Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

оболочки в задней трети твердого нёба и на его границе с мягким нёбом, тампонаде око­логлоточных ниш биологическим (рассасыва­ющимся) материалом, введению ксенохладо-кости между пластинками крыловидных отро­стков, а также ушиванию окологлоточных ран наглухо и отсутствию традиционного верти­кального рассечения слизистой оболочки в рет-ромолярной области (по методу Ганцера) и другим особенностям применяемых методик удается достичь высокой функциональной де­еспособности мягкого неба. Это обусловлено тем, что нёбо или совсем не укорачиваетсяв процессе заживления раны или укорачиваетсянезначительно.

Экспериментально-морфологические данные свидетельствуют о том, что введение в меж­пластиночное пространство алло- или ксеноко-сти дает более стойкий результат интерлами­нарной остеотомии, чем введение между плас­тинками йодоформной марли. Постепенно рассасываясь, интерпонированная алло- или ксенокость замещается вновь образуемой кост­ной тканью, которая прочно фиксирует сме­щенную внутрь пластинку в заданном ей (при операции) положении. Заполнение окологло­точных ниш биологическим рассасывающимся материалом (мотками кетгута) обеспечивает менее грубое рубцевание раны, чем под при­крытием йодоформных тампонов. Этим объяс­няется более стойкий анатомический результат операции (длинное мягкое нёбо, суженный до нормы зев), что, в свою очередь, определяет и более высокий функциональный исход лечения, т. е. больной четко произносит все звуки. В зна­чительной мере способствуют этому также фор­мирование нёба (сначала по стенсовому, а за­тем пластмассовому выступу, наслаиваемому на защитную нёбную пластинку) и логопедичес­кое обучение больного до и после хирургичес­кого лечения.

Отдаленные функциональные (речевые) результаты уранопластики и ураностафилопластики

К сожалению, общепринятые критерии для оценки произношения после ураностафилопла-стики отсутствуют. С целью объективизации оценки функционального эффекта пластики нёба применяют метод спектрального анализа речи (В. Ф. Останин, 1969).

Четкость речи обусловливается не только ана­томической результативностью операции, но и многими другими факторами (наличием или от­сутствием у больного слуха, зубо-челюстными деформациями или укорочением уздечки язы­ка; логопедическим обучением и ЛФК и др.);

поэтому судить об эффективности собственно операций по качеству речи можно только при

207

сопоставлении всех других факторов, влияющих на функцию речи.

Согласно данным различных авторов, у боль­шинства больных после ураностафилопластики по методикам Ю. И. Вернадского речь значитель­но улучшалась (в среднем у 70-80%). Лишь у не­большой группы больных в результате значи­тельного исходного укорочения мягкого нёба после операции произношение улучшалось не­намного.

Как показали результаты спирометрии, про­веденной после 6 месяцев занятий ЛФК, у боль­шинства детей, оперированных по поводу сквоз­ных несращений нёба, потеря воздуха через нос при выдохе отсутствует или существенно умень­шается, а у оперированных по поводу изолиро­ванных дефектов мягкого нёба утечка воздуха во­обще отсутствует.

Для оценки функционального состояния тка­ней нёба во время операции и прогнозирования исхода хирургического лечения нами (Ю. И. Вер­надский, Л. В. Харьков, О. А. Геращенко, В. М. Прудников, 1983) используется способ уче­та величин теплового потока в тканях неба. Этот способ, в отличие от общепринятых реографичес-ких, прост в осуществлении, не требует значи­тельных затрат времени и дорогостоящей аппара­туры, применим на всех этапах операции и в пос­леоперационном периоде, благодаря чему его можно использовать у больных различного возра­ста.

Для повышения результативности операций в смысле восстановления речи необходимо уст­ранять сопутствующие дефекты челюстно-ли-цевои области —укороченность уздечки языка, отсутствие зубов, особенно передних, рубцовую деформацию и укорочение губ, рубцовые сине-хии в носу и т. п.

Для уменьшения количества послеопераци­онных гнойно-воспалительных осложнений ре­комендуется еще до операцииосуществлять им-мунокорригирующую терапию и назначать ан­тибиотики, сульфаниламидные препараты, фуразолидон после операции Нормализации со­става микрофлоры полости рта, зева и носовой части глотки также способствует иммунизация стафилококковым анатоксином.

Остеопластика при врожденных дефектах нёба

В последние годы некоторые хирурги прибе­гают к костной пластике альвеолярного отростка и нёба, используя для этого ребро самого боль­ного или ксенокость.

Особого внимания заслуживает, в частно­сти, предложение Г. И. Семенченко и В. И. Ва-куленко (1974) использовать для этих целей консервированную аллокость(а.с. №441929). В работе Халиль Абдул Карима (1989) на опыте

208

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

применения этой методики у 165 больных по­казано, что у 97% достигнуто анатомическое формирование неба, а у 90 3% достигнута нор­мализация речи, автор считает, что лучшие ре­зультаты получались после операции в 2-5-лет­нем возрасте

Б Н Давыдов (1983; ас №635973), модифи­цировав уранопластику по А А Лимбергу, при­менил лиофилизированную кость трупа' дляуст­ранения дефектов неба и небных отростков — плоские кости — I и И ребра, а для заполнения межкрыловидного пространства - гребешок под­вздошной кости

Е В Гоцко, И. М Готь, М И Мигович и др (1991; ас №1699436), развивая идею остеоура-ностафилопластики, предложили устранять од­носторонние несращения неба так' производят освежение краев несращения и послойное нало жение швов на слизистую оболочку носа. По фор ме костного дефекта неба из деминерализован-нои кортикальной полоски расщепленного реб­ра выкраивают пластинку, которая перекрывает края дефекта на 2-3 мм Проводят щадящую де­кортикацию краев небных отростков со стороны полости рта на 2-3 мм Деминерализованную пла­стинку накладывают на костный дефект

На малом фрагменте несращения выкраива­ют лоскут языкообраэной формы, максимально его мобилизуют в сторону несращения и уши­вают со слизистой большого фрагмента неба, за­крывая таким образом несращение Далее произ водят разрез слизистой оболочки с вестибуляр ной стороны от переходной складки в области |4 и книзу до гребня альвеолярного отростка в об­ласти отсутствующего |2 зуба Слизистую моби­лизуют пересечением надкостницы у основания лоскута и закрывают передний отдел несраще ния. Вершина треугольного лоскута соединяется кетгутовыми швами с языкообразным лоскутом неба и, таким образом, в два слоя перекрывает­ся несращение

На слизистую альвеолярного отростка с вес тибулярной стороны накладывают швы из кет гута На оголенную костную основу нёба рыхло накладывают йодоформную повязку или при крывают листком гетеробрюшины, которую за крывлют защитной небной пластинкой из по лиметакрилата.

Предлагаемый способ, по данным его авто ров, имеет ряд преимуществ

1 Линия швов при ушивании слизистой носа не совпадает с линией швов со стороны неба, что обеспечивает хорошие условия заживления раны и ее механическую ус тойчивость

2 Языкообразный слизисто надкостничный лоскут отслаивается на малом фрагменте неба, что не нарушает зоны роста верх­ней челюсти

3 Использование костной пластики твердо­го нёба деминерализованным аллотранс-плантатом способствует в дальнейшем формированию нормального свода, пре­пятствует укорочению небной занавески

По данным И Г Лупана (1993), костная пла­стика с применением формалинизированньгх ал-лотрансплантатов (из свода черепа новорожден­ного) при условии выполнения щадящей опе­рации по Гуцану-Лупану уменьшает ретракцию мягкого неба в отдаленные сроки после опера­ции, улучшает анатомо-функциональные резуль­таты; это отмечено автором особенно четко при устранении несимметричных дефектов неба у детей, оперированных в возрасте 2 5-4 лет

В нашей клинике с 1968 г применяется алло-остеопластика дефектов альвеолярного отростка и краев грушевидной апертуры (Азиз Абдель Фах-ми, 1970) Однако вопрос о том, насколько она предупреждает отставание развития верхней че­люсти, еще не решен

Что касается результативности костной плас­тики при дефектах губы, альвеолярного отрост­ка и неба, то данные об этом разноречивые Так, по мнению одних авторов, костная пластика в детском возрасте оправдана только в том слу­чае, когда есть уверенность, что транспланта­ция не окажет вредного влияния на развитие верхней челюсти Однако есть сведения, что пер­вичная костная пластика не предотвращает сме­щения латеральных фрагментов верхней челюс­ти у большинства оперированных больных, не-смогря на применение фиксирующих ортодонтических аппаратов, а также способствует замедлению роста верхней челюсти и развитию ее вторичных деформаций

Другие авторы считают, что включение в де­фект твердого неба и альвеолярного отростка ко-стно-хрящевых аутотрансплантатов, особенно у детей в возрасте до 4 лет, способствует предотв­ращению послеоперационных деформаций вер­хней челюсти и стабилизации ортодонтического лечения у больных с полными несращениями неба В более старшем возрасте они рекомендуют двухэтапную ураностафилопластику, причем на 1 этапе с включением костно хрящевого ауто-трансплантата

Следовательно, единой точки зрения на кос­тную пластику неба пока еще нет, хотя в прин­ципе замещение костного дефекта нёба следует производить костью или хотя бы надкостницей, способной продуцировать кость Некоторые ав­торы перекрывают несращение альвеолярного отростка лоскутом надкостницы с передней по­верхности верхней челюсти При этом отмечает­ся интенсивный рост передней части верхней че­люсти, альвеолярный отросток достигает своей нормальной высоты и постепенно вступает в кон­такт с межчелюстной костью, что делает воэ-