперацион ного отека целесообразно вводить через 34ч после операции 2 мл 2 5%рpaпипольфена

На протяжении 7 10, а иногда и 12 дней (в зависимости от состояния операционной раны, возникшего во время операции кратковремен ного сообщения с полостью рта) назначают ком­плекс антибиотиков (внутримышечно) в соче­тании с сульфаниламидными препаратами, внут ривенные введения 10 мл 10% р-ра кальция хлорида одновременно с 20 мл 40% р-ра глюко­зы (в течение 6-8 дней), поливитамины (на про­тяжении всего пребывания в клинике), а также симптоматические средства

Особенно большое внимание уделяют уходу за полостью рта Ежедневно перед каждым при­емом пищи и после него (не менее б раз в день) производят обильное орошение полости рта стру­ёй раствора микроцида, фурацилина, грамици­дина, этакридина лактата, чередуя их

Первый раз меняют наружную повязку (если нет срочных показаний) через 4-6 дней после операции

На протяжении всего послеоперационного периода больной должен питаться жидкой пи­щей, вначале через резиновую трубку, соеди­ненную с поильником, а затем — ложкой

После снятия швов (8-10 и день) больного с фиксирующим аппаратом выписывают из кли­ники для амбулаторного наблюдения Перед выпиской делают контрольную рентгенографию

(в тех же проекциях, что и до операции (рис. 274 в))

В процессе амбулаторного наблюдения через определенные промежутки времени (1, 3, 6, 12, 36 месяцев) проводят рентгеновское обследова­ние оперированных больных по вышеописанной методике для выявления динамики процесса рас­сасывания реплантата и восстановления кости (рис 274 г)

Через 2 5-3 месяца после операции и при от­сутствии противопоказаний можно приступать к протезированию

Возможные осложнения и их профилактика

1 Недостаточная иммобилизация нижней челюсти может явиться причиной оттор­жения реплантата Вследствие подвижнос­ти фрагментов челюсти создаются небла­гоприятные условия для врастания сосу­дов в кость, что приводит к их разрыву

2 Недостаточный уход за полостью рта вы­зывает возникновение воспалительного процесса, расхождение краев раны, сооб­щение ее с полостью рта, инфицирова-ние и отторжение реплантата

3 Неправильное моделирование костного прокипяченного реплантата (без резекции альвеолярного отростка) является причи­ной перфорации слизистой оболочки по­лости рта, инфицирования и отторжения реплантата

4 Реплантация резко истонченного опухо­лью участка нижней челюсти (до О 1-0 2 см) может привести к его перелому со смещением отломков и последующей пер­форацией тканей полости рта, инфици рованию и отторжению части или всего реплантата

5 При реплантации резко истонченного на значительном протяжении (4-5 см) учас­тка кости он быстро рассасывается и не успевает заместиться вновь образованной костной тканью Таким образом создается угроза образования ложного сустава Это­му также способствует плохая иммобили зация нижней челюсти Исходы

У большинства больных, подвергнутых реп-лантационной остеопластике в нашей клинике, заживление протекало первичным натяжением, лишь у некоторых из них через 20 25 дней по­явились припухлость, боль в области репланта та, открылись вне- и внутриротовые свищи После противовоспалительной терапии указанные яв ления, как правило, полностью исчезали, но в нескольких случаях реплантат пришлось частич­но или полностью удалить

Причиной указанных осложнений, наблюдав­шихся, главным образом, в начале разработки реплантационной остеопластики, была недоста-