Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

343

Рис 283 Схема L-остеотомии а — через ветвь, угол и тело челюсти, б — через тело челюсти

Рис 284 Исправление подбородка сложными аутотрансп-лантатами по А. М Никандрову

а — больная до операции подбородок недоразвит, западает кзади, б — та же больная после операции

на верхний и нижний (рис. 283); на уровне вто­рого малого коренного или первого большого коренного зуба линию рассечения поворачива­ют вниз и доводят до нижнего края челюсти Ана­логичное вмешательство осуществляют на про тивоположнои стороне Далее вытягивают под­бородок вперед до необходимого уровня и, просверлив выше и ниже линии распила тела челюсти отверстия, соединяют ее фрагменты стальной проволокой, полиамидной нитью или длительно нерассасывающимся кетгутом

Артропластика с применением сдвоенного или утроенного деэпкдермизированного кожного лоскута по Ю. И. Вернадскому

Артропластика с применением сдвоенного или утроенного деэпидермизированного кожного лоскута по Ю. И Вернадскому (рис. 242) показа­на лишь в случаях сравнительно нерезко (до 5 мм) выраженного недоразвития челюсти при ан­килозе.

Межкостная прокладка из филатовского стебля по А. А. Лимбергу

Межкостная прокладка из филатовского стебля по А А. Лимбергу требует многоэтапного хирур­гического лечения, поэтому ее лучше не при­менять, особенно у детей и ослабленных взрос­лых. В нашей клинике успешно применяют свободную пересадку(прокладку)деэпидермизи­рованного кожного лоскута(рис. 242) или жеаутотрансплантаты из венечных отростков(рис. 250-252).

При необходимости более значительного вы­движения вперед ветви челюсти вместо мягко-тканых прокладок лучше использовать костный или костно-хрящевой трансплантат (см. опера-

ции при анкилозе по Н. Н. Каспаровой — рис 249, А. М. Никандрову - рис. 247, Г. П. Иоанни-дису — рис 246, Н. А. Плотникову — рис 248, В. И. Знаменскому - рис 245).

Косметическая и функциональная эффектив­ность операций (по поводу микрогении и анки­лоза) с применением костно-пластической трансплантации значительно выше даже в отда­ленные сроки (рис. 252, 270, 284).

Восстановление ветви челюсти путем свободной пересадки ауторебра с созданием сустава в области чешуи височной кости по А. Т. Титовой

Операция (рис. 285) показана в случаях мик­рогении, обусловленной синдромом II жабер-

Рис 285 Схема остеопластики ветви челюсти с созданием нового сустава в области чешуи височной кости по А Т Титовой

а — перемещение челюсти после остеотомии основания ве­нечного отростка (направление указано стрелками), 6 -укладка костно-хряшевого саженца

344

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

ной дуги или остеомиелитическим разрушени­ем ветви челюсти в детском возрасте

После выделения сохранившейся части ветви челюсти из рубцовои ткани (при ее наличии) в горизонтальном направлении пересекают венеч­ный отросток, низводят ветвь и перемещают че­люсть вперед до придания подбородку правиль­ного положения

За счет мягких тканей в области расположе­ния венечного отростка создают карман со сле­пым дном Чтобы создать ложе для помещения аутореберного трансплантата (хрящевой его час­тью вверх), расслаивают мягкие ткани в облас­ти поддуговой ямки височной кости между ску­ловым отростком и чешуей височной кости

Костный конец саженца накладывают на угол челюсти, предварительно лишенной кортикаль­ной костной пластинки, и сшивают Послойно зашивают рану, затем накладывают накостный зажим для вытяжения челюсти в течение 10-12 дней (при наличии распорки между зубами) и изготавливают шину М М Ванкевич

При этой форме микрогении можно также применить артропластику по В С Йовчеву (рис 286)

После остеопластики по поводу микрогении необходимо передать больного ортодонту или ортопеду для исправления прикуса

Рис 286 Схема остеопластики ветви нижней челюсти и перемещения ее тела вперед при синдроме II жаберной дуги (модификация подвесной артропластики по В С Йов­чеву)

А — схема остеотомии основания венечного отростка, Б -подвесная артропластика в законченном виде а — височная мышца б — венечный отросток, в - аллогенныи костный саженец, г - аллохрящ (для улучшения контура ветви челюсти)

Исходы и осложнения

По имеющимся данным, приживление пос­ле контурной пластики размельченным аутох-рящом отмечается у 98 4% больных, а восста­новление естественных очертаний лица или мак­

симальный косметический эффект достигаются у 80 5% больных

При подсадке аутодермальных подкожных трансплантатов и ксеногенной белочной оболочки косметический эффект в ближайшие сроки (1-2 года) после операции удовлетворительный, од­нако постепенно уменьшается вследствие расса­сывания трансплантата и неадекватного замеще­ния его соединительной тканью

После оперативного удлинения челюсти ос­ложнения возникают в среднем у 20% больных в виде секвестрации концов отрезков нижней че люсти, некроза всего или части саженца При чиной этих осложнений является инфицирова-ние ложа для саженца в связи с перфорацией слизистой оболочки полости рта при обнажении концов дефекта кости и перемещении ее в пра­вильное положение

Профилактика

Профилактика осложнений воспалительного характера заключается в целенаправленной ан­тибактериальной терапии, начиная с первых ча­сов после операции

ЧРЕЗМЕРНОЕ РАЗВИТИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (ПРОГНАТИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ПРОГЕНИЯ, МАКРОГЕНИЯ)

Макрогения — одна из наиболее тяжелых де­формаций лица, составляющая от 1 5 до 4 28% всех аномалий прикуса, этиология которых из­ложена выше

Клиника

Разновидности чрезмерного развития нижней челюсти детально описаны В Ф Рудько (табл 17)

В зависимости от степени выраженности са­гиттального, вертикального и трансверзального несоответствия зубных дуг при чрезмерном сим­метричном двустороннем развитии нижней че­люсти (прогении) В А Богацкий выделяет три степени этой деформации

I степень прикус не разобщен или разобщен незначительно — до 2 мм нижнечелюстные углы развернуты до 135° (вместо 127° в норме), сагит­тальное соотношение между шестыми зубами верхней и нижней челюстей нарушено не более чем на 5 мм, аномально расположены лишь от­дельные зубы, внешне заметно выстояние ниж­ней трети лица и увеличение подбородка

II степень сагиттальная щель между резцами — до 1 см, сагиттальное нарушение соотноше­ния между клыками-антагонистами и шестыми зубами-антагонистами достигает 1 см, нижнече­люстные углы развернуты до 138°, аномально