Глава XXIII начала черепно-челюстно-лицевой хирургии

Термин «черепно-челюстно-лицевая хирур­гия» или «черепно-лицевая хирургия» оконча­тельно сформировался в конце 60-х годов, ког­да французский челюстно-лицевой хирург-пла­стик Поль Тесье, при участии нейрохирургов, впервые начал постоянно выполнять плановые операции по поводу сочетанных деформаций ли­цевого и мозгового черепа из внутричерепного доступа. До этого ранние публикации были об отдельных клинических случаях (Gillies,Harrison, 1951 и др.). Кроме этого, сообщалось о лобно-лицевых травмах (Повертовски, 1961), сочетан­ных повреждениях лица и черепа, а хирурги­ческую обработку таких сочетанных поврежде­ний проводили еще в XIX веке. Развитие этой отрасли хирургии обусловило создание в 1970 г. Европейской Ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов, что юридически закрепило формирование этой новой врачебной специаль­ности, включающей в себя разделы нейрохи­рургии, офтальмологии, оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии, частью которой яв­ляется и хирургическая стоматология. В целом эта специальность - часть так называемой «эс­тетической медицины», призванной гармони­зировать не только общее состояние здоровья человека, но и его внешний облик.

Как и в других видах хирургии, в черепно-челюстно-лицевой хирургии есть ряд разделов:

1. Черепно-челюстно-лицевая травматология — лечение сочетанных травматических поврежде­ний лицевого и мозгового черепа и их послед­ствий. Сюда относятся все виды переломов кос­тей лицевого черепа (средней зоны лица, ску­лового комплекса, костей носа), сочетающиеся с переломами костей мозгового черепа (перело­мы его свода и основания, переломы лобной кости, периорбитальной области и пр.), а также

лечение группы больных с закрытой черепно-мозговой травмой, сочетающейся с переломами лицевого черепа.

2. Черепно-челюстно-лицевая онкология —уда­ление опухолей, распространяющихся на не­сколько анатомических областей, в частности интра- и экстракраниально, или обеспечение хирургического доступа к опухоли, распростра­няющейся из одной анатомической области, т. е. из полости черепа, в другую анатомическую об­ласть, т. е. в челюстно-лицевую, или наоборот. Сюда следует отнести пациентов с опухолями средней и передней черепной ямок, опухолями в области основания черепа, гипофиза, верши­ны глазницы, височной кости, подвисочной и крыло-нёбной ямок, верхних отделов носоглот­ки и т. д.

3. Черепно-челюстно-лицевая реконструктивно-восстановительная (пластическая) хирургияврож­денных аномалий и приобретенных деформаций черепа.

Именно третий раздел является и наиболее новым, дающим полное основание говорить о новой специальности - черепно-челюстно-ли-цевой хирургии, и наиболее сложным в техни­ческом плане с точки зрения подготовки к опе­рации, оперативной техники и послеопераци­онного ведения больного; вместе с тем он является и наиболее плодотворным, прогрессив­ным в плане возможности развития новых вы­сокоэффективных оперативных методов и под­ходов как для одномоментной реконструкции лицевого и мозгового черепа, так и для рекон­струкции только лицевого черепа. Методы и при­емы, разработанные при лечении сочетанных черепно-лицевых деформаций, позволили обес­печить быстрый прогресс и в традиционных раз­делах челюстно-лицевой хирургии и значитель-

14Эак 987

386

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

но улучшить анатомические, функциональные и косметические результаты лечения больньк с повреждениями, опухолями и врожденными дефектами этой области.

Пострадавшие с сочетанными повреждения­ми лицевого и мозгового черепа лечатся, как правило, в отделениях или палатах реанимации, а затем - политравмы, нейрохирургических, че-люстно-лицевых.

В последнее время прослеживается тенденция к повышению оперативной активности при лоб-но-лицевых повреждениях: чаще проводят ре­позицию и остеосинтез костей средней зоны лица и лобной кости через традиционные доступы. При этом стратегический подход к реконструкции и восстановлению этой зоны определен: фиксация нижележащих отломков к стабильным, устой­чивым верхним фрагментам костей и далее -сопоставление и фиксация нижележащих фраг­ментов к уже фиксированным верхним фрагмен­там; максимальное щажение разрушенных кост­ных структур; ревизия и санация придаточных полостей носа; репозиция или восстановление стенок и уровня глазниц и полости носа, одно-моментное восстановление (по возможности) мягких тканей поврежденной зоны.

Использование в травматологии новых эле­ментов, разработанных для лечения черепно-ли-цевых деформаций (венечный доступ, осмотр дна передней черепной ямки, восстановление твер­дой мозговой оболочки, перемещение височных мышц, костная аутопластика и пр.), существенно улучшило результаты лечения.

Наиболее новым и интересным является ле­чение врожденных и приобретенных деформа­ций мозгового и лицевого скелета, что является новой эрой в хирургии, открыл которую П. Те-сье в 1967 г. (Р. Tessier). Существуют многочис­ленные классификации таких деформаций, од­нако не следует забывать того факта, что Р.Tessier— «отец» черепно-лицевой хирургии — обладает наибольшим опытом в этой области. Так, на кон­грессе в Рио-де-Жанейро в 1979 г. он сообщил, что обследовал 1100 пациентов, из них — 700 оперировал, причем 350 — с внутричерепным доступом. Поэтому для челюстно-лицевого хи­рурга целесообразно изучить его классификацию черепно-челюстно-лицевых деформаций и несра­щений, изложенную им в 1970-1992 годах в пуб­ликациях и на конгрессах Европейской Ассоци­ации черепно-челюстно-лицевых хирургов, кон­грессах Ассоциации пластических хирургов и других форумах (она приводится ниже).

Остановимся на вопросе о лечении пациен­тов с опухолями, распространяющимися на не­сколько анатомических областей. Оно предпри­нималось в основном при злокачественных опу­холях, что описано в книгах (А. И. Пачес, 1970, 1983 и др.). Однако, если неудачный результат

лечения при злокачественныхопухолях вполне объясним, то придоброкачественныхопухолях, долгие годы растущих малосимптомно и могу­щих привести к летальным исходам (в силу «зло­качественности» их увеличения в объеме и труд-нодоступности положения), это требует объяс­нения. Удаление таких опухолей является сложной хирургической задачей, над которой сейчас работаем и мы. В частности, к настояще­му времени нам удалось разработать два транс-максило-фациальных доступа: первый для уда­ления доброкачественных опухолей, расположен­ных частично интракраниально и частично — вне полости черепа, а второй — для удаления опу­холей, расположенных интракраниально у ос­нования черепа, в области носоротоглотки.

Разработка этих доступов и их применение на практике осуществлялись сотрудниками двух организаций: клиники челюстно-лицевой хирур­гии, сокращенно и условно пока называющей­ся кафедрой хирургической стоматологии (зав. -д. м. н. В. А. Маланчук) Национального медицин­ского университета им. А. А. Богомольца (ректор - акад. Е. И. Гончарук), и клиники УкрНИИ нейрохирургии им. А. П. Ромоданова (директор -акад. Ю. А. Зозуля), на базе которого и прово­дились эти операции.

Предварительно, полагаем, необходимо под­черкнуть, что доброкачественные опухоли, ло­кализующиеся в подвисочной и крыло-небнои ямке, имеют многокомпонентную неоднознач­ную клиническую картину, и потому диагнос­тировать их необычайно сложно. Особые трудно­сти возникают при необходимости хирургичес­кого удаления их в условиях челюстно-лицевых отделений, что обусловлено как сложностью ана­томического строения боковой, околоушно-же-вательной области лица, так и глубиной распо­ложения новообразования.

Рис. 314. Схема подниж-нечелюстного и полуве­нечного доступов, ли­нии остеотомии нижней челюсти и скуловой ко­сти.

Известные оперативные доступы к подвисоч­ной и крыло-небной ямкам сложны, травматич-ны, недостаточно разработаны и не обеспечива-