Пластика губ филатовским стеблем и способом Бернарда (Bernard) - н.И. Шапкина

Пластика губ филатовским стеблем производится только при обширных комбинированных дефектах мягких тканей лица, когда нет возможности использовать для этой цели методы Шимановского. Brims,Sedillot, О. П. Чудакова и др. МетодBernard(1852) в модификации Н. И. Шап­кина предусматривает широкое отслаивание щеч­ных тканей вместе с жевательными мышцами от тела и ветви нижней челюсти. Для устранения часто наблюдающегося при этом значительного натяжения щечных лоскутов С.Д. Сидоров предложил дополнительно отслаивать мягкие ткани и от заднего края ветви нижней челюсти.

Восстановление красной каймы по методу Г.В. Кручинского

Восстановление красной каймы нижней губы за счет слизисто-мышечного лоскута из языка по Vuerrero-Santosв модификации Г.В. Кручинского: выкраивают лоскут на нижней поверхности языка (где слизистая оболочка свободна от сосочков) так, чтобы его ножка была направлена в сторону кончика языка. Рану на языке зашивают, стягивая ее в продольном и отчасти поперечном направлениях.

Рис. 198. Схема этапов пластики красной каймы по Г.В. Кручинскому (описание в тексте).

232

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Язык обычно не фиксируют, чтобы избежать его травмирования при отеке; нижние зубы перед операцией накрывают пластмассовой каппой.

На этом этапе важно сформировать рану в области нижнего края будущей красной каймы, придав лоскуту из языка нужную форму, соот­ветствующую естественной границе красной кай­мы с кожей губы (рис. 198 а, б). Спустя 14 дней ножку лоскута отсекают и заканчивают формирование губы (в).

Нормальную окраску красная кайма приоб­ретает вскоре после операции; тактильная чув­ствительность появляется через 2-3, а полнос­тью нормализуется - через 6-8 месяцев.

По имеющимся данным, этот метод более надежен, чем использование лоскутов из сли­зистой оболочки губы или щеки.

ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ ГУБ, ВОЗНИКШИЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ХЕЙЛОПЛАСТИКИ ПО ПОВОДУ ВРОЖДЕННОГО НЕСРАЩЕНИЯ

Вопрос о причинах развития этих дефектов освещен нами выше в разделе о методах лечения врожденных несращений губы.

Классификация

Дефекты верхней губы на почве несращения ее фрагментов нередко сопровождаются такими деформациями, которые не всегда удается уст­ранить во время хейлопластики; они могут вы­явиться сразу после операции или спустя неко­торое время. Деформации верхней губы можно разделить на остаточные, вторичные и хирурги­ческие.

Под остаточнойпослеоперационной дефор­мацией подразумевают деформацию, существо­вавшую до операции и не полностью устранен­ную во время операции.

Вторичнойсчитают деформацию в том слу­чае, если она была устранена во время опера­ции, но в силу тех или иных причин появляет­ся вновь.

В тех случаях, когда деформация порождается самой операцией (в силу допущенных хирургом ошибок или по другим причинам), ее называют хирургической.

Такое деление послеоперационных деформа­ций позволяет более точно осмыслить их генез, пути профилактики и методы лечения.

Как правило, все остаточные деформации губы и носа, возникшие после операций по по­воду односторонних несращений губы, являют­ся комбинированными.

В зависимости от степени первичного недо­развития губы, дефекта и деформации мягких тканей, хрящей носа и обезображивания верх­ней челюсти И. А. Козин рекомендует выделять четыре группы больных.

I группа.Все элементы губы сохранены, име­ются лишь небольшие деформации по ходу руб­ца; асимметрия ноздрей, уплощение крыла и кончика носа незначительны и более заметны в положении с запрокинутой назад головой.

II группа.Крыло и кончик носа имеют сред­нюю степень уплощения, основание крыла сме­щено в сторону и назад, умеренное недоразви­тие края грушевидной апертуры и альвеолярно­го отростка верхней челюсти; перегородка носа деформирована незначительно.

III группа.Резко выраженная обезображенность наружного носа и носовой перегородки, грубые послеоперационные рубцы, значительный де­фект мягких тканей губы и носа, недоразвитие и деформация верхней челюсти, неправильный прикус, часто наблюдающиеся носо-ротовые со­устья; дыхание носом затруднено из-за дефор­мации хрящей и костей носа.

IV группа.Тяжелая степень обезображенности всей средней трети лица из-за сильной дефор­мации и недоразвития костей и дефекта тканей губы и носа; требует многоэтапных реконструк­тивных операций.

Исходя из интересов планирования операций, следует более конкретноклассифицировать (Ю. И. Вернадский, 1973-1998) дефекты и де­формации верхней губы у ранее оперированных больных:

1) уплощение или недоразвитие фронталь­ного отдела верхней челюсти, в результа­те чего вся верхняя губа выглядит запав­шей кзади;

2) поперечное сужение верхней челюсти;

3) уплощение и развернутость крыла носа;

4) клювовидное искривление кончика носа вследствие укорочения кожи его перего­родки;

5) недостаточная высота верхней губы;

6) избыточная высота верхней губы (чаще всего — после операций по Hagedom);

7) зигзаго- или куполообразная деформация линии Купидона;

8) островковое прорастание красной каймы в кожную часть губы и наоборот;

9) рубцовая деформация губы (рубец широ­кий, пигментированный или, наоборот, депигментированный, а потому очень за­метный);

10) отсутствие верхнего свода преддверия рта позади верхней губы;

11) расхождение погружных швов, наложен­ных на фрагменты круговой мышцы рта, в результате чего создается картина, ана-

233

Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица

логичная подкожному (скрытому) несра­щению губы,

12) смещение (скольжение) верхней губы вверх и смешение межчелюстной кости вниз, из-за чего при улыбке и даже при ограниченном раскрывании рта обнажа­ются десна и зубы,

13) сочетание нескольких симптомов, пере­численных выше

Клиника

Все эти дефекты приводят не только к косме­тическим, но и к функциональным нарушени­ям, так как уплощение крыла носа нередко со­пряжено еще и с затруднением дыхания через нос

При вздернутости (укороченности) губы не обеспечивается постоянное увлажнение передней поверхности верхних резцов, в результате чего они начинают разрушаться (появляются мело­вые пятна, кариозные полости)

Особенно неприятное впечатление на окру­жающих производят деформации крыла и кон­чика носа, которые чаще всего объясняются врожденным недоразвитием верхней челюсти, отсутствием под восстановленной ноздрей проч­ного костного фундамента, наличием щелин-ного дефекта в десне и в области края груше­видной апертуры

Рис 199 Схема коррекции крыла носа и верхней губы по

Bunan

а линии разрезов, б наложены швы

Лечение

Несовпадение фрагментов губы по линии Ку­пидона обычно легко устранить методом пере­мещения встречных треугольных лоскутов кожи

В случае значительного уплощения крыла носа и деформации его кончика, возникших после односторонней хеилопластики, можно прибег­нуть к повторной операции, не затрагивая при этом красную кайму и линию Купидона Если же указанная деформация сочетается с укорочен-ностью вертикального послеоперационного рубца и фильтра, L-образнои девиацией линии Ку­пидона, можно произвести повторную опера-

Рис 200 Схема реконструктивной операции верхней губы по видоизмененному методу И А Козина-Millard А 1, 2, 3, 4 — на кожно слизистую линию нанесены опознавательные точки 5, 6 7 — то же в области фильтрума (точки 5 и 7 по ходу операции можно перенести кнаружи или к средней линии губы в зависимости от длины разрезов) 8 послеоперационный рубец Разрез по линии 3 5 симметричный столбику фильтрума на здоровой стороне позволяет ротировать вниз до нормального уровня медиальную часть линии Купидона и срединный желобок (лоскут а) Образовавшийся дефект ткани под основанием перегородки носа заполняют лоскутом бобразованным углообразным разрезом 467 Лоскутвможет быть удлинен за счет кожного рубца и сшит с лоскутомгпри сужении дна полости носа Лоскуты9 10 сформированные по видоизмененному методу Миро позволяют правильно адаптировать элементы линии Купидона и сформировать срединный бугорок 11 12 — проекция здорового и пораженного хрящей крыльев носа Б схема лоскутов (а б, в, г) образующих обе части губы и дна полости носа после иссечения рубца и мобилизации тканей В окончательный вид верхней губы и носа после реконструктивной хеилопластики 1 — непрерывный капроновый шов находящийся между медиальными ножками больших хрящей крыльев носа 2 пластинка из аллохряща крыла носа подшиваемая капроном к латеральной ножке пораженного большого хряща крыла носа 3 — вкладыш из аллохряща со ступенеобразной выемкой по нижнему краю повторяющий рельеф недоразвитой кости верхней челюсти 4 рубцовый лоскут кожи, образующий дно полости носа и расширяющий ноздрю, 5 — вариант лоскутов Миро для лучшей адаптации частей линии Купидона и образования срединного бугорка губы 6 — погружной капроновый шов между основаниями крыла и перегородки носа, 7 — удлинение верхнего края разреза птичкой Рауэра и перемещение встречных треугольных лоскутов кожи

Г послеоперационный рубец при использовании метода MillardИ А Козина, все детали верхней губы восстановлены рубец замаскирован гранью фильтрума

234

Ю И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

цию по методу Tennison-A. А. Лимберга (рис. 114, 115) или же реконструкцию по способу И. А. Ко­зина (рис. 133, 134).Burianв таких случаях реко­мендует операцию, схематически изображенную на рис. 199.

Если после операции по поводу полного не­сращения верхней губы, не сочетающегося с де­формацией костей лица, развивается деформа­ция по типу частично явного (в нижней части губы) и частично скрытого дефекта (в верхнем отделе губы), можно ограничиться полным ис­сечением послеоперационного рубца, выделени­ем фрагментов круговой мышцы рта и сшива­нием их тонким кетгутом.

При рубцовом укорочении верхней губы, ис­кажении линии Купидона, сочетающихся с раз­вернутостью и уплощением крыла носа, недо­развитием верхней челюсти, можно рекомендо­вать модифицированную И. А. Козиным методику хеилоринопластики по Millard(рис. 200), пред­варительно возместив костную ткань в области крыла носа (остеопластика альвеолярного отрос­тка, тела верхней челюсти и краев грушевидной апертуры по методу нашего сотрудника А. А. Ха-лиля, 1970).

При отсутствии верхнего свода преддверия полости рта его можно углубить за счет выкраи­вания лоскутов слизистой оболочки на боковых участках губы и выстилки ими вновь созданного преддверия рта. Если мобилизация таких лоску­тов из-за рубцовой деформации слизистой обо­лочки невозможна, используют свободную пе­ресадку расщепленного или эпидермального лос­кута кожи, который фиксируют специальным формирующим пластмассовым вкладышем. Этот метод можно применять для лечения детей стар­ше 2 лет, так как вкладыш нужно носить в тече­ние 4-5 месяцев.

Операции, корригирующие преддверие рта, желательно производить как можно позже, что­бы зафиксировать саженец кожи и сформировать преддверие пластмассовым вкладышем, фикси-

Рис. 201. Устранение клювовидной формы кончика носа, укороченной перегородки носа и верхней губы по Burian.

руемым на зубном протезе; без этого неизбежно вновь возникает «обмеление» и «зарастание» до­стигнутого свода.

Клювовидную, приплюснутую форму кон­чика носа, обусловленную неудачной хейлоп-ластикой по поводу двустороннего несращения, можно устранить путем удлинения кожи в обла­сти перегородки носа (по методу Burian) за счет рогаткообразного лоскута кожи с основанием у кончика носа, концы которого совмещают и сшивают (рис. 201).

Если приплюснутость кончика носа сопровож­дается еще и расхождением больших хрящей кры­льев носа, то во время операции эти хрящи от-сепаровывают от интерпонироваиной между ними рыхлой клетчатки, удаляют ее, а хрящи сшивают друг с другом П-образными кетгуто-выми швами.

Резко выраженная недостаточность попереч­ного и вертикального размеров верхней губы обычно возникает в результате заживления раны вторичным натяжением, а также после опера­ции с резекцией межчелюстной кости. Устраня­ют ее путем пересадки трех- или четырехуголь­ного лоскута с нижней губы по методу Abbeили Г. В. Кручинского (рис. 185, 186).

Профилактика послеоперационных деформаций губ

Профилактика послеоперационных деформа­ций заключается в тщательном планировании и выполнении наиболее эффективных методов хей-лопластики (рис. 115-131). В частности, для пре­дупреждения западения и уплощения крыла носа необходимо (наряду с его широкой отсепа-ровкой и использованием лоскута Лимберга) в ряде случаев (при особенно широких несраще­ниях грушевидной апертуры и десны) предва­рительно применять имплантацию аллокостно-го трансплантата соответствующей формы. В пос­ледние годы предпринимаются попытки одновременно с хейлопластикой осуществлять и костную пластику альвеолярного отростка ауто-ребром или аллокостыо, но это еще не нашло широкого применения.

И. В. Бердюк при односторонних полных ком­бинированных несращениях производит хейло-пластику в два этапа: первый — перемещение нижней носовой раковины к недоразвитому краю грушевидной апертуры, второй — пластика губы и коррекция носа. Второй этап выполняют через 3-4 недели после прочного сращения перемещен­ной носовой раковины (рис. 119).

По нашему мнению, самым простым и дос­тупным способом создания прочной основы для крыла носа является имплантация (для воспол­нения недоразвитого края грушевидной аперту­ры) аллокости или аллохряща.

235

Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица

Для профилактики уплощения фронтально­го отдела челюсти необходимо следующее.

1) бережное отношение к тканям;

2) максимальная экономия мягких тканей,

3) достаточная мобилизация краев несрос­шихся фрагментов губы и послойное их сшивание без натяжения,

4) осуществление мобилизации фрагментов губы и крыла носа с подлежащими тка­нями, без включения в них надкостницы верхней челюсти,

5) отказ от применения различного рода гру­бых ситуационных или разгрузочных швов и повязок на конечном этапе хейлоплас-тики.

Чтобы предупредить девиацию линии Купидо­на,хирург должен соблюдать следующие требо­вания:

1) тщательно планировать операцию, опре­делив уколами инъекционной иглы основ­ные точки изгиба линии Купидона (че­тыре точки по методу А А. Лимберга);

2) накладывать первый поверхностный шов в области губы на линию Купидона,

3) при формировании линии Купидона не пользоваться методом А М. Орловского, а если применять его, то только в моди­фикации И В. Бердюка, при этом разре­зы следует вести ниже линии Купидона.

ДЕФЕКТЫ ЩЕК

Этиология, классификация, клиника

Этиологическими факторами дефектов щек могут быть случайная травма, перенесенный воспалительный процесс (например, нома) или хирургическое вмешательство.

Дефекты щек могут быть сквозными, повер­хностными, иногда наблюдается дефект только слизистой оболочки щеки

С топографо-анатомической точки зрения раз­личают изолированные дефекты щеки и сочета­ющиеся с дефектами' а) губы или обеих губ б) противоположной щеки; в) носа; г) мягких тканей околоушной области и ушной ракови­ны, д) половины лица и его участка на противо­положной стороне

По клинической картине дефекты щек мож­но разделить (Ю И Вернадский, 1973-1988) на следующие группы

1 Зияющие дефекты, широко обнажающие полость рта, при которых можно раскрывать рот полностью или почти полностью (вполне доста­точно для беспрепятственного приема пищи).

2. Зияющие обширные дефекты, при которых имеется рубцовая контрактура нижней челюсти, резко затрудняющая прием пищи и требующая оперативного вмешательства.

3. Обширные дефекты, суженные за счет раз­растания рубцовой ткани, что в определенной степени маскирует дефект щеки.

4 Дефекты, полностью заполненные рубцо­вой тканью, т е замаскированные ею При этом истинные размеры дефекта можно полностью определить только после иссечения рубцовой ткани.

5 Поверхностные дефекты кожи щеки, воз­никшие в результате удаления поверхностно рас­положенных опухолей (ангиома, пигментное пятно и т. д. ) и иссечения поверхностных руб­цов, образовавшихся после ожога, отмороже­ния, лучевых поражений, механических травм

6. Дефекты слизистой оболочки щеки, воз­никшие вследствие ожогов щелочами или кис­лотами, заболевания язвенным стоматитом или номой, огнестрельных ранений и удаления но­вообразований,

Рис 202 Пластика щеки по Israel(объяснение в тексте)

КЗИ Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

лыйстебель, который он формирует на шее Од­нако и этот прием не избавляет больного от вто­рого этапа операции.

236

7. Сочетание нескольких вышеперечисленных симптомов.

Лечение

При наличии рубцовои контрактуры вначале устраняют ее, а затем производят замещение уве­личившегося дефекта щеки. В качестве пласти­ческого материала можно использовать кожу жи­вота, шеи или плече-грудной лоскут. Перечис­лим основные методы пластики щеки (мелопластики).

Метод Израэля (Israel)

В области шеи от угла нижней челюсти до клю­чицы выкраивают длинный языкообразный кож­ный лоскут, обращенный основанием к углу нижней челюсти (рис. 202 а).Отсепарованный лоскут поворачивают вверх на 180' (кожной по­верхностью в полость рта). В области краев де­фекта для их освежения делают несквозной раз­рез и отсепаровывают кромку слизистой оболочки (б). Конец лоскута подшивают к освеженным краям дефекта щеки (в). Раневую поверхность на шее ушивают (г), избегая ущемления ножки лос­кута в верхнем полюсе раны (д). Спустя 9-10 дней, т. е. после приживления лоскута, отсекают его ножку на шее, поворачивают вверх, вперед и распластывают на гранулирующей поверхности переднего конца лоскута, создавая тем самым дубликатуру кожи в области дефекта щеки (е). Рану на шее ушивают наглухо (ж).

Недостатками метода являются двухэтапность и необходимость оставлять поверхность лоскута для гранулирования. Поэтому Н. Н. Милостанов предложил использовать для мелопластики круг-

Рис 203 Пластика щеки по Н. А. Алмазовой (объяснение в тексте)

Метод Н. А. Алмазовой

На шее заготавливают широкий (4 5-7 см) кожно-мышечный лоскут, включающий подкож­ную мышцу шеи (рис. 203 а) и расширяющийся у ключицы.

Длина лоскута может достигать 15 см (в зави­симости от длины шеи и размеров дефекта). Пос­ле отсепаровки лоскут поворачивают вверх и впе­ред, вводят в полость рта через разрез впереди жевательной мышцы (б). Рану на шее ушивают, стараясь не ущемить ножку лоскута.

Рубцы иссекают, лоскут укладывают раневой поверхностью на внутреннюю обнаженную по­верхность щеки для замещения слизистой обо­лочки

Конец лоскута сдваивают, образуя в области дефекта дубликатуру кожи (в). Края наружного слоя дубликатуры подшивают к краям кожи в области дефекта щеки (г).

После приживления лоскут отсекают у задне­го перегиба, рану на шее ушивают на всем ее протяжении, используя при этом избыток кож­ной ленты у места перегиба.

Последующие этапы, как и по методу Israel, сводятся к формированию угла рта из переса­женной дубликатуры кожи.