Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

провести соответствующие профилактические мероприятия

При наличии несращения всего твердого и мягкого небаоперацию следует производить в возрасте 2-3 лет, осуществляя после этого лого­педическое обучение под наблюдением ортопе­да-стоматолога, следящего за динамикой разви­тия неба и вносящего коррективы в обтуратор, надеваемый в перерывах между логопедически­ми уроками

При дефектах всего нёба, альвеолярного от­ростка и губыоперацию лучше отложить до 7-8 лет.

Однако каков бы ни был дефект, ребенка не­обходимо как можно раньше снабдить обтура­тором; периодически его нужно менять в связи с ростом челюсти и прорезыванием зубов.

Курс логопедического обучения желательно начинать с раннего детского возраста, задолго до операции.Срокначалаэтого обучения определя­ется степенью психического развития ребенка, которая во многом зависит от родителей, воспи­тателей, членов семьи: они должныпобуждать больного ребенка к словообразованию, вызывать, укреплять возможные и доступные звуковые со­четания, учить его звукоподражанию, показы­вать и отыскивать игрушку, какой-либо пред­мет, приучать к обозначению действий предме­тов, т е. учить пониманию речи. Если с первых дней жизни ребенка с ним мало разговаривают, то развитие функции речи у него задерживается.

Подготовка больного к операции

Подготовка больного к операции должна на­чинаться заблаговременнои включать санацию полости рта, носовой части глотки, общеукреп-ляющее лечение, включая гельминтологическое.

Необходимо тщательно обследовать все орга­ны и системы больного, чтобы определить, нет ли противопоказаний к операции; исследовать мазок из зева и носа на дифтерийные палочки и гемолитический стрептококк; определить чув­ствительность микрофлоры зева к антибиотикам.

Комплексное лабораторно-биохимическое изучение показателей крови (лейкоцитов, агра-нуло- и гранулоцитов) и перекисного окисле­ния липидов до операции по поводу дефекта неба позволяет определять степень риска после­операционных осложнений, а этим самым и не­обходимость индивидуальной антиоксидантной коррекции иммунного статуса больного (А. А. Му-зычина, 1996). Для интегральной модуляции им-мунологического статуса больных с врожденны­ми несращсниями нёба рекомендуется (А. Г. Гу-люк, 1996) предоперационная премедикация феназепамом в терапевтической дозировке.

Если планируется операция с пересечением сосудисто-нервных пучков нёба по Ю. И. Вер­надскому, необходимо изготовить, припасовать

7 Зак 987

185

и опробовать(в течение 3-4 дней) защитно-тре­нировочную нёбную пластинку (рис. 167) и ус­транить выявленные в ней недостатки; провести курс предоперационного логопедического обу­чения, который следует начинать со второго дня после поступления ребенка в клинику и прово­дить наряду со всеми другими предоперацион­ными мероприятиями (это дает возможность зна­чительно облегчить работу логопеда в послеопе­рационном периоде).

Если есть возможность, это обучение в кли­нике перед операцией должно быть продолже­нием обучения, давно начатоговдомашнихус­ловиях или в детском саду.

Методы хирургического лечения

Исходя из самой простой (недетализирован-нои) классификации дефектов нёба, М. Д. Дубов (1960) рекомендует два варианта операции:

1 ) радикальную уранопластику по А. А. Лим-бергу (при сквозных дефектах);

2 ) ту же операцию, но дополненную лоску­том по М. Д. Дубову (при несквозных де­фектах).

Операция (ураностафилопластика) включает в себя создание анатомической целостности твер­дого и мягкого нёба, а также восстановление его функциональной активности. Название операции происходит от греческих слов «uranos» — нёбо и «staphyle» — «язычок мягкого нёба».

Метод радикальной ураностафилопластики по А. А. Лимбергу

Операция по этой методике включает следу­ющие этапы (рис. 139):

1. Освежение краев дефекта путем иссечения полоски слизистой оболочки и рассечения надкостницы.

2. Образование слизисто-надкостничных лос-кутов на твердом нёбе по Лангенбеку-П. П. Львову.

3. Выведение сосудисто-нервных пучков из больших нёбных отверстий (по П. П. Льво­ву или А. А. Лимбергу).

4. Боковые разрезы по крыло-челюстным складкам слизистой оболочки до язычной поверхности альвеолярного отростка у пос­леднего большого коренного зуба нижней челюсти (по Халле — Эрнсту) и мезофа-рингоконстрикция.

5. Интерламинарная остеотомия (по А. А. Лимбергу).

6. Освежение краев дефекта в области мяг­кого нёба путем их расслоения или иссе­чения полоски слизистой оболочки

7. Сшивание половинок мягкого неба трех­рядным швом (слизистую оболочку со сто­роны носа, мышцы мягкого нёба, слизи­стую оболочку со стороны полости рта).

186

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 139 Основные этапы ураностафилопластики по А А Лимбергу

а — освежение краев дефекта путем иссечения слизис­той оболочки по краю дефекта или рассечения тканей (6), в — схема образования слизисто надкостничных лоскутов но П П Львову, г — слизисто надкостничные лоскуты отслоены, д — справа произведена резекция задне внутренней части костного кольца, слева уста новлено долото для интерл^минарной остеотомии, е ~ послойное наложение швов (на мягком небе ^—в три слоя, на твердом — в два)

8 Сшивание лоскутов в пределах твердого нёба двухрядным швом.

9. Тампонада окологлоточных ниш и покры тие всего нёба йодоформным тампоном.

10 Наложение защитной небной пластинки и прикрепление ее к головной повязке

Для облегчения выведения сосудисто-нервных пучков (по Л. Л Львову) и интерламинарной ос теотомии (по А. А Лимбергу) рекомендуют пользоваться двумя инструментами: костными щипцами-кусачками и щипцами-кусачками для радикальной уранопластики (И М. Федяев, 1969)

Э. С. Тихонов (1983) предложил для этого спе­циальноедолото (а с №1026792), применение ко­торого исключает возможность травмирования сосудисто-нервного пучка, выводимого из боль­шого небного отверстия

Описанную методику операции, даже осуще­ствленную самыми современными инструмен­тами, называть радикальной можно лишь сугу­бо условно,так как она далеко не всегда обеспе­чивает радикальное (одноэтапное) устранение несращеиия Во первых, при несращении всего неба и альвеолярного отростка эта методика пре­дусматривает закрытие дефекта впереднемего от­деле лишь в процессевторогоэтапа операции В связи с этим М. Д Дубов, В. И Заусаев, Б. Д Ка­баков и другие авторы, дополняя «радикальную» операцию А. А Лимберга, предложили специ­

альные приемы для устранения дефекта и в пе реднем отделе, добиваясь тем самым одномо ментности операции (рис. 140).

Во-вторых, при средних и очень больших размерах дефекта в среднем и заднем отделах неба выведенные (по П П Львову или А А. Лим бергу) из отверстий сосудисто-нервные пучки не позволяют сблизить небные лоскуты без на тяжения. Этим обусловливается нередко наблю даемое расхождение швов на границе твердого и мягкого неба Малоэффективным оказалось также предложение некоторых авторов вытяги­вать сосудисто-нервные пучки из костного от­верстия.

Для уменьшения сковывающего влияния вы­веденных сосудисто нервных пучков на слизис-то-надкостничные лоскуты иногда рекомендуют резекцию не только края большого небного от­верстия, но и задней стенки крыло-нёбного ка­нала Однако столь грубые и травматичные раз­рушения костной основы твердого неба обычно себя не оправдывают, поэтому их следует избе­гать

В-третьих, даже при условии одноэтапного устранения всего дефекта нёба в послеопераци­онном периоде почти постоянно наблюдается уменьшениедлины мягкого неба, что приводит к неполноценности его как клапана, а отсюда -к неполноценности речи.