Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

167

Рис 123 СхемахейлопластикипоЛ В Харькову(ас №1526656), проводимой одномоментно с ураностафилопластикой (ас. № 1123663).

А — вид врожденного одностороннего сквозного дефекта верхней губы и линии разрезов тканей, Б - положение репони-рованных фрагментов кожи после наложения швов на мышцы. В — вид верхней губы после ликвидации ее одностороннего дефекта

ся точка 13, от нее на красной кайме формируют треугольник 11-12-13, который при ушивании раны впишется в треугольник 3-9-10. От точки 13 ткани рассекают по границе красной каймы и кожи до точки 19, причем расстояние 13-19 дол­жно быть равно расстоянию 3-4 на большом фраг­менте От точки 19 делают разрез вверх до меди­альной точки границы кожи и красной каймы по линии основания ноздри к точке 14. От нее раз­рез продлевают к точке 15, причем расстояние 14-15 должно быть равно расстоянию 6-7

Далее выкраивают вэаимоперемещающиеся треугольники 16-15-17 (30°) и 15-17-18 (90°), причем первый из них (16-15-17) должен вклю­чать в себя складку на внутренней поверхности крыла носа.

После мобилизации всех треугольников на коже производят препаровку мышечного слоя, подкожную мобилизацию основания крыла носа, наложение швов на слизистую оболочку губы, мышцы и кожу с учетом репозиции треуголь­ников

Операцию заканчивают наложением асепти­ческой повязки на линию швов на коже и рези­нового вкладыша и йодоформной марли в нос.

Предложенный Л. В. Харьковым способ по­зволяет исключить рубец на видимой части кожи в области основания крыла носа, устранить де­формацию дуги Купидона (высокое положение точки 3), исключить деформирующую складку на внутренней поверхности кожной части крыла носа.

Этот способ операции (при одномоментной хейлоураностафилопластике и хейлопластике) применен у нас с успехом 74 раза, что позволя­ет рекомендовать его как способ выбора при ши­роких односторонних несращениях верхней губы.

Значительно усовершенствовано осуществле­ние хейлопластики при одностороннем несра­щении губы В. Г. Ковалевым (1997), предложив­шим ряд технических приемов, снижающих кро-вопотерю больного и облегчающих труд хирурга.

В, И. Вакуленко, Г. Г Крыкляс, Е. Д. Бабов, А. Г Гуляк, В. Г. Крыкляс (1998) разработали ме­тод устранения сопутствующих деформаций носа при одностороннем несращении верхней губы, основанный на перемещении медиальной и ла­теральной ножек крыльного хряща и контурной пластики края грушевидного отверстия.

Операции при двусторонних несращениях губы

Метод А. А. Лимберга

Данный метод заключается, по существу, в двустороннем выполнении операции для устра­нения одностороннего несращения (рис. 111,112). Недостатком этого метода является отсутствие достаточного увеличения высоты губы.

В связи с этим в практике чаще применяют метод А. А. Лимберга- Тенччсона,который зак­лючается в образовании с двух сторон треуголь­ного лоскута Лимберга для формирования дна полости носа; увеличения высоты губы достига­ютза счет треугольников,используемых Тен-нисоном при односторонних несращениях (рис. 114).

Операция А. А. Лимберга-Теннисона

Операция А. А. Лимберга-Теннисона дает хо­рошие результаты, даже если несращение губы сочетается с резко выраженным выступанием межчелюстной кости. В настоящее время не ре­комендуется производить на этой кости опера-

Рис 127 Одноэтапная хейлопластика по В И Козлюк при врожденном двустороннем несрашении верхней губы А — общий вид врожденного полного двустороннего несращения верхней губы а — точки перехода границы красной каймы в горизонтальное положение, 6 — боковые фрагменты губы в срединный франиент Б - общий вид сшитых между собой опрокинутых лоскутов красной каймы срединного и бокового фрагментов губы и выкроенных треугольных лоскутов г — опрокинутые лоскуты красной каймы бокового фрагмента, д - опрокинутые лоскуты красной каймы срединного фрагмента, е — боковые фрагменты красной каймы ж — кожный лоскут, з — круговая мышца рта, и - клетчатка срединного фрагмента, В — сшитая круговая мышца рта (з) Г - восстановленная верхняя губа, Д — ребенок 7 5 месяцев (. двусторонним несращением верхней губы до операции он же спустя 6 месяцев после операции (Е)

170

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 128 Иммобилизирующая лейкопластырная повязка, накладываемая после хейлопластики по В И Козлюк

2 Сохранение всех резервов кожи средин­ного и боковых фрагментов губы, что пре дупреждает натяжение в швах, сужение губы по горизонтали и укорочение по вер­тикали

3. Увеличение верхнего свода преддверия рта, формируемого за счет опрокинутых (в преддверие) лоскутов красной каймы, выкраиваемых в процессе освежения кра­ев дефекта

4 Формирование красной каймы с четкой линией Купидона путем выкраивания пря­моугольных лоскутов красной каймы, включающих в себя половинки «банти­ков» с белой линией.

5. Зашивание раны на губе, которое начи­нают со стороны слизистой оболочки и производят послойно в трех разных плос костях, чтобы линии швов на слизистой оболочке, мышце и коже не совпадали и не образовывали один сквозной втянутый рубец, способный создать сопротивление нормальному развитию верхней челюсти и ее зубной дуги

6 Проведение контурной пластики краев грушевидной апертуры подсадкой аллох ряща без отслойки надкостницы, что пре­дупреждает травму надкостницы и воз­можную послеоперационную задержку раз­вития верхней челюсти Благодаря этому создается надежная опора для основания крыльев носа и, следовательно, обеспе чивается нормализация формы носа. Кро ме того, для нормализации высоты хря щевого отдела носа медиальные ножки

хрящей крыльев носа отсекают (горизон­тальным разрезом) от передней носовой ости.

В случаях резкой протрузии межчелюст­ной кости, размеры которой не превы­шают ширину просвета между боковыми фрагментами верхней челюсти, перед хейлопластикой производят ретротранспо-зицию межчелюстной кости наложением на 3 5 дней провизорных швов, сближа­ющих все три фрагмента верхней губы, либо путем эластического давления на эту кость повязкой, укрепляемой на капоре-шапочке После операции накладывают лейкопластырную повязку (рис. 128), сме­щающую мягкие ткани подбородка квер­ху, а щек — к середине. Этим обеспечива­ется иммобилизация верхней губы, что, в свою очередь, способствует срастанию сшитых тканей без натяжения в швах даже в условиях развития послеоперационного отека

Удлинение перегородки носа, коррекцию его кончика и крыльев осуществляют потом — в воз­расте 10 лет и старше. В случаях, когда после хейлопластики выступающая межчелюстная кость под давлением восстановленной круговой мышцы рта не вправляется в свое нормальное положе­ние (из-за того, что боковые фрагменты альвео­лярного отростка сошлись позади нее), произ­водят расширение альвеолярной дуги с помо щью небной пластинки с винтом

Метод Е. В. Гоцко

Он обеспечивает создание верхней губы не обходимой длины с правильной формой крас ной каймы.

Операция заключается в следующем (рис 129): сначала делают разрезы на среднем фраг­менте губы по линиям 1-2, Г ²и 2'^v.Затем на­носят разрезы на боковых фрагментах губы по линиям 1-8, I'⁸, 5-7 и 5'⁷(рис. 129 а). После этого края раневых поверхностей расслаивают, выделяя кожу, мышцы и слизистую оболочку, перемещают лоскуты боковых фрагментов вер­хней губы вниз до уровня красной каймы ниж ней губы (4) с таким расчетом, чтобы сбли зить и сшить боковые точки линии Купидона (6' и 6) в сагиттальной плоскости (9' 9). При этом край раны между точками Г 2' сшивают с краем по линии Г-7', край раны между точка ми 7 8 — с краем раны между точками 2 —3, а край раны между точками 7' 8' — с краем меж­ду точками 3'-2' (а, б) Послойно накладывают швы на края слизистой оболочки со стороны преддверия рта, на мышцу, кожу (в) и слизи­стую оболочку красной каймы Линию швов покрывают равномерным слоем клея «Циакрин» или «МК-6»

171

Глава )4. Врожденные несращения губы и нёба

Рис. 129. Двусторонняя хеилопластика по Е. В. Гоцко (а, б, в); ребенок до (г) и после (д) операции (объяснение в тексте).

С помощью данного метода удастся достаточ­но косметично восстановить форму (г, д) и фун­кцию верхней губы.

Метод И. А. Козина

Метод И. А. Козина показан при выраженной гчпоплазш пролябиума,подтянутого кверху и вос­полняющего отсутствующую колонку при дву­стороннем симметричном неполном несращении верхней губы с гипертрофированными боковы­ми фрагментами и кожно-мышечными мости­ками. Операция осуществляется следующим об­разом: на рудиментарном пролябиуме (рис. 130 а) делают дугообразный разрез, переходящий (линия 6-7 на рис. 130 б) на расширенную ко­лонку (в), максимально мобилизуют от подле­жащей межчелюстной кости очерченную поло­вину подтянутого кверху пролябиума и низво­дят ее (лоскут В на рис. 130 г); соответственно длине дугообразного разреза на боковом фраг­менте верхней губы выкраивают кожно-мышеч-но-слизистый треугольный лоскут (А), который подшивают (г) к низведенной половине проля­биума (В), а из кожного мостика в верхней тре­ти губы выкраивают лоскут (С), с ножкой у кон­чика носа, и перемещают его медиально, час­тично возмещая ткань недоразвитой колонки (д).

Из соответствующей половины красной кай­мы пролябиума выкраивают лоскут (Е) (рис. 130 в), предназначенный для углубления преддве­рия рта, а красную кайму центрального фраг­мента губы формируют за счет прямоугольного лоскута (Д) (рис. 130 д), включающего красную кайму и подлежащую круговую мышцу рта с бокового сегмента губы (рис. 130 е). Получив до­полнительный источник кровоснабжения, ги-поплазированный пролябиум быстро растет (рис. 130 ж, з). Через 3-4 месяца можно выполнять аналогичную операцию на другой половине губы и колонке фильтра.

Недостатки метода И. А. Козина заключаются в двухэтапности восстановления всех элементов губы и колонки, недостаточно правильном по­ложении крыла носа, асимметричности носовых входов (и), а преимущество — в максимальном сохранении тканей губы и носа, их благоприят­ном развитии (и, к).

Остеопластика при хейлопластике

Если несращение губы сочетается с дефектом альвеолярного отростка или основания груше­видной апертуры, следует предварительно про­извести аллоостеопластику в зоне этих дефек­тов.

172

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

В нашей клинике для этой цели применяют губчатую часть аллохладокости Применение ко­стных аутотрансплантатову грудных детей счи­таем недопустимым, так как при этом резко уве­личивается объем и степень травматичности опе­рации

Успех остеопластики края грушевидной апер туры и альвеолярного отростка во многом зави­сит от того, насколько удается создать достаточ но хорошее ложе для трансплантата и предупре дить попадание в него инфекции из полости рта и носа

Рис 131 Зажимы Miini.n[ П Бернадской предназначен-ныь дли уменьшения ьроногютери при хеилопластике у детей и взрослых

а общий вид зажимов в разведенном и сжатом состой нии б положение зажимов нч iy6eребенка во время операции по поводу двустороннего несращения губы (раз резы показаны стрелками)

Рис 112 Кровоостанавливающий зажим Э С Тихонова (1986 ai. №995767)

Осложнения во время хеилопластики и после нее

Во время операцииу ребенка может возник нуть кровопотеря Поэтому необходимо ее про филактическое восполнение, которое произво дится по усмотрению врача-анестезиолога да ющего наркоз

Для профилактики аспирации крови и ели зи, способных вызвать асфиксию, следует тща

173

тельно отсасывать содержимое полости рта (кровь, слюну, слизь) и предупреждать крово течение с помощью предложенных Г П Бернад ской (1980) дугообразных зажимов-клипсов (рис 131) или их модификаций (рис 132)

К числу возможных осложнений относятся также коллапс, шок ларингоспазм и другие со стояния По имеющимся данным, смертность при первичной хейлопластике колеблется от 5 до 0 2% Мы наблюдали 2 случая смерти (после 204 oneраций)

Летальность на операционном столе и веко ре после операции связана, как правило, с не правильным отбором больных Нельзя опериро вать детей истощенных недоношенных стра дающих еще до операции воспалительными состояниями органов дыхания, слуха, аномалия ми развития мозга, сердца, сосудов, а также при наличии тимико-лимфатического статуса Возможность проведения операции нужно об сужцать совместно с высококвалифицирован ным педиатром

В ближайшие после операции днивозможно возникновение злокачественной гипертермии, бронхита, пневмонии, задержки мочеиспуска ния и других соматических осложнений, про филактика и лечение которых должны осуществ ляться при участии педиатра

Из матных ранних осложнениичаще всего наблюдается расхождение швов, которое обыч­но связано с техническими погрешностями операции иссечением значительного количе­ства тканей в области краев несращения, не­достаточным препарированием тканей, невер­но произведенным послойным ущиванием раны, воспалением и отечностью в зоне опе­рации, иногда швы расходятся из за травмы (падение ребенка, случайный удар о твердый предмет) При расхождении швов не следует накладывать вторичных и сближающих плас-тиночныех швов, так как это обычно приво­дит к их повторному расхождению и увеличе­нию рубцов, что затрудняет последующую кор­рекцию

Одним из самых серьезных отдаленных ос­ложнениихейлоринопластики, как и уранопла стики является деформация верхней губы, носа и верхней челюсти, которая может возникать по различным причинам

1 Не использованы все предоперационные ор тодонтические возможностипо нормализации положения межчелюстной кости, краев несрос шихся фрагментов альвеолярного отростка и небных отростков верхней челюсти, по разоб­щению носовой и ротовой полостей, по созда­нию нормальных условий для носового дыха­ния, кормления ребенка и т д Устранение по­рочного соотношения и нормализация функции в зоне несращения возможны были, например,

174

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

методами и аппаратами Т. В. Шаровой, Е. Ю. Симановской (а.с. №848020, №874037, №946534), но они не были применены по вине врача или родителей ребенка.

2. Неполно использованы и без того недоста­точно развитые резервы кожи губы и красной кай­мы,например: а) при пластике по Миро «из­лишки» опущенных книзу лоскутов красной кай­мы отсекают, не учитывая, что благодаря «освежению» краев дефекта размер его (по гори­зонтали) увеличивается, а если несращение дву­стороннее — увеличивается вдвое; б) при дву­стороннем несращении для увеличения высоты кожной части перегородки носа иногда исполь­зуют кожу среднего фрагмента губы, а образую­щуюся при этом раневую поверхность на меж­челюстной кости покрывают за счет натяжения и сшивания над ней краев боковых фрагментов губы, вследствие чего резко уменьшаются ее размеры по горизонтали и возникает угроза рас­хождения чрезмерно натянутых швов и сужения альвеолярной дуги.

3. Неправильно произведено сшивание фрагмен­та круговой мышцы рта,волокна которой на­правлены не горизонтально, а косо — к перего­родке или крыльям носа. Это происходит в тех случаях, когда врач, не сопоставив волокна мыш­цы в правильное (горизонтальное) положение. сшивает пересеченные поперек волокна с волок­нами, идущими в продольном направлении. В итоге - различное направление тяги мышц. Если же фрагменты мышцы вообще не сшиваются, это способствует уплощению губы, ее гипофун­кции. В результате дисфункции несшитых верх­них пучков круговой мышцы рта развивается уп­лощение купола кончика носа; а если эта дис­функция сочетается с дисфункцией мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа (не устраненной во время операции), то развивает­ся уплощение крыла носа с дорзальным переги­бом.

4. Нарушение зон роста хряща крыла носа(пу­тем его отслаивания со стороны внутренней по­верхности, резекции, надсечения или повреж­дения прорезавшимся пластиночным швом Бра-уна-А. А. Лимберга по заднему краю его наружной ножки) приводит к его западению и резкому недоразвитию, к деформации крыла в целом,

5. Неправильное сближение и сшивание краев раны слизистой оболочки губыприводит либо к образованию сообщения преддверия рта с поло­стью носа, либо к рубцовому сращению внут­ренней поверхности губы с десной, частичной иммобилизации верхней губы. Особенно часто это бывает при изломанных разрезах слизистой оболочки, неправильном использовании разре-за-*кочерги», а также при зашивании раны сна­чала со стороны кожи, а затем со стороны сли­зистой оболочки.

6. Одномоментное наложение швов через все слои губы(кожа, мышца, слизистая оболочка) в одной плоскости приводит к образованию сквоз­ного, пронизывающего всю губу грубого втя­нутого рубца.

7. Слишком энергичное затягивание узлов при подшивший к перегородке носа треугольного лос­кута по А. А. Лимбергуприводит к некрозу вершины или всего этого лоскута, что, в свою очередь, обусловливает формирование сквозно­го треугольного дефекта передней части дна по­лости носа, широкой ноздри, смещения крыла носа кнаружи.

8. Неправильное формирование красной каймы, результатом чего является возникновение выемки на ее свободном крае (из-за того, что высота губы не воссоздана треугольным лоскутомTenissonилиMilard, а потому не удлинена до нормы высота колонки губы).

9. Неточная адаптация краев красной каймы, приводящая к попаданию ее кусочков в кожу или наоборот.

Для устранения послеоперационных деформа­цийверхней губы и носа, зачастую наслаиваю­щихся (сочетающихся) на остаточные доопера-ционные дефекты и деформации, И. А. Кози­ным разработаны несколько методов: