Глава 23 Начала черепно челюстью лицевой хирургии

389

Г^~^I^Y\Рис 319 Схема остеотомии

^^^<»/r\•^s^^ ^—' "° •^^е^"Р ^^и"ч^^ви

'~\-^ J[j,j^^^f' носовой раковины

^соадахйяоу

2 Бором рассекаем переднюю поверхность вер хнеи челюсти по Ле Фор I в зоне основания альвеолярного отростка с переходом на бугры верхней челюсти, при этом линию остеотомии стараемся провести выше крыловидно верхне­челюстного шва

3 Бором проводим вертикальный поперечный распил альвеолярного отростка верхней челюс­ти между 1 | 1зубами, смещая линию распила вправо (или влево) от перегородки носа, после чего готовим накостные фиксаторы (пластинки и винты) и отверстия в кости для винтов — для последующей фиксации верхней челюсти в пра­вильном положении

4 Рассекаем слизистую твердого неба — по средней линии в пределах альвеолярного отрос тка, и со смещением вправо (или влево) от сред­ней линии на 8-12 мм таким образом, чтобы разрез мягкого неба был осуществлен в самом узком его месте Отслаиваем слизисто-надкост ничныи лоскут неба к средней линии Далее бо ром надсекаем задний край твердого неба спра ва (слева) от средней линии (рис 320)

Рис 320 Разрез мягких тканей неба и остеотомия твердого неба (пункти ром)

Рис 321 Вид верхних челюс

тей после остеотомии и раз ведения их в стороны дос туп в полость черепа ушит

8 Далее производим осмотр операционного поля и оценку возможности работать на задней стенке носоротоглотки и на основании черепа При необходимости производим резекцию ниж них носовых раковин для лучшего обозрения зоны работы (ринологический этап)

/// этап —нейрохирургический Рассекаем сли­зистую оболочку задней стенки носоротоглотки, обнажаем костный остов основания черепа и выполняем удаление опухоли или другое опера­тивное вмешательство По его окончании уши­ваем наглухо слизистую оболочку, изолируя тем самым зону оперативного вмешательства от по­лости рта и носоротоглотки

ГУ этап —челюстно лицевой — закрытие опе­ративного доступа Выполняем назоанастомозы с обеими верхнечелюстными полостями Сни маем оба ранороторасширителя, на21 |и| 12 зубы накладываем общую проволочную лигату ру и обе половины верхней челюсти совмеща ем, производим остеосинтез их накостными пла стинками с винтами, используя заранее создан ные для винтов отверстия, затем ушиваем разрезы слизистой оболочки переходных скла док После этого сшиваем мягкое небо и фикси руем лоскут слизистой оболочки твердого неба швами или назубной пластинкой (рис 322, 323)

Рис 322 Лицевой череп после «сборки»

Рис 323 Небо после «сборки»

5 Изогнутым долотом (типа долота Обвегезе-ра) проводим остеотомию крыловидно-верхне-челюстных швов Затем прямым долотом отсека­ем перегородку носа от твердого неба и отламы-ванием смещаем верхнюю челюсть книзу, чем получаем возможность осмотра верхнечелюстных полостей и полости носа

6 Прямое долото вводим в костный распил между 1 | 1зубами и вращающим движением разделяем верхнюю челюсть на две части При этом каждая часть верхней челюсти (левая и пра­вая) остаются соединенными с мягкими тка­нями и источниками кровоснабжения в облас ти мягкого неба, крыло-небного сосудисто-не­рвного пучка и переходной складки в области8 5 | 5 8зубов Затем обе половины верхней че­люсти разводим в стороны в область щек

7 Далее накладываем два специальных рано-роторасширителя первый — с опорой на ниж нюю челюсть и тело верхней челюсти, а второй — с опорой на обе половины верхней челюсти, разводя их в стороны (рис 321)

V этап —дезинтубация — ее проводим после нормализации дыхания и сердечно-сосудистой деятельности

Послеоперационный периодведем по общепри­нятым в хирургии правилам, используя проти­вовоспалительную и прочую терапию Его осо­бенности — риск воспалительных осложнении, в т ч внутричерепных, поэтому до операции дол­жна быть проведена тщательная санация полос-

390

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

ти рта пациента, полости носа и носоглотки, изучение бактериограммы полости рта, антиби-отикоустойчивости микрофлоры и иммунокор-рекция

Данный чреэверхнечелюстной доступ к осно­ванию черепа в области средней и передней че­репной ямок обеспечивает широкий обзор зоны вмешательства и может быть рекомендован при интра и экстракраниальных опухолях указан ной локализации

Выполнение таких и аналогичных операций подтверждает реальное существование врачебной специальности — черепно-челюстно-лицевая хи­рургия, которая находится на стыке нейрохи­рургии, челюстно-лицевой хирургии, хирурги­ческой и ортопедической стоматологии, отори­ноларингологии, офтальмологии и других

Еще больше это очевидно на опыте лечения сочетанных врожденных или приобретенных де­формаций мозгового и лицевого черепа, в свя эи с устранением которых хирургу необходимы знания эмбриологии головы, иммунологии, рен­тгенологии, современных методов обследования пациентов методами компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), 3-мерно­го изображения, твердотельных моделей, био­механики методов фиксации фрагментов костей, компьютерного планирования операции и ее ре­зультатов и т д

Классификация П. Тесье ( 1970-1992)

Для более полного представления о вышепе речисленном приводим классификацию дефор маций и несращений по П Тесье (1970 1992 гг), который различает 6 групп врожденныхдефор маций, вовлекающих или череп, или череп и лицо, или представляющих собой преимуще ственно лицевые дефекты Больных с орбито-че репнымитравмамиавтор выделяет в 7 ю груп пу

Группычерепно-челюстно-лицевых деформа ций

1 Краниосиностоэы и кранио лицевые стено эы - С FS

2 Срединное лицевое недоразвитие — С F М (гипертелорбитизм, гипертелоризм) -НТО

3 Околоносовое параназальное недоразвитие -PNМ

4 Боковое недоразвитие лица — LF М.

5 Деформации вследствие доброкачественных опухолей - ТИМ

6 Смешанные деформации - MISC

В 1 ю группу,в частности, отнесены следую щие кранио-лицевые стенозы

• брахицефалия,

• оксицефалия (более или менее выраженная),

• тригоноцефалия и скафоцефалия,

• плагиоцефалия, в которой асимметрия мо­жет быть доминирующей (вертикальная или трансверзальная),

• синдром Хотцена с тьюрицефалией,

• болезнь Крузона (иногда с вторичным че­люстным прогнатизмом), » синдром Аперта (часто с передним откры­тым прикусом)

2 я группа —срединные недоразвития Эти ано­малии находятся в увеличенном межорбиталь­ном пространстве, т е гипертелорбитизм — об­щий синдром, а не автономное заболевание Иногда он сочетается с брахицефалией и раз­двоенным носом, иногда это называют «лобно-носовои дисплазией» Обычно гипертелорбитизм относится к несращениям

• лобное энцефалоцеле, несращение №14 (см схему классификации),

• среднелицевое несращение — №0,

• одно или двусторонние несращения — №1,

• одно или двусторонние несращения — №2,

• комплекс несращений, которые более или менее эквивалентны отсутствию носа 3-я группаНекоторые из них являются орби-то-черепными

• микроофтальмоз с микроорбитизмом,

• наружный пробозис,

• гемиагенез носа с микроофтальмией;

• полный агенез носа

Другие параназальные недоразвития являют­ся орбито-лицевыми Это такие, как несраще­ния №3 или М°4, и исключительно №5.

Когда параназальные недоразвития односто­ронние, они могут индуцировать дистопию по­лости орбиты

4 я группаЭто такие деформации, как

• синдром Тричер Коллинза, Голденхаира и полулицевое недоразвитие (Н F М.) одно-или двустороннее Их подчеркнутой характе­ристикой является гилоплазия верхней и ниж­ней челюсти, скуловой кости и уха. Получерепно-лицевой агенез является получе­люстным недоразвитием с микроофтальмией и гипоплазиеи половины черепа и нижней челюсти 5-я группа

• черепно тубулярная дисплазия и лобно-ме-тафизеальная дисплазия,

• гиперостотическая менингиома,

• болезнь Реклингаузена орбито-черепнои об­ласти,

• фиброзная дисплазия лобной, основной ко­сти и верхней челюсти 6 я группа

• синдром Стрейф Халлерман, Ромберга,

• гипогидротическая эктодермальная диспла­зия,

• синдром Клиппель Фейла с полулицевым недоразвитием или без него, и др

391

Глава 23 Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии

7-я группа— относится к черепно-лицевой травме (иногда - с потерей глаза или перело­мом средней зоны лица по Ле Фор II и Ле Фор III с энофтальмом).

Большинство черепно-лицевых травматичес­ких дефектов имеют много общего с врожден­ными деформациями, т. к. их устранение требует внутричерепного доступа.

Черепно-лчцевые несращения.

Лицевые несращения — значительно более редкие уродства, чем раздвоенная губа или раз­двоенная губа и нёбо. Истинную частоту таких несращений невозможно оценить. Kawamotoв своем обзоре дает приблизительные цифры, из­меняющиеся от 1.43 до 4.85 на 100,000 рожде­ний, но признает, что истинная частота, веро­ятно, значительно выше. Это легко понять, когда он полагает, что:

а) такие деформации, как, например, синдром TreacherCollinsи полулицевое недоразвитие, должны считаться среди синдромов несра­щений;

б) многие ситуации, прежде считавшиеся ги-поплазией, в действительности — несраще­ния;

в) стертые и неполные формы могут быть неза­меченными.

Нет образца наследования деформации, ко­торый возможно предугадать. Черепно-лицевые несращения возникают спорадически. Их этио­логия неизвестна, и амниотические полосы, ко­торые были определены как являющиеся этио-генетическими показателями, могут быть «об­винены» только в редких случаях, когда дефект не соответствует образцу «обычный». Так, среди семи пациентов, сообщаемых Jonesetal., чьи дефекты были приписаны амниотическим по­лосам, 6 имели мозговые грыжи необычных про­явлений, а 5 или 6 имели кольца сжатия или ампутации конечностей (пальцев).-

Были предложены различные классификации основных несращений, но ничто не стало об­щепринятым. Р. Tessier, в результате уникальной возможности наблюдать, проверять и опериро­вать большое число несращений по всему миру, связанных с его наблюдениями и прилежной за­писью их анатомии, создал простую рабочую классификацию, и, кажется, она получает все­общее признание

Информация, которая следует далее, описана по его публикациям и выступлениям на конг­рессах, а также на основании работ его учеников.

Эта классификация базируется на следующих наблюдениях:

а) несращение может повлиять на лицевые или черепные структуры или на обе эти области;

б) несращения происходят вдоль осей, сле­дующих по постоянным местам;

Рис 324. Классификация черепно-лицевых несращений П. Тесье (1979) Схема линий несращений на мягких тканях черепа

Рис 325 Классификация черепно-лицевых несращений П Тесье (1979). Схема линий несрашений на костях черепа.

в) начало даже чисто лицевых несращений лежит, вероятно, на основании черепа (которое может быть глубоко поражено в случае лицевого несращения). Орбита была выбрана как исходная точка, поскольку она принадлежит как к мозговому че­репу, так и к лицевому скелету; цифровая сис­тема была разработана, исчисляя ось различных дефектов вокруг орбиты в направлении против часовой стрелки. Нумерация начинается с «дви­жущегося на юг» лицевого несращения и про­должается в направлении «движущихся на се­вер», то есть к черепу, черепным несращениям (рис.324, 325).

392

Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Эта цифровая система - одно из чисто топо­графических описании и не отражает ни вовле­ченных структур, ни серьезности участия в ано­малии каждой структуры. Несращение, напри­мер, может вовлечь щеку и включать только веки и губные структуры.

Несращение не подразумевает участия всех слоев тканей на всем протяжении. Если кажется, что от средней линии к инфраорбитальному от­верстию дефекты мягких тканей более серьезные, чем костные от инфраорбитального отверстия к височной кости, то это не так.

«Склеродермическое» пятно кожи или ненор­мальная линия роста волос могут быть только поверхностными показателями несращения, вов­лекающего более глубокие слои. Мор и соавторы также сообщили о частоте распространения «по­казателя линии волос», или маркеров линии во­лос, определяющихся в направлении несраще­ния.

Не все «гипоплазии» являются несращения­ми, но все несращения имеют гипопластичес-кие компоненты. Несращения не идут через от­верстия или желобки сосудисто-нервных пучков. Они могут быть вовлечены в гипоплазию краев несращения.

«Идущие на север» или «идущие на юг» не­сращения часто сосуществуют вместе, при этом их оси часто (но не всегда) следуют в том же направлении. Несращение затем описывается двойным номером, определяющим каждый ком­понент несращений. Несращения могут быть двухсторонними, при этом они часто симмет­ричны (с отношением к осям несрашения и не обязательно по степени вовлечения каждой сто­роны). Многочисленные несращения сосуществу­ют случайно, представляя деформацию более комплексную и «неклассифицируемую».

Так называемые «несращения 0, 1 и 2» следу­ют курсом от середины к контуру и поэтому не идут через орбиту и ее не разрывают. Так назы­ваемое «несращение 7» является также боковым несращением лица и имеет направление, веду-

Рис. 327. Схема двустороннего несращения № 1 -13 (около­срединное черепно-лицевое) несращение.

щее к орбите или через орбиту. Несращения, по­ражающие орбиту, часто являются причиной аномалий содержимого орбиты (глазного яблока и внеглазничных мышц).

Несращение 0,илисрединное черепно-лицевое несращение(рис. 326), представляет собой недо­статок (отсутствие) или задержку в сращении передней черепной ямки. Его направление — от переднего родничка через лобную кость, пету­шиный гребень, среднюю линию носа, колу-меллу, губу, верхнюю челюсть, может вовле­каться язык, нижняя губа и челюсть. Оно может дать развитие лобной, лобно-носовой или лоб-но-основной мозговой грыжам, телорбитизму, двойной носовой перегородке, срединному не­сращению губы. В его малых формах может быть маленький телорбитизм и «плоское» проявление (вид) в области переносицы. Часто наблюдается носовая глиома, представляющая отделение глии после закрытия передней черепной ямки. Его че­репным проявлением является несращение 14.

Несращение 1,илиоколосрединное черепно-лицевоенесрашение (рис. 327), идет через лоб­ную кость, обонятельный желобок крибрифор-мной пластинки, между носовой костью и лоб-

Рис. 326. Схема несращений №0-14 (срединное черепно-лицевое несращение по классификации П. Тесье (1979)).

Рис. 328. Схема несращения №3 (глазнично-носового не сращения).