Глава XII

БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ СВОБОДНОЙ ПЕРЕСАДКИ КОЖИ В ПОЛОСТЬ РТА, НА ЛИЦО И ШЕЮ

Показания к свободной пересадке кожи:

1) наличие свежей или гранулирующей раны, которую невозможно закрыть местными тка­нями (такие раны возникают при «случай­ной» травме или после удаления больших гемднгиоматоэных или невусных пятен и дру­гих опухолей на лице);

2) значительная атрофия альвеолярных отрост­ков и связанная с этим необходимость уг­лубления преддверия рта для обеспечения лучшей фиксации съемного пластинчатого протеза;

3) наличие обширных рубцов между боковой поверхностью языка, дном полости рта и внутренней поверхностью нижней челюсти;

4) обширные раны в полости рта после резек­ции верхней челюсти;

5) синехии в носовых ходах и носовой части глотки возникающие при травмах или вос­палительных процессах;

6) дефекты крыльев носа (пересадка части уш­ной раковины по П. К. Суслову, Г. В. Кру-чинскому). Кроме того, некоторые хирурги прибегают к свободной эпидермизации но­совых поверхностей небных лоскутов при ура-ностафилопластике, отопластике, формиро­вании век и других операциях;

7) наличие глубокого рубца или рубцов после

ожогов лица.

Мы имеем положительный опытприменения свободной пересадки аутогенных кожных транс­плантатов, лишенных эпидермиса и жировой клетчатки (при артропластике, нивелировании поверхности щек и подбородка при гемиатро-фии лица и т. д) и помещаемых под кожу лица (рис. 230, 242).

В каждом конкретном случае решение вопро­са о возможности, целесообразности и технике

свободной пересадки кожи определяется рядом обстоятельств, среди которых особенно важными являются возможность хорошей иммобилизации пересаженной кожи и степень функциональной нагрузки, которую должен будет нести переса­женный кожный трансплантат. Чем толще кож­ный лоскут, тем большую нагрузку он может выдержать после приживления. Однако фикса­ция его после пересадки должна быть особенно надежной.

Технике пересадки.В челюстно-лицевой вос­становительной хирургии используют разные по толщине трансплантаты кожи:

а) тонкие эпидермальные лоскуты, выкро­енные по методу Яценко-Tirsch (0.2-0.4мм);

б) расщепленные трансплантаты по методу BleirиBrawn(0.5-0.6 мм);

в) расщепленные трансплантаты по методу Педжета (Уд толщи кожи, т. е. около 0.6-0.7 мм);

г) трансплантаты, включающие все слои кожи, но без подкожной жировой клет­чатки.

Пересадка кожи по методу Ревердена (участ­ков размером не более 0.5 см в диаметре) при пластических операциях на лицене применяет­ся, так как после нее остается неровная, моза­ичная поверхность, что не отвечает косметичес­ким требованиям.

При пересадке кожи в полость рта, на лицо и шею необходимо соблюдать следующие прави­ла:

1. Проведение общеукрепляющего леченияболь­ного в предоперационном периоде.

2. Тщательнаяподготовка раневой поверхнос­ти, на которую предполагают пересаживать кожу: иссечение рубцовой ткани, тщатель-

130

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис. 96 Валики Н А Шинбирева для отсепаровки саженцев кожи во всю толщину а - комплект из 3 валиков различной величины, 6 — использование валика в процессе отсепаровки кожи

ный гемостаз и выравнивание раневой по­верхности. Некоторые авторы рекомендуют присыпать поверхность раны антисептиком (например, стрептоцидом), который, сме­шиваясь с кровью, образует на поверхности раны своего рода «биологический клей», спо­собствующий прилипанию трансплантата к ране и ускоряющий процесс образования со­судистых связей между раной и трансплан­татом,

3. Удалениес лоскута подкожной жировой клет­чатки, котораяпрепятствуетсклеиванию кожи с раной и задерживает их срастание.

4 Трансплантаты кожи, пересаживаемые в по­лость рта, должны быть, как правило, воз­можно тоньше,т. е. без соединительной тка­ни. Такие лоскуты приживаются значительно быстрее и прочнее, если же пересаживаемый кожный лоскут впоследствии будет испыты­вать давление (например, протезом), необ­ходимо, чтобы он был более толстым (рас­щепленным или полнослойным).

5. Пересаживаемый трансплантат должен быть одинаковойтолщины, т. е. срезать его нужно в одном слое. Это имеет особенно большое значение для получения ровного оттенка кож­ного трансплантата после его приживления на лице.

6. При пересадке кожи в полость рта, на нос или лоб следует учитывать(особенно у маль­чиков) возможность роста на ней волос. Нуж­но применять тонкие расщепленные или эпидермальные лоскуты.

7. При пересадке нескольких лоскутов не сле­дуетоставлять между ними промежутков, так как после их приживления кожа приоб­ретает мраморный вид.

8. Пересаженному кожному лоскуту необходи­мо обеспечить условия полного покояна 10-12 суток.

9. Если пересажен кожно-жировой лоскут (в котором происходят более глубокие морфо­логические изменения, чем в эпидермаль-

ном, расщепленном или полнослойном кож

ном лоскуте), первая перевязка осуществля

ется не ранее14-20-го дня.

Остановимся на технических особенностях пересадки кожи на лицо и шею. После иссече ния капиллярных гемангиом, родимых пятен, рубцов и т. д. рану закрывают (насколько это воз можно) мобилизованными краями кожи. Размер и форму оставшейся незакрытой раневой повер хности переносят на целлофан или отмытую рен тгеновскую пленку. Рану присыпают стрептоци дом Положив выкройку на донорский участок кожи, предварительно обработанный 96% спир том и 5% спиртовым раствором йода, очерчива-

Рис 97 Ушивание раневого дефекта по В Ф Гусаревупос ле взятия полнослойного лоскута клеевым дерма-томом а — края дефекта широко отсепарованы, и на фасцию нало жены 3 гофрирующих шва толстым кетгутом, от противо положных углов раны проведены дополнительные разре­зы (1 2, 1 2) длиной до 5-6 см, б — рана ушита по прин ципу косого сближения за счет закрытия острых углов раны (3 и 3) и раскрытия тупых углов (4 и 4); в — изогнутая линия наложенных швов

131

Глава 12 Биологические и методические основы операций с применением свободной пересадки кожи

ют контуры выкройки. Затем по этим контурам производят разрез кожи, смазывают этот учас­ток дерматомным клеем, прикладывают барабан дерматома и срезают лоскут нужной толщины. Можно использовать и валики Н. А. Шинбирева (рис.96).

При выкраивании кожного лоскута наблюда­ется довольно интенсивное точечное кровотече­ние из донорской поверхности. Для прекраще­ния его рекомендуют применять гюрзотоксин. Перед взятием лоскута умеренно смачивают сал­фетки раствором гюрзотоксина (в разведении 1:5000) из шприца. На смачивание одной сал­фетки достаточно 3-5 мл раствора. По мере сня­тия кожи смоченные салфетки прикладывают (на 25-30 с) к ране и слегка придавливают, после этого накладывают на сутки повязку из двух сло­ев марли. На следующий день верхний ее слой снимают, после чего рану, закрытую одним сло­ем марли, припудривают стрептоцидом и ведут дальше без повязки; по мере эпителизации мар­лю по краям приподнимают и обрезают.

После взятия полнослочногодерматомного лос­кута донорскую рану необходимо ушить, что нередко представляет значительные трудности, особенно на бедре. Наиболее простым в техни­ческом отношении и позволяющим во всех слу­чаях у взрослых ушивать рану без большого на­тяжения является способ В Ф. Гусарева (рис. 97).

Кожный лоскут с донорской почвы перено­сят на рану с помощью тонких держалок. К кра­ям раны тонкими длинными капроновыми ни­тями пришивают трансплантат. Сверху наклады­вают повязку из марли, укрепленную концами капроновых нитей.

В послеоперационном периоде нужно разъяс­нить больному необходимость максимальногоог­раничения движений губами и нижней челюс­тью (перевести его на трубочный стол, запре­тить разговаривать на протяжении 8-10 дней)*. Некоторые авторы для обеспечения лоскуту по­коя и постоянного давления под повязкой при­меняют аппаратSmithили А. А. Лимберга, рези­новую губку (по методу А. Э. Рауэра), пороло­новую прокладку. Полуавтомат А. А. Лимберга обеспечивает постоянное давление под повяз­кой, однако пользование им связано с вынуж­денным постоянным и продолжительным пре­быванием больного в постели, что крайне не­удобно. Поэтому лучше использовать следующий прием: смазанный жидким вазелином трансплан­тат покрывают слоем перфорированной в не­скольких местах перчаточной резины, а на нее накладывают марлевую повязку с разогретой слепочной массой (стенсом). Прижав стене ру­кой к ране, держат его до полного затвердения.

* Оперированного больного необходимо обеспечить бу­магой, карандашом, твердой картонкой, чтобы он мог «по­общаться» с персоналом письменно.

После этого накладывают на стенсе обычную ватно-марлевую повязку, зафиксировав все это бинтом. Первую перевязку делают через 8-10 дней.

Для повышения вероятности приживления свободного трансплантата (кожного, кожно-хря-щевого) Л. Р. Балон (1958) и Reichen(1964) ре­комендуют использовать установленный в про­шлом веке Ван-Гофом факт: так как при пони­жении температуры на 10°С химическая реакция протекает в 2-3 раза медленнее, то при охлажде­нии тканей, находящихся в состоянии асфик­сии, их устойчивость и выносливость повыша­ются. Применение холода позволяет снизить по­требность саженца в кислороде в течение периода, необходимого для прорастания сосу­дов в трансплантат со стороны ложа (5 дней). Для этой цели используют охлаждающее устройство в виде баллончика, который фиксируют на по­вязке и пропускают через него охлажденную (до +15 — +18°С) воду. Применяют также пузыри со льдом либо резиновые перчатки, наполнен­ные холодной водой.

В течение первых нескольких месяцев после пересадки кожу не следует подвергать ультрафи­олетовому облучению, которое может привести к чрезмерной пигментации. Благодаря массажу окружающие рубцы становятся гладкими и по­датливыми. Однако, несмотря на принятые меры, через 3-4 месяца после свободной пересадки кожа на лице обычно выделяется своим желтоватым оттенком. Для его устранения прибегают к де-эпидермизации (удалению поверхностного слоя эпидермиса), которую производят при помощи фрезов, карборундовых камней или бритвы.

В случае полного приживления лоскута кос­метический и функциональный результат опе­рации обычно вполне удовлетворяет больных.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ СВОБОДНОЙ ПЕРЕСАДКИ КОЖИ

В свободно пересаженном кожном аутотранс-плантате происходят закономерные процессы перестройки, в которых можно выделить три пе­риода: адаптация к новым условиям существо­вания, регенерация и стабилизация.

Период адаптациидлится двое суток; при этом имеет место бессосудистое питание ауто-трансплантата; эпидермис и сосочковый слой дермы некротизируются.

Начало периода регенерациисовпадает с нача­лом реваскуляризации трансплантата, что отме­чается уже с 3-го дня и продолжается до конца 2-го, а иногда и 3-го месяца. Период регенера­ции завершается восстановлением (в общих чер­тах) характерных для кожи структур. Наиболее

132

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

активно процессы регенерации протекают меж­ду 5-ми и10-ми сутками

Период стабилизацииаутотрансплантата начи­нается с 3 го месяца после пересадки и характе­ризуется медленно протекающими процессами совершенствования органных особенностей кожи, т к в результате трансплантационной ре­генерации не достигается полного восстановле­ния всех ее органоспецифических структур

Между описанными периодами существует прямая зависимость Глубина некроза в адапта­ционном периоде отражается на полноте транс­плантационной регенерации, несовершенство которой, в свою очередь, затягивает срок дос­тижения кожным трансплантатом окончательного строения в периоде стабилизации

Функционально полноценным покровом кожа становится только после реиннервации,которая в большинстве случаев пересадки полнослойных и расщепленных лоскутов сначала появляется по периферии лоскута Первой восстанавливается болевая, затем тактильная, позднее — темпера­турная чувствительность, иногда болевая и так­тильная восстанавливаются одновременно При наличии рубцов вокруг пересаженной кожи ре-иннервация задерживается или даже не начина­ется в течение нескольких лет, наличие рубцов на дне раневого дефеета не препятствует невро тизации Раньше всего чувствительность появ­ляется на полнослойных лоскутах (через 4-5 не­дель), затем на итальянских (плоских) и фила-товских (трубчатых) лоскутах (через 6 недель), а позже всего - на дерма-томных (расщепленных) лоскутах (через 3 месяца) Критерием наступив­шей реиниервации в пересаженной коже явля­ется потоотделение, появляющееся в полнослой­ных, итальянских и филатовских лоскутах через 1-15 года после пересадки, правда, потоотделе­ние трансплантатов всегда менее интенсивное, чем здоровой кожи В расщепленных лоскутах по­тоотделение не восстанавливается

При изучении морфологическихизменений, происходящих в тонком кожном лоскуте, пере­саженном в полость рта, оказалось, что в ран­ние сроки исследования (от 9 до 28 дней) гра­ница между пересаженным тонким аугокожным лоскутом и слизистой оболочкой еще хорошо видна Ее можно определить по разнице в ин­тенсивности окраски и размеров клеток эпите­лия В зоне соединительной ткани граница не отчетливая, ее можно определить по увеличе­нию количества сосудов, проникающих из сли­зистой оболочки в трансплантат Вокруг сосудов обнаруживаются скопления лимфоидных клеток и гистиоцитов

В более поздние сроки (от 40 до 103 дней) граница сглаживается, сохраняясь лишь в по­верхностных слоях Ее определяют по наличию рогового и зернистого слоев, которые постепен­

но истончаются, иногда отмечается их неравно­мерность Границу в области сетчатого слоя кожи установить почти невозможно, иногда ее можно определить по неправильности расположения волокон и по увеличенному количеству сосудов, которых, однако, несколько меньше, чем в ран­ние сроки

В срок от 14 месяцев до 12 лет в пересажен­ном тонком лоскуте постепенно истончаются ро­говой и зернистый слои, зернистый часто состо ит из одного ряда клеток, пигментный — из од­ного ряда сплющенных пигментных клеток В соединительнотканном слое количество сосудов не увеличено, но есть небольшие скопления лим­фоидных клеток и гистиоцитов вокруг сосудов Эти изменения не носят воспалительного харак­тера и обусловлены необходимостью приспособ ления кожи к новым условиям существования во рту Подобные изменения наблюдаются и в прилежащих участках слизистой оболочки Рого вой, зернистый и пигментный слой кожи ис­тончаются под давлением постоянного съемно го протеза (К А Орлова, 1969)

Результаты исследований показали, что сво бодно пересаженные в полость ртакожные трансплантаты сохраняют почти все морфологи ческие свойства Поверхностная чувствительность в них восстанавливается через 225 месяца пос ле операции Одновременно появляется болевая и тактильная чувствительность по периферии трансплантата вблизи здоровых тканей Темпера­турная чувствительность восстанавливается че­рез 4-5 месяцев

Тонкие кожные лоскуты приживают лучше, чем толстые, при их пересадке реже наблюдают­ся осложнения Кроме того, тонкий лоскут обес­печивает хорошие функциональные результаты восстановление подвижности языка, губ, сво­бодное открывание рта, носовое дыхание (при пересадках по поводу атреэий носа)

ОСЛОЖНЕНИЯ

Для профилактики осложнений при пересад­ке кожно-жировых лоскутов необходимо соблю­дать следующие условия тщательнуюподготовку воспринимающего ложа,атравматичнуютехни ку взятия трансплантата,быстроеперенесение его на раневое ложе,хорошуюфиксацию итща­тельныйпослеоперационный уход, строгое еле дование правилам асептики, тщательный гемо стаз, дренирование раны в первые 24 ч, удержа ние трансплантата в состоянии растяжения на лигатурах в течение 8 дней, тугая фиксация зоны пластики бинтовой повязкой и активная анти­бактериальная терапия в течение 7 дней после операции Кроме того, для получения устойчи вого косметического результата нужно, чтобы

133

Глава 12 Биологические и методические основы операций с применением свободной пересадки кожи

объем трансплантата был заведомо больше(при­мерно на 50%), чем объем дефекта, т к часть жира рассасывается и лоскут уменьшается, через год после операции определяются его оконча­тельные размеры.

Завершая рассмотрение проблемы замещения кожных дефектов на голове и шее, следует от­метить, что свободная пересадка кожи, как и филатовский стебель и артеризированный лос­кут на ножке, обладают рядом недостатков" не­обходимость в донорском источнике, лишен­ном волосистого покрова или, наоборот, по­крытого волосами; неизбежная тяжесть операций, значительная кровопотеря, длитель­ность лечения, отличия пересаживаемой кожи и воспринимающего дефекта (по цвету, струк­туре), возможность некроза трансплантата, не­обходимость прибегать к утомительным мик­рохирургическим приемам, чтобы избежать этого некроза, оставление на донорской почве рубцов, стяжений акосметичного характера и др Поэтому представляет большой интерес идея увеличения объема тканей(особенно кожи) ря­дом с дефектом, подлежащим закрытию (пос­ле удаления опухоли, иссечения рубцов на коже) Эта идея детально рассмотрена в работах

О Р Gole(1980),JEAdamson(1988), Г. Т Менабде и А И Неробеева (1991) и других хи­рургов, которые используют для реализации этой идеи экспандер — имплантируемое под кожу устройство из биосовместимой резины (си­ликона) Нагнетание в резиновый баллон сте­рильного изотонического раствора натрия хло­рида влечет за собой увеличение объема балло­на, а, следовательно, и растягивание верхнего слоя мягких тканей Первый опыт применения экспандера в ЦНИИС (при лечении 23 боль­ных) детально описан Ъ работе Г Т Менабде и А И Неробеева и позволил авторам заключить, что применение его значительно упрощает про­блему местной пластики, обеспечивает хорошие косметические результаты за счет увеличения однотипных по цвету и структуре тканей и дру­гих обстоятельств, перечисленных выше

В последние годы все шире используются ар териализованные кожные, кожно-мышечные лос куты со спины и шеи с применением микрохи рургической техники (А И Неробеев, 1982, 1988, Г И. Прохватилов, 1986; В. А. Маланчук и со-авт„ 1988-1993, М И Губин и соавт , 1992;

E. И Матякин и соавт, 1985, В И Малахове кая, 1990-1992 и др ),