Подвешивание нижнего века с введением «раковины» (в модификации м. Э. Ягизарова)

В толщу века вводят серповидный имплантат из пластмассы Этот имплантат готовят перед опе­рацией по предварительно отмоделированному и тщательно припасованному восковому шаб лону Наиболее высокой частью имплантата яв ляется его внутренний полюс, позволяющий су зить о&ласть слезного озера

Имплантат подвешивают с некоторой гипер коррекцией тонкими лавсановыми нитями к над костнице наружного края орбиты и к медиаль ной спайке век В результате удается, во-первых, поднять нижнее веко равномерно на всем его протяжении, что выгодно отличает этот метод от других методов подвешивания нитями и полос ками Во вторых, введенный в истонченное веко имплантат улучшает его косметический вид и создает плотное прилегание к глазному яблоку

Коррекция брови и надбровной области по М. Э. Ягизарову

Операцию производят путем прошивания при помощи толстой лавсановой нити (№2-3) под­кожной клетчатки в области брови и подтягива­ния ее отдельными нитями (№3 4) к апоневро­зу и надкостнице в области волосистой части головы При проведении нити более поверхнос­тно захватываются участки кожи, соответству­ющие бороздкам (морщинам) лба Это создает симметрию надглазничной области

В случае необходимости равномерного под­тягивания всейброви (а не только ее отдельных участков) рекомендуют предварительно фикси ровать в толще брови тонкий плотный пласт массовый эксплантат, изогнутый по форме брови Отдельными нитями подтягивают имплантат к апоневрозу

Большой практический интерес представля ют экспериментальные и клинические исследо вания Е Г Криволуцкой и соавт (1991), направ ленные на восстановление отдельных поврежден ных ветвей лицевого нерва при сохраненном его стволе, при удалении опухолей околоушной же лезы авторы резецировали участки ветвей лице вого нерва, имевшие интимную связь с обо­лочкой опухоли Используя методику сшивания дистальиого конца поврежденной ветви по типу «конец в бок* к интактной ветви того же нерва, авторы добились полного успеха у 70Ж боль ных, частичного — у 20%

Огромный интерес представляет и сообщение Ц М Шургая, А И Неробеева и соавт (1991, 1995) о показаниях и методиках проведения пе рекрестно-лицевои трансплантации и нейровас-куляризации мышц (у 15 больных) Авторы от­дают предпочтение икроножному нерву как трансплантату и считают, что проведение пере крестно-лицевои трансплантации лицевого не­рва следует производить во всех случаях необра­тимого паралича, а в случаях отсутствия каких либо функциональных движений после такой операции — проводить свободный перенос ней-роваскуляризированной мышцы для замещения атрофированной мимической мускулатуры Сле­дует согласиться с ними, что такая методика лечения лицевого паралича является перспектив ной, но требует дальнейшего совершенствова­ния

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ АТРОФИЯ ЛИЦА

В литературе это заболевание известно под двумя терминами половинная прогрессирующая атрофия лица (hemiatrophiafacieiprogressiva) и двусторонняя прогрессирующая атрофия лица (atrophiafacieiprogressivabilaterahs) Кроме того, может наблюдаться половинная и перекрестная атрофия лица и тела

Этиология и клиника

Предполагают, что болезнь может быть обус­ловлена травмой черепа или лица, общей или местной инфекцией, сифилисом, сирингомие-лией, поражением V или VII пары черепных не­рвов, экстирпацией или ранением шейного сим­патического ствола и т д Некоторые авторы до­пускают возможность гемиатрофии лица, сочетающейся с гемиатрофией тела на почве ди­строфии в диэнцефальных отделах вегетативной нервной системы

Наблюдаются случаи гемиатрофии после эпи­демического энцефалита, а также при туберку лезе легких, захватившем шейный симпатичес кий ствол

По имеющимся данным, прогрессирующая атрофия лица в подавляющем большинстве слу чаев является синдромом различных эаболева ний, при которых в патологический процесс bob лекается вегетативная нервная система на раз ных ее уровнях Очевидно, травма и другие факторы являются лишь толчком к развитию этих серьезных нервно дистрофических явлении

Пациенты обычно жалуются на то, что боль ная половина лица меньше здоровой, разница в объеме лицевого отдела черепа и мягких тканей постепенно увеличивается, на стороне пораже

269

Глава 17 Последствия нервно-дистрофических и функциональных нарушений тканей лица

Рис 230 Больная до устранения гемиатрофии при помощи деэпидермизированного кожного лоскута по Ю И Вернадскому (а) и после операции (б)

ния кожа темновато-аспидного цвета, истонче на, собирается во время улыбки во множество складок

Иногда больные отмечают покалывающую боль в области пораженной щеки или во всей половине лица, слезотечение из глаза на пора женной стороне, особенно на холоде, на ветру, и разницу в цвете щек, особенно заметную на холоде

При резко выраженной гемиатрофии созда­ется впечатление, что одна половина лица при­надлежит человеку, до предела истощенному го­лоданием или раковой интоксикацией, а вторая ~ здоровому Кожа больной стороны имеет жел­товато серый или коричневатый цвет, не покры­вается румянцем Глазная щель расширена за счет западения нижнего века

При надавливании на надглазничное, под­глазничное и подбородочное отверстия возни­кает боль

Роговичный рефлекс понижен, но зрачки рав­номерно расширены и одинаково реагируют на свет.

Истонченная кожа на ощупь напоминает пер­гамент, атрофия распространяется и на подкож­ную клетчатку, собственно жевательную и ви­сочную мышцы, костную ткань (челюсти, ску­ловую кость и скуловую дугу)

Подбородок смещен в больную сторону, так как размеры тела и ветви нижней челюсти умень­шены, особенно резко это выражено у больных, страдающих гемиатрофией лица с детства, умень­шена также половина носа, сморщена ушная раковина (рис 230 а)

В некоторых случаях гемиатрофия лица соче­тается с атрофией той же половины туловища, а иногда — с атрофией противоположной стороны туловища (hemiatrophiacruciata), с односторон­ней склеродермией или избыточным отложени­ем пигмента в коже, нарушением роста или де­пигментацией волос, гемиатрофией языка, мяг­кого неба и альвеолярных отростков, кариозной болезнью и выпадением зубов, нарушением по­тоотделения.

Достигнув той или иной степени, гемиатро­фия лица приостанавливается, стабилизируется и далее не прогрессирует

Клинико-физиологические обследования это­го контингента больных показали, что при всех формах прогрессирующей атрофии лица наблю­даются в той или иной мере выраженные нару­шения функции вегетативной нервной систе­мы

У больных с односторонней дистрофией лица выявляется, как правило, асимметрия показа­телей электрических потенциалов и температу-

270

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

ры кожи с преобладанием их на стороне пора­жения.

В большинстве случаев отмечается снижение осциллографического индекса и спазм капилля­ров на больной стороне, что свидетельствует о преобладании тонуса симпатической нервной системы

Почти у всех больных на электроэнцефало граммах выявляют изменения, характерные для поражения гипоталамо-мезенцефальных образо ваний головного мозга При электромиографи-ческих исследованиях почти всегда констатиру­ют изменения электрической активности мышц на стороне дистрофии, в том числе и там, где клинически наблюдаются атрофические прояв­ления в тканях

На основании комплекса данных клинико-физиологических исследовании Л А Шуринок выделив! две сгадии атрофии лица — прогресси рующую и стационарную

Гемиатрофию лица нужно дифференцировать с асимметрией при врожденном (непрогресси рующем) недоразвитии лица половинной ги­пертрофией лица, а также мышечной кривоше­ей, очаговой склеродермией, атрофией тканей при липодистрофиях и дерматомиозите После дние заболевания рассматриваются в курсах об шей ортопедии и дерматологии

Предоперационная подготовка

Хирургические методы лечения допустимы лишь (!) после приостановки или торможения про-грессирования процесса,т. е во второй закончен­ной его стадии. С этой целью рекомендуется ком­плексное медикаментозное и физиотерапевтичес­кое лечение в сочетании с ваго симпатической блокадой, а иногда - и блокадой шейно-груд-ного узла

Для улучшения тканевых обменных процес­сов следует назначать витамины (тиамин, ли-ридоксин, цианокобаламин, токоферола ацетат), алоэ, стекловидное тело или лидаэу в течение 20 30 дней С целью стимуляции обмена в мы­шечной ткани внутримышечно вводят АТФ по 1-2 мл в течение 30 дней. Тиамин способствует нормализации углеводного обмена, вследствие чего увеличивается количество АТФ (образую щейся путем окислительного фосфорилирова-ния, идущего в митохондриях) Цианокобала мин, неробол, ретаболил способствуют норма лизации белкового обмена

Для воздействия на центральные и перифе­рические отделы вегетативной нервной системы (ВНС) сочетают электрофорез на область шеи ных симпатических уллов, гальванический во ротник, эндоналальный электрофорез с 2% р ром кальция хлорида или димедрола (по 7 10 сеансов), УВЧ на гипоталамическую область (6

7 сеансов) и гальваническую полумаску с лида-зой (№7-8)

Необходимо исключить очаги ирритации, ис­ходящие из печени, желудка, органов малого таза и т. д

При повышенном тонусе симпатического и одновременной слабости парасимпатического отделов нервной системы рекомендуется соче­тать симпатолитические и холиномиметические препараты, учитывая при этом уровень пораже­ния.при поражениицентральныхвегетативных структур назначают центральные адренолитичес-кие средства (аминазин, оксазил, резерпин и др.), на ганглии лучше воздействовать ганглиоплеги-ками (пахикарпин, гексоний, пентамин, гант-лерон и т. д.). При вовлечении в процесси пери­ферических и центральныхотделов ВНС приме­няют такие спазмолитики, как папаверин, дибазол, эуфилин, платифилин, келлин, спаз-молитин, никотиновая кислота

Симпатический тонус снижают путем огра­ничения в диете белков и жиров, для усиления парасимпатического влияния назначают ацетил-холин, карбахолин, а также антихолинэстераз-ные вещества (например, прозерин, оксамизин, местинон) и антигистаминные препараты (ди медрол, пипольфен, супрастин) Кроме того. показаны пища, богатая углеводами, горный или морской нежаркий климат, углекислые ванны (37'С) и дру1 ие средства и методы, назначае мые невропатологами (Л А Шуринок, 1975)

В результате консервативного предоперацион­ного лечения процесс стабилизируется, хотя ат рофия, как правило, внешне выражена по пре­жнему

На миограммах мышц лица отмечается по­вышение их биоэлектрической активности, уменьшение или даже исчезновение асимметрии показателей состояния вегетативной нервной си­стемы, снижение в ряде случаев (начальных форм заболевания) величин электрических по­тенциалов кожи лица, исчезновение нарушений термотопографии кожи.

Методы хирургического лечения

К основным методам хирургического лечения атрофии лица относятся следующие

1. Инъекции парафина под кожу атрофиро­ванной щеки. Из за имевших место случаев тром­боза и эмболии сосудов в настоящее время хи рурги этим методом не пользуются

2 Подсадка подкожной клетчатки (из-дз по­степенного и неравномерного ее сморщивания также не нашла широкого применения).

3. Введение пластмассовых эксплантатов, обес­печивающее устранение асимметрии лица в со стоянии покоя, но вместе с тем обездвиживаю щее больную сгорону и исключающее симметрич

271

Глава 17 Последствия нервно-дистрофических и функциональных нарушений тканей лица

ность улыбки. Не удовлетворяет больных и жест­кость пластмассы, располагающейся в тех местах, которым свойственна мягкость и податливость В этом отношении более перспективна подсадка по­ристых пластмасс, однако о результатах их приме­нения убедительных сообщений в литературе пока нет Рекомендуется также применять эксплантаты из силикона, обладающего биологической инерт­ностью и стабильной эластичностью.

4. Подсадка под кожу размельченного хряща и соединительнотканной основы филатовского стебля, обладающая почти теми же недостатка­ми' жесткостью (хрящ), способностью обездви-живать лицо (хрящ, стебель)

5 Подсадка деэпидермизированного и лишен­ного подкожной клетчатки кожного лоскута или же белочной оболочки семенника быка по мето­дикам Ю И Вернадского.

Коррекция контура лица по методу Ю.И. Вернадского

В подчелюстной области производят разрез, через который при помощи больших изогнутых тупоконечных ножниц Купера или специально­го распатора с длинной ручкой отслаивают кожу, предварительно «приподнятую» при помощи 0.25% р ра новокаина,

Затампонировав и придавив снаружи образо­вавшийся карман, на передней поверхности жи­вота под местной анестезией очерчивают по зара­нее заготовленному пластмассовому шаблону кон­туры будущего трансплантата В очерченном участке (до взятия трансплантата) производят деэпидер-мизацию кожи, а затем отсепаровывают лоскут, стремясь не захватывать подкожную клетчатку

Взяв лоскут на пластмассовые нити (держал­ки), продевают их концы в ушко 3 4 прямых толстых («цыганских») игл, при помощи кото­рых протягивают концы держалок в подкожную рану на лице, а затем из верхнего и боковых сводов раны выводят их наружу и завязывают на небольших йодоформных валиках Таким об­разом, трансплантат кожи оказывается как бы растянутым по всей подкожной раневой повер­хности. Благодаря тому что трансплантат с обеих сторон имеет раневую поверхность, он прирас­тает к коже и подкожно расположенным тканям внутри раны-кармана

В местах наибольшего западения щеки сдваи­вают лоскут или укладывают его в три слоя пу­тем пришивания к основному лоскуту еще сво­еобразной «нашлепкив-дубликатуры. Косметичес­кий эффект такой методики достаточно высокий устраняется асимметрия лица (рис. 230 6); под­вижность пораженной половины лица хотя и уменьшается, но полностью не парализуется.

Во время и после операции обычно никаких осложнений не возникает (если не присоединя ется инфекция, ведущая к отторжению транс­

плантата или эксплантата). Однако со временем наступает некоторая атрофия подсаженной кожи (или другого биологического материала) и при­ходится добавлять новый ее слой. У некоторых больных после подсадки деэпидермизированной аутокожи развиваются постепенно увеличиваю­щиеся сальные кисты. В этих случаях рекоменду­ется проколоть толстой инъекционной иглой кожу над местом скопления жира (в 2-3 местах) и через проколы выдавить его Затем опустев­шую полость промывают 95% этиловым спир­том, чтобы вызвать денатурацию активизировав­шихся клеток сальных желез, часть спирта ос­тавляют в полости под давящей повязкой, накладываемой на 3-4 дня

Чтобы избежать образования сальных кист (атером) и дополнительного травмирования, це­лесообразно вместо аугодермы использовать бе­лочную оболочку семенника быка, которую пер­форируют скальпелем в шахматном порядке и вводят под кожу пораженного участка лица (та­ким же образом, как и аутодерму (см выше))

Коррекция контура лица по методу А. Т. Титовой-Н. И. Ярчук

Производят контурную пластику аллогенной консервированной широкой фасцией бедра, под саживая ее в один-два слоя или же гармошкооб-раэно (гофрируя ее), если требуется значитель­ное количество пластического материала

Давящую повязку на лицо накладывают на 2 5-3 недели.

Спустя 2-3 дня после операции в области пе ресадки определяется флюктуация, обусловлен ная не скоплением жидкости под кожей, а оте ком фасциального трансплантата и асептическим воспалением раны.

Для уменьшения отека после операции при меняют в течение 3 дней холод на область пере­садки, а внутрь назначают димедрол по 0.05 г 3 раза в день в течение 5-7 дней.

Послеоперационный отек трансплантата пред­ставляет опасность в тех случаях, когда разрез для формирования ложа и введения фасции рас­положен непосредственно над областью пересад­ки. При этом может возникнуть избыточное на­тяжение в краях раны, приводящее к их расхож­дению и выпадению части фасции Для предупреждения этого осложнения нужно, что­бы разрезы кожи располагались за пределами об­ласти пересадки, а если оно все же возникло, то в ранние сроки можно ограничиться удалением части фасциального трансплантата, а на рану на­ложить вторичные швы.

При присоединении инфекции и развитии воспаления в ране необходимо удалять весь трансплантат.

Несмотря на обширную отслойку тканей при пересадке фасции, подкожные гематомы и внут-

272

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

рикожные кровоизлияния наблюдаются крайне редко, что в некоторой степени можно объяснить гемостатическим действием фасциальной ткани Наибольшая опасность образования гематом су­ществует при устранении выраженных деформа­ций бокового отдела лица. Обширная отслойка тканей через разрез перед ушной раковиной со­здает предпосылку для скопления крови в ниж­нем, замкнутом отделе сформированного ложа При подозрении на образование гематомы реко­мендуется создание оттока в нижнем отделе раны

Осложнения

Наиболее тяжелым осложнением является на­гноениеоперационной раны, которое возникает при инфицировании трансплантата или воспри­нимающего ложа Для его профилактики нужно строго соблюдать требования асептики при заго­товке фасциальных трансплантатов и во время их пересалки, стараясь при формировании ложа в области щеки и губ не повредить слизистую оболочку полости рта

Возникновение сообщения операционной раны с полостью рта во время операции являет­ся противопоказанием для пересалки фасции, белочной оболочки и т д Повторное вмешатель­ство допустимо лишь спустя несколько месяцев.

Учитывая то, что подкожная жировая клет­чатка подошвы стопы человека (толщина кото­рой от 15 до 25 мм), а также дерма стопы резко отличаются от клетчатки и дермы других облас­тей, а также то, что они очень прочные, плот­ные, эластичные, обладают низкими антиген­ными свойствами, Н Е Сельский и соавт (1991) рекомендуют этот алломатериал для контурной пластики лица Применив его у 21 больных, ав­торы отметили нагноение и отторжение транс­плантата у 3 человек Очевидно, необходимо про­должить изучение ближайших и отдаленных ре­зультатов применения этого пластического материала, т к , в отличие от деэпителизиро ванной кожидругих участков, подошвенная кожа лишена потовых и сальных желез, что весьма существенно (в смысле профилактики кистооб разования)