Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

как своевременная репозиция и закрепление от-ломков обеспечивают более благоприятные ус­ловия для регенерации кости и заживления по­врежденных мягких тканей полости рта, а также способствуют остановке первичного кровотече­ния и предупреждают развитие осложнений вос­палительного характера.

Организация помощи пострадавшим с трав­мой челюстно-лицевой области должна предус­матривать преемственность лечебных мероприя­тий на всем пути следования пострадавшего от места происшествия до лечебного учреждения с обязательной эвакуацией по назначению. Объем и характер оказываемой помощи могут изменять­ся в зависимости от обстановки на месте проис­шествия, дислокации медицинских пунктов и учреждений

Различают

1) первую помощь,которая оказывается не­посредственно на месте происшествия, са­нитарных постах и осуществляется пост­радавшими (в порядке само или взаимо помощи), санитаром, санинструктором,

2) доврачебную помощь,скалываемую фель дшером или медицинской сестрой и име ющую цель дополнить мероприятия пер вой помощи,

3) первую врачебную помощь,которая должна быть оказана по возможности в пределах 4 ч с момента повреждения, она осуществля ется врачами неспециалистами (в сельских участковых больницах, на врачебных здрав пунктах, станциях скорой помощи),

4) квалифицированную хирургическую помощь, которая должна быть оказана в лечебных учреждениях не позже чем через 12-18 ч после травмы,

5) специализированную помощь,которая дол­жна быть оказана в специализированном

эстей у взрослых Q

учреждении в пределах одних суток после травмы.

Приведенные сроки оказания различных ви­дов помощи являются оптимальными

Первая помощь на месте происшествия

Благоприятные исходы лечения повреждений челюстно-лицевой области в значительной сте­пени зависят от качества и своевременности ока­зания первой помощи. От ее правильной орга­низации зависит не только здоровье, но иногда и жизнь пострадавшего, особенно при возник­новении кровотечения или явлений асфиксии Нередко одной из основных особенностей ране­ний челюстно-лицевой области является несо­ответствие между видом пострадавшего ч тя­жестью поврежденияНа эту особенность необ­ходимо обращать внимание населения, проводя санитарно-просветительную работу (в системе Красного Креста, во время занятий по граждан­ской обороне)

Медицинская служба должна уделять боль­шое внимание обучению приемам оказания первой помощи, особенно работников тех от­раслей, где травматизм достаточно высок (гор­норудная промышленность, сельское хозяйство и т. п.).

При оказании первой помощи пострадавше му с травмой лица на месте происшествия в пер­вую очередьнеобходимо придать положение, пре­дупреждающее асфиксию, т. е. уложить на бок, повернув голову в сторону ранения или лицом вниз (рис. 6 а) Затем следует наложить на рану асептическую повязку. При химических ожогах лица (кислотами или щелочами) необходимо немедленное промывание обожженной поверх­ности холодной водой для удаления остатков ве­ществ, вызвавших ожог.

Рис 6 Положение головы пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, необходимое для профилактики

западения языка и асфиксии

а - |] | mcl Iепроисшествия б—во время транспортировки на специальных носилках

10

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

После оказания первой помощи на месте про­исшествия (санитарном посту) пострадавшего эвакуируют в пункт медицинской помощи (рис. 6 б), где оказывают доврачебную помощь сила­ми среднего медицинского персонала.

Многие больные с ранениями челюстно-лице-вой области могут самостоятельно добраться до медицинских пунктов, расположенных недале­ко от места происшествия (здравпункты фабрик, заводов). Тех пострадавших, которые не могут самостоятельно передвигаться, транспортируют в лечебные учреждения с соблюдением правил предупреждения асфиксии и кровотечения.

Первую доврачебную помощь при травмах че-люстно-лицевой области могут оказывать сред­ние медицинские работники, вызванные на ме­сто происшествия.

Доврачебная помощь

Как и неотложную, помощь по жизненным показаниям оказывают на месте происшествия, на санитарных постах, в здравпунктах, фельд­шерских и фельдшерско-акушерских пунктах.При этом усилия должны быть направлены в первую очередь на остановку кровотечения, предупреж­дение асфиксии и шока.

Средние медицинские работники (зубной тех­ник, фельдшер, акушерка, медицинская сест­ра) должны знать основы диагностики повреж­дений лица, элементы первой помощи и особенно­сти транспортировки больных.

Объем доврачебной помощи зависит от ха­рактера повреждения, состояния больного, об­становки, в которой эта помощь оказывается, и квалификации указанных медицинских работни­ков.

Медицинский персонал должен выяснить вре­мя, место и обстоятельства травмы; обследовав пострадавшего, поставить предварительный ди­агноз и выполнить ряд лечебных и профилакти­ческих мероприятий.

Борьба с кровотечением

Обильная сеть кровеносных сосудов челюст-но-лицевой области создает благоприятные ус­ловия для возникновения кровотечения при по­вреждениях лица. Кровотечение может происхо­дить не только наружу или в полость рта, но и в глубину тканей (скрытое).

При кровотечениях из мелкихсосудов можно тампонировать рану и наложить давящую по­вязку (если это не вызовет угрозу асфиксии или смещение отломков челюстей). С помощьюда­вящей повязкиможно остановить кровотечение при большинстве травм челюстно-лицевой об­ласти. В случаях ранениякрупныхветвей наруж­ной сонной артерии (язычной, лицевой, верхне­челюстной, поверхностной височной) времен­

ную остановку кровотечения при неотложной помощи можно осуществить пальцевым прижа­тием.

Предупреждение асфиксии и методы борьбы с ней

Прежде всего необходимо правильно оценить состояние больного, обратив внимание на ха­рактер его дыхания и положение. При этом мо­гут обнаружиться явления асфиксии, механизм которой может быть различным:

1) смещение языка назад (дислокационная);

2) закрытие просвета трахеи сгустками кро­ви (обтурационная);

3) сдавление трахеи гематомой или отечны­ми тканями (стенотическая)',

4)закрытие входа в гортань свисающим лос­кутом мягких тканей неба или языка(кла­панная),

5) аспирация крови, рвотных масс, земли, воды и пр (аспирационная).

Для предупреждения асфиксиибольного сле­дует усадить, слегка наклонив его вперед и опу­стив голову вниз (рис. 7); при тяжелых множе­ственных травмах и при потере сознания — уло­жить на спину, повернув голову в сторону ранения или набок (рис. 6 а). Если позволяет

Рис. 7 Характерная поза больного, находящегося в созна­нии, при затрудненном дыхании в связи с переломом нижней челюсти и смещением ее и языка назад

11

Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

Рис 8. Методы фиксации языка при травматической дислока­ционной асфиксии специальной шпилькой (булавкой) Г М Иващенко.

а, в — фиксация языка проколом снизу вверх по средней линии, отступив на 2 см от его кончика, 6, г - фиксация языка поперечным проколом; д - шпилька из бронзо-алю-миниевой или стальной проволоки диаметром 2 мм с двумя ограничителями из резиновой трубки

травма, больного можно уложить лицом вниз

(рис. 6 б).

Наиболее частой причиной асфиксии является нападение языка,которое возникает в случае раз­дробления тела нижней челюсти, особенно под­бородочного отдела, при двойных ментальных переломах. Одним из эффективных методов борь­бы с этой (дислокационной) асфиксией являет­сяфиксация языка шелковой лигатурой либо про­калывание его безопасной булавкой или шпилькой (рис. 8). Для предупреждения обтурационной ас­фиксии необходимо тщательно осмотреть по­лость рта и удалить кровяные сгустки, инород­ные тела, слизь, остатки пищи или рвотные массы.

Противошоковые мероприятия

Указанные мероприятия в первую очередь дол­жны предусматривать своевременную остановку кровотечения, устранение асфиксии и осуще­ствление транспортной иммобилизации.

Борьба с шоком при ранениях челюстно-ли-цевой области включает весь комплекс меро­приятий, проводимых в случаях возникновения шока при повреждениях других областей тела.

Для предупреждения дальнейшего инфици-рования раны необходимо наложить асептичес­кую (защитную) марлевую повязку (например, индивидуальный пакет). При этом надо по­мнить, что при переломах костей лица нельзя туго затягивать бинт во избежание смещения от-ломков, особенно при переломах нижней челю­сти.

Средним медицинским работникам воспре­щается накладывать швы на раны мягких тканей при любых повреждениях лица. При открытых

ранах челюстно-лицевой области, включая все переломы челюстей в пределах зубного ряда, обя­зательным на этом этапе оказания помощи яв­ляется введение .5У(7<? A£ противасталбнятои сыворотки по Безредко.

Для транспортной иммобилизации накладыва­ют фиксирующие повязки —обычную марлевую, пращевидную, круговую, жесткую подбородоч­ную пращу или стандартную транспортную по­вязку, состоящую из подбородочной пращи и мягкой головной шапочки (рис. 9).

Если этих стандартных средств врач не име­ет, он может применить обычную марлевую (бинтовую) шапочку Гиппократа в сочетании с пращевидной марлевобинтовой повязкой (Г. Ко-ларов, Н. Полихронов, 1986); однако в тех слу­чаях, когда больного транспортируют на боль­шое расстояниев специализированное учрежде­ние, целесообразнее накладывать гипсовую пращевидную повязку.

Необходимо четко заполнить направление в лечебное учреждение, указав все, что продела­но больному, и обеспечить правильный способ транспортировки.

При указаниях в анамнезе больного на поте­рю сознания, обследование, оказание помощи и транспортировку следует проводить только в положении лежа.

Оснащение фельдшерского пункта должно предусматривать все необходимое для оказания первой доврачебной помощи при травме лица, в том числе для кормления и утоления жажды больного (поильник и пр.).

При массовом поступлении пострадавших (в результате аварий, катастроф и т. п.) очень важ­ным является их правильная эвакуационно-

12

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 9 Разновидность пращевидных повязок а — стандартная пластмассовая праща Д А Энтина, фикси рованная к матерчатой головной шапочке, б — марлево-бинтовая повязка по К Р Саркисову, в — эластическая пра-щевидная повязка 3 Н Урбанской, г — подбородочная пра ща из брезента, фиксированная эластическими резиновыми трубками к стандартной головной шапочке

транспортная сортировка (фелвдшером или ме­дицинской сестрой), т е установление очеред­ности эвакуации и определение положения по­страдавших во время транспортировки

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь оказывается вра­чами областных, районных, сельских участко­вых больниц, центральных, районных и город­ских врачебных здравпунктов и т п

Основной задачей при этом является помощь по жизненным показаниямборьба с кровотече­нием, асфиксией и шоком, проверка, а при не­обходимости - исправление или замена ранее наложенных повязок

Борьба с кровотечением осуществляется пу­тем перевязки сосудовв ране либо еетугой там­понадыПри массивном кровотечении из «поло­сти рта», остановить которое обычными спосо­бами невозможно, врач должен произвести

срочную трахеотомию и туго тампонировать по­лость рта и глотку

В случае появления признаков удушья лечеб­ные мероприятия определяются причиной, выз­вавшей его При дислокационной асфиксии про­шивают язык Тщательный осмотр полости рта и удаление кровяных сгустков и инородных тел лик­видируют угрозу обтурационной асфиксии Если, несмотря на указанные мероприятия, асфиксия все же развилась, показана срочная трахеотомия

Весьма полезно, чтобы в распоряжении вра­ча был предложенный Э С Тихоновым и соавт (1986) языкодержатель (ас №1168210), изобра­женный на рис 10 а — общий его вид, б — схема его сверху, в — вид сбоку, г — детали боковых и центрально-передней части языкодержателя, д — фото больного с наложенным языкодержателем Приведем описание деталей этого уникального устройства, представленного на рис 10 языко­держатель содержит внеротовой фиксатор (1) и захват языка (2) с острым шипом (3). Внерото-

13

rmna 1 Общир гведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

Рис 10 Языкодержатель конструкции Э С. Тихонова и соавт Объяснение в тексте

вой фиксатор (1) выполнен в виде изогнутого по дуге стержня, на котором расположен захват языка (2) с возможностью вращения и переме­щения, причем шип (3) установлен на захвате с возможностью продольного перемещения, а концы стержня снабжены опорами (4) с рифле-ниями. Шип (3) расположен в пазу (5) с угло­выми уступами (6)

Фиксация плоских опор (4) осуществляется при помощи винтов (7), а захвата языка (2) — при помощи фиксирующего крючка (8).

Применение языкодержателя осуществляется следующим образом: захватив рукоятку, вводят захват языка в рот и шипом прокалывают язык в неповрежденной части, затем закрепляют зах­ват на дуге. Под плоские опоры с рифлениями подкладывают марлевые тампоны (8) для оста­новки кровотечения из раны лица и шеи.

Снятие языкодержателя осуществляется пу­тем отделения дуги от фиксирующего крючка корпуса языкодержателя и выведения острого шипа захвата из ткани языка.

При применении языкодержателя создается возможность захвата любого неповрежденного участка языка и выведения его, что предупреж­дает возникновение асфиксии. Кроме того, име-

Рис 11 Утоление жажды больного с помощью поильника и надетой на него резиновой трубки

14

Ю. И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

ется возможность установить кровоостанавлива­ющие тампоны.

Противошоковые мероприятияпроводятся по общим правилам неотложной хирургии.

Затем при переломах челюстей следует обяза­тельно наложить фиксирующую повязку дляосу­ществления транспортной (временной) иммо­билизации и напоить больного обычным путем или с помощью поильника с надетой на носик резиновой трубкой (рис. 11).

Методы временного закрепления отломков челюстей

В настоящее время существуют следующие ме­тоды временной (транспортной) иммобилизации отломков челюстей:

1) подбородочные пращевидные повязки (рис. 9);

2) пращевидная гипсовая или лейкопластыр-ная повязка;

3) межчелюстное связывание проволокой или пластмассовой нитью (рис. 12);

4) стандартный комплект (рис. 13) и другие, например, непрерывная связь восьмер­

кой, язычно-губная связь, лигатура Ю. Галмоша, непрерывная проволочная лигатура по Стоуту, Ридсону, Обвегезе-ру, Еленку, достаточно хорошо описан­ные Ю. Галмошем (1975). Выбор метода временной иммобилизации от­ломков определяется локализацией переломов, их количеством, общим состоянием пострадавшего и наличием достаточно устойчивых зубов для фик­сации шины или повязки.

При переломе альвеолярногоотростка верхней или нижней челюсти после сопоставления от­ломков обычно применяют наружную марлевую пращевидную повязку, прижимающую нижнюю челюсть к верхней.

При всех переломах тела верхней челюстипосле вправления отломков на верхнюю челюсть оде­вают металлическую шину-ложку А. А. Лимберга или накладывают на нижнюю челюсть праще­видную повязку.

При отсутствии зубов верхней челюсти на дес­ны кладут прокладку из стенса или воска.

Если во рту больного есть зубные протезы, их используют в качестве шин-распорок между

Рис 12. Методы межчелюстного связывания при переломах нижней челюсти:

А - по Гейкину (а, б); Б—по Вильге (а, 6); В—по Hauptmeer(а, 6), Г — поKazanijan; Д — два варианта по Гоцко (а, 6, в), Е — поIvy(а, б)

15

Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

зубными дугами и накладывают дополнительно пращевидную повязку. В переднем отделе пласт­массовых зубных рядов нужно фрезой сделать отверстие для носика поильника, дренажной трубки или чайной ложки, чтобы обеспечить воз­можность питания больного

Если на обеих челюстях есть зубы, то при пе­реломах тела нижней челюстиотломки укрепля­ют межчелюстной лигатурной повязкой, жест­кой стандартной пращой или гипсовой лонге-той, которую накладывают на нижнюю челюсть и прикрепляют к своду черепа

При переломах в области мыщеяковых отрос­тков нижней челюстиприменяют внутрирото-вую лигатурную или жесткую повязку с эласти­ческой тягой к головной шапочке пострадавше­го В случаях переломов мыщелковых отростков с нарушением прикуса (открытый) нижнюю че­люсть фиксируют с помощью распорки между последними антагонирующими большими ко­ренными зубами Если на поврежденной ниж­ней челюсти зубов нет, можно воспользоваться протезами в сочетании с жесткой пращой, если нет и протезов, применяют жесткую пращу или марлевую круговую повязку.

При сочетанных переломах верхней и нижней челюстейприменяют описанные выше способы раздельного закрепления отломков, например, шину-ложку Рауэра-Урбанской в сочетании с лигатурным связыванием между собой зубов на концах отломков нижней челюсти. Лигатура дол­жна охватывать в виде восьмерки по два зуба на каждом отломке. Если нет угрозы внутриротово-го кровотечения, западения языка, рвоты и т п , можно применить жесткую пращу.

На этапе оказания первой врачебной помо­щи необходимо правильно решить вопрос о сро­ках и способе транспортировки пострадавшего, определить, по возможности, эвакуационное предназначение При наличии осложненных и множественных переломов костей лица целесо­образно сократить до минимума число «этапов эвакуации», направляя таких больныхнепосред­ственнов стационарные челюстно-лицевые от­деления республиканских, краевых и областных (городских) больниц, госпиталей

При сочетанной травме(особенно травме че­репа) вопрос о транспортировке больного дол­жен решаться осторожно, продуманно и совме­стно с соответствующими специалистами. В этих случаях целесообразнее вызывать специалистов областных или городских учреждений на кон­сультацию в сельскую участковую больницу, чем транспортировать туда больных с сотрясением или ушибом мозга.

При наличии в участковой больнице врача-стоматолога первая врачебная помощь при та­ких состояниях, как непроникающие поврежде­ния мягких тканей лица, не требующие произ­водства первичной пластики, переломы зубов, переломы альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти, неосложненные одиночные переломы нижней челюсти без смещения, пере­ломы костей носа, не требующие вправления, вывихи нижней челюсти, которые удалось впра­вить, ожоги лица 1—11 степени, может быть до­полнена элементами специализированной помо­щи.

Больные с сочетанной травмой лица, особен­но при наличии сотрясения головного мозга,

16

Ю И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

должны быть госпитализированы в участковые больницы. При решении вопроса об их транс­портировке в первые часы после травмы в спе­циализированные отделения следует учитывать общее состояние больного, вид транспорта, со­стояние дороги, расстояние до лечебного учреж­дения. Наиболее подходящим видом транспорта для этих больных можно считать вертолет и, при хорошем состоянии дорог, специализированные машины скорой помощи.

После оказания первой врачебной помощи в участковой больнице больных с переломами вер­хней и нижней челюстей, множественной трав­мой костей лица, осложненной травмой любой локализации, проникающими и обширными повреждениями мягких тканей, нуждающихся в проведении первичной пластики, направляют в специализированные отделения районной, го­родской или областной больницы. Вопрос о том, куда должен быть направлен больной - в рай­онную больницу (при наличии там врачей-сто­матологов) или в челюстно-лицевое отделение ближайшей больницы, решают в зависимости от местных условий.

Квалифицированная хирургическая помощь

Квалифицированная хирургическая помощь оказывается врачами-хирургами и травматоло­гами в поликлиниках, на травматологических пунктах, в хирургических или травматологичес­ких отделениях городских или районных боль­ниц. Она должна оказываться в первую очередь тем пострадавшим, которые нуждаются в ней по жизненнымпоказаниям. К ним относятся боль­ные с признаками шока, кровотечения, острой кровопотери и асфиксии. Например, если при неостановленных на предыдущих этапах или воз­никших кровотечениях из крупных сосудов че-люстно-лицевой области не удается надежно пе­ревязать кровоточащий сосуд, то перевязывают наружную сонную артерию на соответствующей стороне. На этом этапе помощи всех пострадав­ших с повреждениями челюстно-лицевой обла­сти делят на три группы.

Первая группа- нуждающиеся лишь вхирур­гическойпомощи (ранения мягких тканей без ис­тинных дефектов, ожоги 1—11 степени, отморо­жения лица); для них этот этап лечения являет­ся окончательным.

Втораягруппа - нуждающиеся вспециали­зированномлечении (ранения мягких тканей, 1ребующие при хирургической обработке эле­ментов пластики; повреждения костей лица;

ожоги 111-IV степени и отморожения лица, требующие оперативного лечения); после ока­зания неотложной хирургической помощи их транспортируют в челюстно-лицевые стацио­нары.

Третья группа—нетранспортабельныепостра­давшие, а также лица с сочетанными поврежде­ниями других областей тела (особенно черепно-мозговой травмой), которые по своей тяжести являются ведущими.

Одной из причин повторной хирургической обработки раны является вмешательство без пред­варительного рентгенологического обследования. При подозрении на переломы костей лица оно является обязательным. Повышенная регенера­тивная способность тканей лица позволяет про­изводить хирургическое вмешательство, макси­мально щадя ткани.

При оказании квалифицированной хирурги­ческой помощи пострадавшим II группы, кото­рые будут направлены в специализированные медицинские учреждения (при отсутствии у них противопоказаний для транспортировки), врач-хирург должен:

1) произвести пролонгированное обезболивание места перелома; а еще лучше — пролонги­рованное обезболивание всей половины лица либо по методу П. Ю. Столяренко (1987)*, либо по методу, разработанному в нашей клинике (Ю. И. Вернадский, К. Я. Передков, 1990; а.с. №1792656): че­рез вкол иглы под костным уступом на нижнем крае скуловой дуги в месте со­единения височного отростка скуловой кости со скуловым отростком височной кости;

2) обколоть рану антибиотиками,ввести ан­тибиотики внутрь;

3) осуществитьпростейшую транспортнуюиммобилизацию(рис. 12, 13), например, наложить стандартную транспортную по­вязку;

4) убедиться в отсутствии кровотеченияиз раны, асфиксии или ее угрозы при транс­портировке;

5) проконтролировать введение противо­столбнячнойсыворотки;

6) обеспечить правильную транспортировкув специализированное лечебное учреждение в сопровождении медицинского персона­ла (определить вид транспорта, положе­ние больного);

7) четко указатьв сопровождающих доку­ментахвсе, что сделано больному.

В тех случаях, когда имеются противопоказа­ния к направлению пострадавшего в другое ле­чебное учреждение (III группа), ему оказывают квалифицированную помощь в хирургическом отделении с привлечением врачей-стоматологов больниц или поликлиник, которые обязаны

* Метод П. Ю. Столяренко описан в III издании «Основ челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматоло­гии», Витебск, «Белмедкюга» , 1998.

17

Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

знать основы травматологии челюстно-лицевои области.

Общие хирурги и травматологи, в свою оче­редь, должны быть знакомы с основамиоказа­ния помощи при травме челюстно-лицевои об­ласти, соблюдатьпринципыхирургической об­работки ран лица, знатьосновныеспособы транспортной иммобилизации переломов.

Лечение пострадавших с сочетанными ране­ниями лица и других областей в хирургическом (травматологическом) стационаре должно про­исходить при участии челюстно-лицевого хирур­га.

При наличии в районной больнице челюст­но-лицевого отделения или стоматологического кабинета заведующий отделением (врач-стома­толог) должен нести ответственность за состоя­ние и организацию травматологической стома­тологической помощи в районе. Для правильно­го учета челюстно-лицевого травматизма должен быть налажен контакт врача-стоматолога с фельд­шерскими пунктами и участковыми больницами. Помимо этого следует проводить анализ резуль­татов лечения больных с травмой лица, находив­шихся в районных и областных учреждениях.

Направлению в челюстно-лицевое отделение подлежат больные со сложными и осложненными травмами лица при необходимости проведения первичной пластики мягких тканей и примене­ния новейших методов лечения переломов кос­тей лица, включая первичную костную пласти­ку.

Специализированная неотложная помощь и последующее лечение*

Этот вид помощи оказывается в стационар­ных челюстно-лицевых отделениях республикан­ских, краевых, областных, городских больниц, в клиниках хирургической стоматологии меди­цинских вузов, научно-исследовательских ин­ститутов стоматологии, в челюстно-лицевых от­делениях научно-исследовательских институтов травматологии и ортопедии.

При поступлении пострадавших в приемное отделение стационара целесообразно выделить три сортировочные группы (по В. И. Лукьянен-ко):

Первая группа— нуждающиеся внеотлож­ныхмероприятиях, в квалифицированной или специализированной помощи в перевязочной или операционной: раненные в лицо с продол­жающимся кровотечением из-под повязок или полости рта; находящиеся в состоянии асфик­сии или с неустойчивым внешним дыханием, после трахеотомии с тугой тампонадой полости рта и глотки, находящиеся в бессознательном

* См. также главу VII.

состоянии. Их направляют в операционную или перевязочную на носилках в первую очередь.

Вторая группа- нуждающиеся вуточнении диагноза и определении ведущего по тяжести по­вреждения.К ним относятся раненые с сочетан­ными ранениями челюстей и лица, ЛОР-орга-нов, черепа, органов зрения и др.

Третья группа— подлежащие направлению в отделениево вторую очередь.В эту группу вклю­чают всех пострадавших, не вошедших в пер­вые две группы.

Перед началом хирургической обработки по­страдавший должен быть обследован клиничес­ки и рентгенологически. На основании получен­ных данных определяют объем вмешательства.

Хирургическая обработка, вне зависимости от того, ранняя она, отсроченная или поздняя, должна быть одномоментнойи, по возможнос­ти,полной, включать местные пластические опе­рации на мягких тканях и даже костную плас­тику нижней челюсти.

Как указывают А. А. Скагер и Т. М.Лурье (1982), характер регенерационной бластемы (остеоген-ная, хондрогенная, фиброзная, смешанная) оп­ределяется оксибиотической активностью тканей в зоне перелома, в связи с чем все травматичес­кие и лечебные факторы влияют на скорость и качество репаративного остеогенеза в основном через местное кровоснабжение. В результате по­вреждения всегда происходят нарушения кро­вообращения местного(область раны и перело­ма),регионарного(челюстно-лицевая область) илиобщего(травматический шок) характера. Ме­стные и регионарные нарушения кровообраще­ния обычно более продолжительны, особенно при отсутствии иммобилизации отломков и воз­никновении воспалительных осложнений. Вслед­ствие этого репаративная реакция тканей извра­щается.

При адекватномкровоснабжении зоны по­вреждения в условиях стабильности отломков происходит первичное, так называемоеангио-генноеобразование костной ткани. Вменее благо­приятныхсосудисто-регенерационных условиях, которые создаются главным образом при отсут­ствии стабильности в области стыка отломков, формируется соединительнотканный, илихря­щевой,регенерат, т. е. происходит «репаратив-ный остеосинтез», особенно при отсутствии свое­временного и правильного сопоставления отлом­ков. Такой ход репаративной регенерации требует больше тканевых ресурсов и времени. Он может завершиться вторичным костным сращением перелома, но при этом в зоне перелома иногда длительно сохраняется или навсегда остается руб-цовая соединительная ткань сочагами хроничес­кого воспаления,которые могут клинически про­являться в форме обострения травматического остеомиелита.

18

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

С точки зрения оптимизации сосудисто-ре-генерационного комплекса, закрытая репозиция и фиксация отломков костей лицаимеют пре­имущество передоткрытым остеосинтезом с широким обнажением концов отломков.

Поэтому в основу современноголечения пе­реломов костей положены следующие принци­пы.

1) идеально точное сопоставление отломков',

2) приведение отломков по всей поверхнос­ти излома в положение плотного сопри­косновения(сколоченности);

3) прочная фиксациярепонированных и со­прикасающихся поверхностями излома от­ломков, исключающая или почти исклю­чающая всякую видимую глазом подвиж­ность между ними за весь период, необходимый для полного сращения пе­релома,

4) сохранение подвижности височно-нижне-челюстных суставов, если у хирурга есть аппарат для внеротовой репозиции и фик сации отломков нижней челюсти Этим обеспечивается более быстрое сраста­ние отломков костиСоблюдение этих прин­ципов обеспечиваетпервичноесращение пере лома и позволяетсократитьсроки лечения больных

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЩИЕ И МЕСТНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ СВЕЖИХ ПЕРЕЛОМАХ И ПЕРЕЛОМАХ, ОСЛОЖНЕННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРОЦЕССОМ

Специализированная помощь при челюстно-лицевых повреждениях предусматривает прове­дение комплекса мероприятий, направленных на профилактику осложнений и ускорение регене­рации костной ткани (физиотерапевтические ме­тоды лечения, лечебная физкультура, витами нотерапия и др ) Следует также обеспечить всем больным необходимое питание и правильный уход за полостью рта В крупных отделениях ре­комендуется выделять специальные палаты для травматологических больных

При всех видах оказания помощи необходи­мо четко и правильно заполнять медицинскую документацию

Мероприятия, предупреждающие развитие осложнений, включают введение противостол­бнячной сыворотки, местное введение антиби­отиков в предоперационном периоде, санацию полости рта, временную иммобилизацию от­ломков (в пределах возможного) Необходимо по­мнить, что инфицирование при переломах в пре делах зубного ряда может произойти не только

при разрыве слизистой оболочки или поврежде нии кожи, но и при наличии околоверхушеч­ных воспалительных очагов зубов, находящих­ся в области перелома либо в непосредственной близости от нее

При необходимости помимо наложения стан­дартной транспортной повязки осуществляют межчелюстную фиксацию с помощью лигатур­ного связывания зубов (рис. 12).

Метод обезболивания избирают в зависимос­ти от обстановки и числа поступивших больных При этом помимо общего состояния больного нужно учитывать локализацию и характер пере­лома, а также время, которое предполагают за­тратить на осуществление ортопедической фик­сации или остеосинтеза. В большинстве случаев переломов тела и ветви челюсти (за исключени­ем высоких переломов мыщелкового отростка, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти) можно ограничиться местной провод­никовой и инфильтрационнои анестезией. Про­водниковую анестезию лучше проводить в об­ласти овального отверстия (при необходимости с двух сторон), чтобы выключить не только чув­ствительные, но и двигательные ветви нижне челюстного нерва Более действенным является потенцированное местное обезболивание При меняется также продленная проводниковая бло када и сочетание ее с использованием калипсола в субнаркотических дозах (П. Ю Столяренко, 1990, 1992)

Для решения вопроса о том, как поступить с зубом, находящимся непосредственно в щели перелома, необходимо определить отношение его корней к плоскости перелома.При этом возмож­ны три позиции:

1) щель перелома проходит по всей боковой поверхности корня зуба — от его шейки до отверстия верхушки;

2) в щели перелома находится верхушка зуба;

3) щель перелома проходит косо по отноше­нию к вертикальной оси зуба, но вне его альвеолы, без повреждения периодонта и стенок альвеолы зуба Наиболее благоприятной сточки зрения про гноза консолидации (без развития клинически заметного воспалительного осложнения) яв­ляется третья позиция зуба, анаименее —пер вая, так как при этом имеет место разрыв сли­зистой оболочки десны у шейки зуба и зияние щели перелома, обусловливающие неизбежное инфицирование отломков челюсти патогенной микрофлорой полости рта. Поэтому еще до про­ведения иммобилизации следует обязательно удалять зубы, находящиеся в первой позиции, а также сломанные, вывихнутые, раздроблен­ные, разрушенные кариесом, осложнившим­ся пульпитом или хроническим периодонти­том После удаления зуба рекомендуется изо-

19

Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

ляция зоны перелома тампонированием лун­ки йодоформной марлей. Н. М. Гордиюк и со-авт. (1990) рекомендуют тампонировать лунки консервированным (в 2% растворе хлорами­на) амнионом.

Очень важно определить характер микрофло­ры в области перелома и исследовать ее чувстви­тельность к антибиотикам. Интактныезубы, на­ходящиеся во второй и третьей позиции, мож­но условно оставлять в щели перелома, однако в этом случае комплексное лечение должно вклю­чать антибиотике- и физиотерапию. Если же в процессе такого лечения появились первые кли­нические признаки воспаления в зоне перело­ма, оставленный зуб лечат консервативным пу­тем, пломбируют каналы его корней, а при их непроходимости — удаляют.

Зубные зачатки, зубы с неоформленными корнями и еще не прорезавшиеся зубы (в част­ности, третьи большие коренные) при отсут­ствии вокруг них воспаления тоже можно услов­нооставлять в области перелома, ибо, как по­казывает наш опыт и наблюдения других авторов (Т. М. Лурье, В. А. Малышев, 1973; Н. Г. Бадзо-швили, 1974 и др.), благополучие в зоне остав­ленных в щели перелома зубов, клинически оп­ределяемое в день выписки больного из стацио­нара, зачастую являетсяобманчивым,нестойким, особенно в первые 3-9 месяцев после травмы. Это объясняется (Н. Т. Родионов, 1974) тем, что иногда пульпа двукорневых зубов, находящих­ся в зоне перелома, сопровождающегося повреж­дением нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка, подвергается глубоким воспалительно-дистрофическим изменениям, заканчивающим­ся некрозом. При повреждении сосудисто-не­рвного пучка однокорневого зуба некротичес­кие изменения пульпы наблюдаются в большинстве случаев.

Согласно данным разных авторов, сохране­ние зубов в щели перелома возможно лишь у 46.3% больных, так как у остальных развива­ются периодонтиты, резорбция кости, остео­миелиты." Вместе с тем зубные зачатки и зубы с неполностью сформированными корнями, со­храненные при условии отсутствия признаков воспаления, обладают высокой жизнеспособно­стью: после надежной иммобилизации отломков зубы продолжают (в 97%) нормально разви­ваться и своевременно прорезываются, а электровозбудимость их пульпы в отдаленные сроки нормализуется. Зубы, реплантированные в щель перелома, погибают в среднем у поло­вины больных.

При наличии, помимо повреждения челюс-тно-лицевой области, сотрясения или ушиба го­ловного мозга, нарушений функции органов кровообращения, дыхательной и пищеваритель­ной систем и т. д. принимают необходимые меры

и назначают соответствующее лечение. Нередко приходится прибегать к консультациям различ­ных специалистов.

Вследствие анатомической связи костей моз­гового черепа и лица при травме челюстно-ли-цевой области страдают все структуры мозгово­го отдела черепа. Сила действующего фактора по своей интенсивности обычно превосходит пре­дел эластичности и прочности отдельных костей лица. В таких случаях повреждаются соседние и более глубоко расположенные отделы лицевой и даже мозговой части черепа.

Особенностью сочетанной травмы лица и го­ловного мозга является то, что повреждение го­ловного мозга может возникать и при отсут­ствии удара по мозговому отделу черепа.Травми­рующая сила, вызвавшая перелом кости лица, передается непосредственно на расположенный рядом головной мозг, вызывая в нем нейроди-намические, патофизиологические и структур­ные изменения различной степени (В. Ф. Чистя­кова, 1971; К. Я. Передков, 1993). Поэтому соче-танные повреждения челюстно-лицевой области и головного мозга могут быть вызваны воздей­ствием травмирующего агента только на лице­вой отдел черепа либо на лицевой и мозговой отделы черепа одновременно.

Клинически закрытая черепно-мозговая трав­ма проявляется общемозговыми и локальными симптомами. К общемозговымсимптомам сле­дует отнести потерю сознания, головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, амнезию, а клокальным —нарушение функции черепных нервов. Все больные с указанием в анамнезе на сотрясение головного мозга нуждаются вкомп­лексном лечениисовместно с нейрохирургом или невропатологом. К сожалению, сотрясение го­ловного мозга, сочетающееся с травмой костей лица, обычно диагностируется лишь в случаях с ярко выраженной неврологической симпто­матикой.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Все осложнения, возникающие на почве пе­реломов челюстей, можно разделить на общие и местные, воспалительные и невоспалительные;

по времени они делятся на ранние и отдаленные (поздние).

К общим ранним осложнениямотносятся на­рушения психо-эмоционального и неврологи­ческого статуса, изменения со стороны органов кровообращения и других систем. Профилакти­ка и лечение этих осложнений осуществляются челюстно-лицевыми хирургами совместно с со­ответствующими специалистами.

20

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Среди местных ранних осложнениинаиболее часто наблюдаются дисфункция жевательного ап­парата (в том числе височно нижнечелюстных суставов), травматический остеомиелит (по дан ным Ж Б Уразалина (1970) у 11 7% пострадав ших), нагноение гематом, лимфадениты, арт­риты, абсцессы, флегмоны, гаймориты, замед­ленная консолидация отломков и т д

Для предупреждения возможных общих и ме­стных осложнении целесообразно проведение новокаиновых тригемино-симпатических и си-нокаротидных блокад, позволяющих выключить внемоэговые рефлексогенные зоны, благодаря чему нормализуются ликвородинамика, дыха­ние, мозговое кровообращение

Тригемию симпатическую блокадупроизводят по широко известной методике М П ЖаковаСинокаротидную блокадуосуществляют следую щим образом под спину пострадавшего, лежа щего на спине, на уровне лопаток укладывают валик, чтобы голова была несколько запроки нуга назад и повернута в противоположную сто­рону По внутреннему краю грудино ключично-сосковой мышцы на 1 см ниже уровня верхне го края щитовидного хряща (проекция сонного синуса), вкалывают иглу По мере продвижения иглы вводят новокаин При проколе фасции со­судисто-нервного пучка преодолевается опреде ленное сопротивление и ощущается пульсация сонных синусов Вводят 15 20 мл 0 5й р-ра но­вокаина

Учитывая повышенный риск развития септи­ческих осложнении убольных с повреждением челюстно лицевой области, головного мозга и других областей тела,необходимо назначение мае сивных доз антибиотиков (после внутрикожти пробы на индивидуальную переносимость) уже в первые сутки после поступления в стационар

При появлении осложнений со стороны ор ганов дыхания (нередко являющихся причиной гибели таких больных) показаны гормонотера пия и динамическое рентгенологическое наблю дение (с привлечением соответствующих специ алистов) Специализированная помощь таким больным должна быть оказана челюстно лице вым хирургом немедленно после выведения пострадавших из шока, но не позже чем через 24-36 ч после травмы

Различного рода местные и общие неблагоп риятные факторы (инфекция полости рта и раз рушенных зубов, размозжение мягких тканей, гематома недостаточно жесткая фиксация, ис тощение больного из за нарушения нормально го питания, психо-эмоциональныи стресс, на рушения функции нервной системы и т д ) спо собствуют возникновению воспалительных процессов Поэтому одним из основных момен тов лечения пострадавшего является стимули­рование процесса заживления перелома челюсти

путем повышения регенеративных способностей организма больного и профилактики воспали­тельных наслоении в зоне повреждения

В последние годы в связи с возросшей устой­чивостью стафилококковой инфекции к антиби­отикам количество воспалительных осложнений при травмах костей лица увеличивается Наиболь­шее количество осложнений в виде воспалитель­ных процессов возникает при переломах, лока­лизующихся в области угла нижней челюсти Это объясняется тем, что жевательные мышцы, рас­полагающиеся по обе стороны области передо ма, рефлекторно сокращаются, проникают в щель и ущемляютсямежду отломками В результате того, что слизистая оболочка десны в области угла нижней челюсти плотно спаяна с надкост­ницей альвеолярного отростка и разрывается при малейшем смещении отломков, образуютсяпо­стоянно зияющие входные ворота для инфекции, через которые в костную щель попадают пато­генные микроорганизмы, слюна, слущивающи еся клетки эпителия и пищевые массы При гло тательных движениях сокращаются ущемленные отломками мышечные волокна, вследствие чего происходит активное поступление слюны в глу бину костной щели

Свидетельством нарастающего воспаления кости и мягких тканей являются обычно быстро возникающие гиперемия кожи, болезненность, инфильтрация и т д

Развитию осложнений способствуют такие факторы, как пародонтит (по данным Ж Б Ур залина (1970) у 144% пострадавших), запозда лая госпитализация и несвоевременное оказание специализированной помощи, пожилой возраст больных, наличие хронических сопутствующих заболевании, вредных привычек (алкоголизм), пониженная реактивность организма, неправиль­ные диагностика и выбор метода лечения, нару­шения функции периферической нервной сис­темы, возникшие в результате перелома (повреж­дение ветвей тройничного нерва) и т д

Существенным фактором задерживающим консолидацию отломков челюсти, является трав­матический остеомиелит, который, наряду с дру­гими воспалительными процессами, особенно часто возникает в тех случаях, когда репозиция и иммобилизация отломков проводилась в по­здние сроки

Необходимо обязательно учитывать, что в ре зультате любой травмы вокруг раны развивается воспалительная реакция Независимо от вида по­вреждающего агента (физического, химического, биологического) патогенетические механизмы развивающегося воспалительного процесса одно­типны и характеризуются нарушением состояния микроциркуляции, окислительно-восстанови­тельных процессов и действием микроорганиз­мов в поврежденных тканях При травмах неиз-

21

Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

бежнымявляется бактериальное загрязнение раны. Тяжесть гнойно-воспалительного процесса зави­сит от особенностей возбудителя инфекции, им-мунобиологического состояния организма боль­ного в момент внедрения возбудителя, от степе­ни сосудистых и метаболических расстройств тканей в месте повреждения.Резко снижается устойчивость поврежденных тканей к гнойной ин­фекции, создаются условия для размножения воз­будителя и проявления его патогенных свойств, вызывающих воспалительную реакцию и оказы­вающих разрушающее действие на ткани.

В месте действия повреждающего фактора со­здаются оптимальные условия для активации протеолитических ферментов, освобождающихся из микроорганизмов, пораженных тканей, лей­коцитов, и образования стимулирующих вос­паление медиаторов — гистамина, серотонина, кининов, гепарина, активизированных белков и т. д., которые обусловливают нарушение мик­роциркуляции, транскапиллярного обмена, свертывания крови. Тканевые протеазы, продукты жизнедеятельности микробов способствуют рас­стройству окислительно-восстановительных про­цессов, разобщению тканевого дыхания.

Накопление в результате этого недоокислен-ных продуктов, развитие тканевого ацидоза при­водит к вторичным расстройствам микрогемоди-намики в очаге повреждения,развитиюместного авитаминоза.

Особенно тяжелые повреждения в процессах регенерации тканей отмечаются при возникно­вении в них С-витаминной недостаточности, приводящей к торможению синтеза коллагена соединительной ткани и заживления ран; при этом в вялых грануляциях инфицированных ран содержание витамина С значительно снижено.

При любой травме существенное место в ог­раничении воспалительного процесса отводится гемостатической реакции, так как образование фибринового слоя и осаждение на его поверх­ности токсических веществ и микроорганизмов препятствует дальнейшему распространению па­тологического процесса.

Таким образом, при гнойных осложнениях травм возникает замкнутая цепь патологических процессов, способствующих распространению инфекции и препятствующих заживлению ран. Поэтому раннее применение различных биоло­гически активных препаратов, обладающих про­тивовоспалительным, антимикробным, антиги-поксическим и стимулирующим репаративные процессы эффектами, является патогенетичес­ки обоснованным сцелью снижения гнойных ос­ложнений и повышения эффективности комп­лексного лечения.

В Киевском НИИ ортопедии МЗ Украины проведены исследования по изучению механиз­ма действия биологически активных веществ и

рекомендованы для применения при гнойно-вос­палительных заболеваниях амбен, галаскорбин, каланхоэ, прополис (Т. А. Куценко и соавт., 1981).

В отличие от естественных ингибиторов про-теолиза (трасилола, контрикала, инипрола, ца-лола, гордокса, пантрипина) амбенлегко про­никает через все клеточные мембраны и может применяться местно в виде 1% раствора, внут-ривенно или внутримышечно по 250-500 мг каж­дые 6-8 часов. В течение 24 часов препарат выво­дится почками в неизмененном виде. При мест­ном применении он хорошо проникает в ткани и в течение 10-15 минут полностью нейтрализу­ет тканевой фибринолиз поврежденных тканей.

При гнойно-воспалительных осложнениях пе­реломов челюстей с успехом используется амок-сиклав —комбинация клавулановой кислоты с амоксициллином, который вводится внутривен-но по 1.2 г через каждые 8 ч либо перорально по 375 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Пациен­там, прооперированным в плановом порядке, препарат назначается внутривенно по 1.2 г 1 раз в день или перорально в тех же дозах (В. А. Ма-ланчук и соавт., 1998).

Биологическая активность галаскорбинана­много превышает активность аскорбиновой кис­лоты за счет присутствия в препарате аскорби­новой кислоты в сочетании с веществами, об­ладающими Р-витаминной активностью (полифенолами). Галаскорбин способствует на­коплению аскорбиновой кислоты в органах и тканях, уплотняет сосудистую стенку, стиму­лирует процессы заживления ран, ускоряет ре­генерацию мышечной и костной тканей, нор­мализует окислительно-восстановительные про­цессы. Галаскорбин применяется внутрь по 1 г 4 раза в день; местно - в 1-5% свежеприготов­ленных растворах или в виде 5-10% мази.

Прополиссодержит 50-55% растительных смол, 30% воска и 10-18% эфирных масел; в его состав входят различные бальзамы, он имеет в составе коричную кислоту и спирт, дубильные вещества; богат микроэлементами (медь, железо, марганец, цинк, кобальт и др.), антибиотическими веществами и вита­минами групп В, Е, С, РР, Р и провитами­ном А; обладает обезболивающим действием. Наиболее ярко выступает его антибактериаль­ное действие. Установлены противомикробные свойства прополиса по отношению к целому ряду патогенных грамм-положительных и грамм-отрицательных микроорганизмов, при этом отмечена способность его повышать чув­ствительность микроорганизмов к антибиоти­кам, изменять морфологические, культураль-ные и тинкториальные свойства различных штаммов. Под влиянием прополиса раны бы­стро очищаются от гнойного и некротическо­го покрова. Применяется он в виде мази (33 г

22

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

прополиса и 67 г ланолина) либо сублинг-вально - в виде таблеток (001 г) 3 раза в день

Для профилактики осложнении воспалитель­ного характера и стимулирования остеогенеза ре­комендуются и другие мероприятия Некоторые из них приведем ниже

1 Введение антибиотиков (с учетом чувстви­тельности микрофлоры) в мягкие ткани, ок­ружающие область открытого перелома, начи­ная с первого дня лечения Местное введение антибиотиков позволяет сократить число ослож­нении более чем в 5 раз При введении антиби­отиков в поздние сроки (на 6 9 и день и поз­же) число осложнений не уменьшается, но ус коряется ликвидация уже развившегося воспаления

2 Внутримышечное введение антибиотиков при наличии показаний (увеличивающийся ин­фильтрат, повышение температуры тела и т п )

3 Местная УВЧ терапия со 2-го до 12 го дня от момента травмы (по 10 12 мин ежедневно), общее кварцевое облучение со 2-3-го дня (около 20 процедур), электрофорез кальция хлорида на область перелома — с 13-14 го дня до окончания лечения (до 15 20 процедур)

4 Назначение внутрь поливитаминов и 5Ж раствора кальция хлорида (по одной столовой ложке три раза в день, запивая молоком), осо­бенно полезны аскорбиновая кислота и тиамин (В П Батиевская, 1966)

5 С целью ускорения консолидации фраг­ментов О Д Немсадзе (1991) рекомендует до­полнительно применять следующие лекарствен ные средства анаболический стероид (например, неробол peros, по 1 табл 3 раза в день, в тече­ние 1-2 мес , или ретаболил 50 мг внутримы шечно 1 раз в неделю в течение 1 мес), фтори стай натрий 1% р-р, по 10 кап 3 раза в день в течение 2-3 мес , белковый гидролизат (гидро лизин, гидролизат казеина) в течение 10-20 сут (ас СССР №619184)

6 С целью уменьшения спазма кровеносных сосудов в зоне перелома (что, по А И Эльяшеву (1939), длится 1 1 5 мес и тормозит костеобра зование), а также для ускорения консолидации фрагментов О Д Немсадзе (1985) предлагает че рез 3 дня после травмы внутримышечно вво дить спазмолитические препараты (ганглерон, дибазол, папаверин, трентал и т д ) в течение 10 30 сут (ас СССР Nsl191060)

7 Внутримышечное введение лизоцима по 100-150 мг два раза в сутки в течение 5-7 дней (А А Тимофеев, Е П Весова, 1991)

8 Применение комплекса антиоксидантов (то коферола-ацетата, флакумина, аскорбиновой кислоты, цистеина, экстракта элеутерококка (Э В Стрюк, 1990) либо ацемина (Е А Кара сюнок и соавт , 1989)

9 Применение местной гипотермии по ме­тодике, описанной А С Комок (1991), при ус­ловии использования специального устройства для локальной гипотермии в челюстно-лице-вой области (О Е Малевич, А С Комок, Ю П Матросов, ас №1174010, 1985), позво­ляет обеспечить температурный режим травми­рованных тканей, включая кость нижней челю­сти, в режиме +30°С - +28°С, за счет сбалан­сированного охлаждения тканей с помощью наружной и внутриротовой камер температура циркулирующего в них хладагента может быть понижена до +16°С, что делает процедуру хо рошо переносимой и позволяет продолжать ее длительное время А С Комок указывает, что снижение локальной температуры тканей в зоне перелома нижней челюсти до уровней на коже +28°С, слизистой оболочке щеки +29°С и ели зистой оболочке альвеолярного отростка ниж ней челюсти +29 5°С - способствует нормали­зации кровотока, ликвидации венозного зас­тоя, отечности, предупреждает развитие кровоизлияний и гематом, устраняет болевые реакции Послойная, равномерная, умеренная гипотермия тканей в режиме охлаждения +30°С

+28°С в течение ближайших 10 12 часов пос­ле двучелюстной иммобилизации в комплексе с медикаментозными средствами позволяет уже к третьим суткам нормализовать кровоток в тка­нях, устранить темпера 1урные реакции и вос­палительные явления, вызывает выраженное обезболивающее действие

Вместе с тем А С Комок подчеркивает и слож­ность этого метода, так как, по его данным, только комплекс электрофизиологических мето­дик, включающий в себя электротермометрию, реографию, реодерматометрию и электроалгези-метрию, позволяет достаточно объективно дать оценку кровотока, теплообмена и иннервации в травмированных тканях и динамику изменений этих показателей под влиянием проводимого ле­чения

По данным В П Коробова и соавт (1989), коррекция метаболических сдвигов в крови при переломах нижней челюсти может быть достиг­нута либо феррамидом, либо (что еще более эф­фективно) коамидом, способствующими уско­рению срастания отломков кости

В случае развития острого травматического остеомиелитапроизводится вскрытие гнойни ка, промывание щели перелома, желательна и дробная аутогемотерапия — реинфузия о&лучен-ной ультрафиолетовыми лучами крови 3-5 раз (Н М Гордиюк, Г Г Бойко, 1989) наряду с ак­тивной противовоспалительной антисептикоте-рапией по общепризнанной схеме, в стадии хро­нического воспаления рекомендуется (Н. М Гор­диюк и соавт., 1990) активировать регенерацию кости по схеме левамизол (150 мг внутрь 1 раз

23

Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

в сутки в течение 3 суток; перерыв между цик­лами — 3-4 суток; таких циклов — 3), или Т-активин подкожно (0.01% по 1 мл в течение 5 суток), или воздействие гелий-неонового лазе­ра на биологически активные точки лица и шеи (по 10-15 с на точку мощностью светового по­тока не более 4 мВт в течение 10 дней). После наступления тугоподвижности в зоне перелома назначалась дозированная механотерапия и дру­гие общебиологические воздействия. По данным авторов, сроки лечения в стационаре сокраща­ются на 10-12 суток, а временной нетрудоспо­собности — на 7-8 суток.

Для профилактики или лечения травматичес­ких остеомиелитов челюстей предложено много других средств и способов, например, взвесь де-минерализованной кости (И. Я. Ломницкий, 1989), аэрозоль «Нитазол» (В. В. Лысенко и со-авт., 1989), стафилококковый анатоксин с ауток-ровью (А. Н. Швец и соавт., 1989), вакуум-ас­пирация содержимого щели перелома и промы­вание костной раны под давлением струёй 1% раствора диоксидина; иммунокорригирующая те­рапия (Н. М. Гордиюк, 1993). Е. А. Карасюнок (1992) сообщает, что им и его сотрудниками в эксперименте изучена и клинически доказана целесообразность применения на фоне рацио­нальной антибиотикотерапии 25% раствора аце-мина внутрь по 20 мл 2 раза в день в течение 10-14 дней, а также озвучивание области пере­лома аппаратом УПСК-7Н в непрерывном ла­бильном режиме, введение методом электрофо­реза 10% раствора линкомицина гидрохлорида. Применение этой методики привело к сниже­нию осложнений с 28% до 3.85% и сокращению временной нетрудоспособности на 10.4 дня.

Р. 3. Огоновский, И. М. Готь, О. М. Сирии, И. Я. Ломницкий (1997) рекомендуют при ле­чении длительно не заживающих переломов че­люстей применять клеточную ксенобрефотранс-плантацию. Для этого в щель перелома вводится суспензия девитализированных костно-мозговых клеток 14-дневных эмбрионов. На 12-14 день авторы наблюдали утолщение периостально-ко-стной мозоли, а на 20-22 день - наступление стойкой консолидации перелома, до этого не сраставшегося в течение 60 дней иммобилиза­ции. Метод позволяет избавиться от повторных хирургических вмешательств.

Отечественная и зарубежная литература изо­билует и другими предложениями, которые, к сожалению, пока доступны только врачам, ра­ботающим в клиниках, хорошо оснащенных не­обходимой аппаратурой и медикаментами. Но каждому врачу следует помнить и о наличии других, более доступных средств профилактики осложнений при лечении переломов костей лица. Например, не нужно забывать, что такая про­стая процедура, как электрофорез кальция хло­

рида (введение 40% р-ра с анода при силе тока от 3 до 4 мА), способствует быстрому уплотне­нию образующейся костной мозоли. При ослож­нении перелома воспалением, помимо антиби­отикотерапии, целесообразно применение спир-то-новокаиновой блокады (0.5% р-р новокаина на 5% спирте). Комплексное лечение по описан­ной схеме позволяет сократить сроки иммоби­лизации отломков на 8-10 дней, а при перело­мах, осложненных воспалительным процессом, — на 6-8 дней (В. П. Батиевская, 1965).

Существенное сокращение срока госпитали­зации мы наблюдали при введении в область пе­релома остеогенной цитотоксической сыворотки (стимобласта) по 0.2 мл в изотоническом ра­створе натрия хлорида (разведение 1:3). Сыво­ротка вводилась на 3, 7, 11-й день после трав­мы.

Некоторые авторы для ускорения консолида­ции отломков челюсти рекомендуют включать в комплексное лечение СВЧ- и УВЧ-терапию в комбинации с общим ультрафиолетовым облу­чением и электрофорезом кальция хлорида, а В. П. Пюрик (1993) - применять межотломко-вое введение костно-мозговых клеток пациента (из расчета 1 мм³клеток на 1 см²поверхности перелома кости).

Исходя из механизма развития воспалитель­ных осложнений переломов в области углов ниж­ней челюсти, для их профилактики необходима возможно более ранняя иммобилизация отломков кости в сочетании с целенаправленной противо­воспалительной медикаментозной терапией.В ча­стности, после обработки полости рта раство­ром фурацилина (1:5000) следует произвести ин-фильтрационную анестезию в области перелома 1% р-ром новокаина (со стороны кожи) и, убе­дившись, что игла находится в щели перелома (попадание крови в шприц, а анестетика — в рот), производить многократное вымывание (ра­створом фурацилина) содержимого из щели в полость рта через поврежденную слизистую обо­лочку (Л. М. Вартанян).

Перед тем как приступить к иммобилизации отломков челюсти при помощи жесткого меж­челюстного скрепления (вытяжения) либо ме­тодом наименее травматичного (чрескожного) ос-теосинтеза спицей Киршнера, рекомендуется инфильтрировать мягкие ткани в области пере­лома угла нижней челюсти раствором антибио­тика широкого спектра действия. Нанесение бо­лее значительной травмы (например, обнажение утла челюсти и наложение костного шва) неже­лательно, так как способствует усилению начав­шегося воспалительного процесса.

При наличии развившегося травматического ос­теомиелитаможно после секвестрэктомии фик­сировать перелом металлической спицей, вво­димой трансфокально (через щель перелома), од-

24

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

нако более эффективна фиксация отломков ниж­ней челюсти наружными внеочаговыми компрес-сирующимиаппаратами, которые при переломах, осложненных травматическим остеомиелитом (в острой стадии течения), обеспечивают консоли­дацию в обычные сроки (не превышающие за­живление свежих переломов) и способствуют ку­пированию воспалительного процесса благода­ря тому, что компрессия осуществляется без предварительного вмешательства в очаг пораже­ния. Внеочаговая фиксация отломков позволяет произвести в дальнейшем необходимое опера­тивное вмешательство (вскрыть абсцесс, флег­мону, удалить секвестры и т. п.), не нарушая иммобилизации.

Травматический остеомиелит почти всегда имеет вялоетечение, не нарушает существенно общего состояния больного. Длительно сохраня­ющаяся припухлость мягких тканей в зоне пе­релома связана с застойными явлениями, пери-остальной реакцией, инфильтрацией лимфати­ческих узлов. Отторжение секвестров кости из щели перелома происходит медленно; размер их обычно незначительный (несколько миллимет­ров). Периодически возможны обострения осте­омиелита, периостита и лимфаденита с образо­ванием перимандибулярных абсцессов, флегмон и аденофлегмон. В этих случаях необходимо рас­секать ткани для эвакуации гноя, дренирования раны и назначать антибиотики.

В хронической стадииостеомиелита целесооб­разно использовать компрессионное сближение отломков челюсти, либо назначить пентоксил по 0.2-0.3 г 3 раза в день в течение 10-14 суток (как после назубного шинирования, так и после чрескожного остеосинтеза), либо вводить (через иглу Дюфо) в щель перелома 2-3 мл взвеси по­рошка лиофилизированной плодовой аллокости. Рекомендуется вводить взвесь однократно, под местной анестезией, спустя 2-3 дня после репо­зиции и фиксации отломков, т. е. когда зажив­шая рана на десне препятствовует излиянию взвеси в полость рта. Благодаря такой тактике меж­челюстную тягу можно снимать, как при оди­нарных, так и при двойных переломах на 6-7 дней раньше, чем обычно, сократив общую про­должительность нетрудоспособности в среднем на 7-8 дней. Экстраоральное введение в область перелома 5-10 мл 10% р-ра спирта в 0.5% р-ре новокаина также ускоряет клиническую консо­лидацию отломков на 5-6 дней и сокращает про­должительность нетрудоспособности в среднем на 6 дней. Применение аллокости и пентоксила позволяет значительно уменьшить количество воспалительных осложнений.

Существуют данные об эффективности при­менения с целью стимуляции остеогенеза(в зоне травматического остеомиелита) различных дру­гих методов и средств: очагового дозированного

вакуума, ультразвукового воздействия, магни-тотерапии по Н. А. Березовской (1985), электро­стимуляции; низкоинтенсивного излучения гелий-неонового лазера с учетом стадии посттрав-матического процесса (Ж. Б. Уразалин, 1986);

локальной кислородотерапии и трех-, четырех­кратного рентгенооблучения в дозах 0.3-0.4 грея (при выраженных признаках острого воспаления, когда необходимо снять отек и инфильтрацию или ускорить абсцедирование, купировать боле­вой симптомокомплекс и создать благоприятные условия для заживления раны); тиреокальцито-нина, эктерицида в сочетании с аскорбиновой кислотой, неробола в сочетании с белковым гид-ролизатом, фосфреном, гемостимулином, пре­паратов фтора, остеогенной цитотоксической сы­воротки, карбостимулина, ретаболила, элеутеро-кокка; включение в рацион больного пасты «Океан» из криля (по методу С. А. Усенко, 1985) и др. В стадии хронического травматического ос­теомиелита после некрэктомии некоторые авто­ры применяют рентгенотерапию в дозе 0.5-0.7 фея (5-7 облучений), чтобы устранить местные при­знаки обострения воспалительного процесса, ус­корить очищение раны от некротических масс, улучшить сон, аппетит и общее самочувствие больных. Хорошие результаты при травматичес­ких остеомиелитах нижней челюсти получают в случае сочетания секвестрэктомии с радикальной обработкой костной раны, заполнением костно­го дефекта брефокостью и жесткой иммобилиза­цией фрагментов челюсти.

При сочетании перелома с пародонтитомвос­палительные явления в мягких тканях области перелома выражены особенно отчетливо. У таких больных, поступающих на 3-4-е сутки, наблю­даются резко выраженные явления гингивита, кровоточивость десен, зловонный запах изо рта, выделение гноя из патологических карманов. Консолидация перелома при пародонтите более продолжительная. В таких случаях рекомендуется наряду с лечением перелома проводить комп­лексное лечение пародонтита.

Большое значение при лечении переломов нижней челюсти имеет лечебная физкультура.Спу­стя 1-2 дня после иммобилизации одночелюст­ной назубной шиной или накостным внерото-вым аппаратом можно начать активные упраж­нения для жевательных (с минимальной амплитудой движения), мимических мышц и языка. При межчелюстном вытяжении со 2-3-го дня после перелома (шинирования) и до мо­мента снятия резиновой тяги можно применять общие тонизирующие упражнения, упражнения для мимических мышц и языка, упражнения на волевое напряжение для жевательных мышц. Пос­ле первичной консолидации перелома и снятия межчелюстной резиновой тяги назначают актив­ные упражнения для нижней челюсти.

25

Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

Нарушение кровотока в области жевательных мышц приводит к уменьшению интенсивности минерализации регенерата в щели ангулярного перелома (В. И. Власова, И А. Лукьянчикова), что также является причиной частых осложне­ний воспалительного характера. Своевременно на­значаемый режим двигательной активности (ле­чебная физкультура) значительно улучшает электромиографические, гнатодинамометричес-кие и динамометрические показатели функции жевательных мышц. Ранняя функциональная нагрузка на альвеолярные отростки с помощью назубно-десневых шин-протезов, применяемых при переломах в пределах зубного ряда (при на­личии одного беззубого отломка, который под­дается ручному вправлению и удерживается ос­нованием шины-протеза, а также в случаях же­стко устойчивой иммобилизации при помощи остеосинтеза), также способствует сокращению срока нетрудоспособности в среднем на 4-5 су­ток. При включении в комплекс лечебных ме­роприятии функционально-жевательных нагру­зок регенерат быстрее подвергается перестрой­ке, восстанавливает свою гистологическую структуру и функцию, сохраняя при этом ана­томическую форму (А. В. Цимбалистов, 1981).

Для уменьшения степени гиподинамических нарушений в жевательных мышцах и в области перелома нижней челюсти можно применять ме­тод биоэлектрического стимулирования(рас­пространенный в общей травматологии, спортивной и космической медицине) височ-но-теменных и собственно жевательных мышц с помощью аппарата «Миотон-2». Процедуры проводят ежедневно по 5-7 мин в течение 15-20 дней, начиная с 1-3-го дня после иммобилиза­ции. Электростимуляция приводит к сокраще­нию указанных мышц без возникновения дви­жений в височно-нижнечелюстных суставах; бла­годаря этому в челюстно-лицевой области быстрее восстанавливаются кровообращение и нейрорефлекторные связи, сохраняется тонус мышц Все это также способствует сокращению срока консолидации перелома.

По данным В. И. Чиркина (1991), включение в обычный комплекс реабилитационных мероп­риятий процедур многоканальной биоуправляе­мой пропорциональной электростимуляции ви­сочных, жевательных мышц и мышц, опускаю­щих нижнюю челюсть, в подпороговом и лечебном режиме у больных при односторонней травме позволил к 28-му дню полностью восста­новить кровенаполнение тканей, увеличить объем открывания рта до 84%, а амплитуду М-ответа до 74% в сравнении с нормой. Удалось нормали­зовать функцию жевания, а больные для пере­жевывания пищевых проб затрачивали столько времени и использовали такое количество жева­тельных движений, как и здоровые лица.

У больных с двусторонней хирургической травмой жевательных мышц процедуры много­канальной биоуправляемой пропорциональной электростимуляции в подпороговом, лечебном и тренировочном режимах можно начинать с ран­них сроков (7-9 дней после операции), что обес­печивает положительные сдвиги в кровенапол­нении зоны травмы, о чем свидетельствуют по­казатели реографических исследований, которые к моменту снятия шин достигли нормы.

Удалось добиться увеличения объема откры­вания рта до 74%, амплитуда М-ответа также возросла до 68%, Почти нормализовалась, подан­ным функциональной электромиографии, фун­кция жевания, показатели которой достигли уровня средних показателей здоровых лиц. Ав­тор полагает, что метод многоканальной реова-зофациографии, стимуляционной электромиог­рафии жевательных мышц, регистрации перио-донто-мышечного рефлекса и метод многоканальной функциональной электромиог­рафии со стандартными пищевыми пробами наи­более объективны при исследовании жеватель­ной системы и могут быть методами выбора при обследовании больных как с переломами челюс­тей, так и с хирургической (операционной) трав­мой жевательных мышц.

Процедуры многоканальной биоуправляемой пропорциональной электростимуляции жеватель­ных мышц в трех режимах по рекомендуемой автором методике позволяют начинать функци­ональное реабилитационное лечение с ранних сроков. Этот вид лечения наиболее отвечает есте­ственной функции жевательной системы, хоро­шо дозируется и управляется, что обеспечивает на сегодняшний день наиболее высокие резуль­таты восстановления функции и позволяет со­кратить общее время нетрудоспособности боль­ных на 5-10 дней.

Особого рассмотрения заслуживает проблема лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися поврежде­ниями нижнелуночкового нерва.По данным С.Н.Федотова (1993), повреждения нижнего альвеолярного нерва диагностированы у 82.2% пострадавших с переломом нижней челюсти, из них 28.3% были легкими, 22% — средней тяже­сти и 31 2% - тяжелыми. К легкой категории повреждений отнесены такие, при которых ре­акция всех зубов на стороне перелома была в пределах 40-50 мкА, а в области кожи подбо­родка и слизистой оболочки полости рта наблю­далась легкая гипестезия, к средней категории — реакция зубов до 100 мкА. При реакции свыше 100 мкА и частичном или полном выпадении чувствительности мягких тканей — повреждения считаются тяжелыми. Вместе с тем до сих пор неврологическим расстройствам при переломах лицевых костей и их лечению в практической

2 Зак 987

26

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

медицине уделяется недостаточно внимания. Глу­бина повреждений нервов, по данным С. Н. Фе­дорова, еще более возрастает при хирургичес­ких методах соединения отломков. В результате этого развиваются длительные чувствительные расстройства, нейротрофические деструктивные процессы в костной ткани, замедление сраще­ния отломков, снижение функции жевания и мучительные боли.

На основании своих клинических наблюде­ний (336 больных) автор разработал рациональ­ный комплекс восстановительного лечения пе­реломов нижней челюсти, сопровождающихся повреждениями третьей ветви тройничного не­рва, с использованием физических методов и медикаментозных стимулирующих препаратов (нейротропных и сосудорасширяющих). Для пре­дупреждения вторичных повреждений нижнего альвеолярного нерва и его разветвлений при хи­рургическом лечении переломов предложен но­вый вариант остеосинтеза отломков металличес­кими спицами, основанный на щадящемотно­шении к зубам, а также к разветвлениям нижнего альвеолярного нерва.

Одним больным с неврологическими рас­стройствами уже на 2-3 сутки после иммобили­зации отломков автор назначал воздействие элек­трическим полем УВЧ или лампой соллюкс; при наличии болей по ходу нижнего альвеолярного нерва применялся электрофорез 0.5% раствора новокаина с адреналином по А. П. Парфенову (1973). Другим больным, по показаниям, назна­чался только ультразвук. Через 12 дней, в ста­дии образования первичной костной мозоли, на­значался электрофорез с 5% раствором хлорида кальция.

Одновременно с физическим лечением со 2-3 дня применялись и медикаментозные стимулирую­щие препараты: витамины В,, В^; дибазол по 0.005;

при глубоких расстройствах - 1 мл 0.05% раствора прозерина по схеме. Одновременно назначались пре­параты, стимулирующие кровообращение (папаве­рина гидрохлорид 2 мл 2% раствора; никотиновая кислота 1% 1 мл; компламин 2 мл 15% раствора, на курс 25-30 инъекций).

После 7-10 дневного перерыва, если пораже­ния нервов сохранялись, назначался электрофо­рез с 10% раствором калия йодида или электро­форез с ферментами, на курс 10-12 процедур;

применялся галантамин 1% 1 мл на курс 10-20 инъекций, аппликации парафина, озокерита. Че­рез 3-6 месяцев при сохранении неврологичес­ких расстройств курсы лечения повторялись до полного излечения. Обязательным компонентом рекомендуемого С. Н. Федотовым лечения явля­ется постоянный контроль его эффективности по данным неврологических методов исследования. Применение описанного комплекса восстанови­тельного лечения способствовало более быстро­

му восстановлению проводимости нижнего аль­веолярного нерва: при легких функциональных расстройствах — в течение 1.5-3 месяцев, сред­них и тяжелых — в течение 6 месяцев. В группе больных, которые лечились традиционными ме­тодами, проводимость нижнего альвеолярного нерва с легкими расстройствами восстанавлива­лась в течение 1.5-3—6 месяцев, с расстройства­ми средней и тяжелой степени — в течение 6-12 месяцев. По данным С. Н. Федорова, примерно у 20% больных свыше года оставались стойкие и глубокие расстройства болевой чувствительнос­ти. Повреждения нижнего альвеолярного нерва средней тяжести и тяжелые, по всей вероятнос­ти, сопровождаются перерастяжением ствола нерва в момент смещения отломков, ушибами с перерывом нервных волокон, частичными или полными разрывами. Все это замедляет реиннер-вацию. Более раннее восстановление трофичес­кой функции нервной системы благотворно ска­залось на качестве и сроках консолидации от­ломков. В первой (основной) группе больных консолидация отломков наступала в среднем че­рез 27±0.58 дней, сроки нетрудоспособности рав­нялись 25±4.11 дня. Функция жевания и сокра­тительная способность мышц достигали нормаль­ных величин к 1.5-3 месяцам. Во второй (контрольной) группе данные показатели соста­вили соответственно 37.7±0.97 и 34±5.6 дней, а функция жевания и сократительная способность мышц восстанавливались позднее — к 3-6 меся­цам. Указанные мероприятия по долечиванию больных с травмой целесообразно осуществлять в кабинетах реабилитации

Помимо травматического остеомиелита, абс­цессов и флегмон при переломе челюстей на фоне вялотекущего воспаления кости может возникать подчелюстной лимфаденит,не поддающийся обычным способам лечения. Лишь при деталь­ном комплексном обследовании таких больных с применением рентгенографии, непрямой радионуклидной скано-лимфографии с исполь­зованием коллоидного раствора '"Аи, иммунодиагностических проб удается с уверен­ностью поставить диагноз вторичного (посттрав­матического)актиномикозаподчелюстных лим­фатических узлов.

Не исключена возможность осложнения пере­ломов нижней челюсти актиномикозом и тубер­кулезом одновременно(чаще у больных туберку­лезом). Возможны и более редкие, но не менее тяжелые осложнения травм челюстно-лицевой об­ласти: ангина Жансуля-Людвига; позднее крово­течение после остеосинтеза, осложнившегося вос­палением; асфиксия после межчелюстного вытя­жения, приводящая иногда к смерти больного вследствие аспирации крови при кровотечении из язычной или из сонной артерии; ложная анев­ризма лицевой артерии; тромбоз внутренней сон-

27

Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

Таблица 2 Примерные сроки пребывания в стационаре больных с травмами челюстно-лицевой области

Локализация повреждения	Число дней госпитализации
Переломы нижней челюсти:
одиночные	15-20
двойные, тройные	20-30
Переломы верхней челюсти:
альвеолярного отростка	7
тела верхней челюсти	20-30
Переломы скуловой кости без
вправления	6-7
Переломы скуловой кости с
вправлением	8-10
Переломы костей носа	8-9
Множественная травма костей
лица	30
Изолированная травма мягких
тканей	8-9
Огнестрельная травма лица	30-40

ной артерии; вторичный паралич лицевого нерва (при переломе нижней челюсти); эмфизема лица (при переломе верхней челюсти); пневмоторакс и медиастинит (при переломе скуловой кости и верхней челюсти) и др.

Сроки пребывания больных на стационарном ле­чениизависят от локализации травмы челюстно-лицевой области, течения периода консолида­ции, наличия осложнений (табл. 2).

Указанные сроки не являются оптимальны­ми, в дальнейшем по мере преодоления эко­номического кризиса и расширения коечного фонда можно будет продлевать пребывание боль­ных в стационаре до полного окончания лече­ния травмы лица различной локализации. Боль­ные с травмами челюстно-лицевой области из сельской местности должны находиться в ста­ционаре более длительно,так как они, как пра­вило, не могут приезжать в город для амбула­торного наблюдения и лечения из-за дально­сти расстояния. Наличие налаженной травматологической помощи, кабинетов по ре­абилитации больных с подобными травмами в стоматологических учреждениях города позво­ляет несколько сократить сроки их пребывания в стационаре.

АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (РЕАБИЛИТАЦИЯ) ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Организация амбулаторного этапа лечения пострадавших с повреждениями челюстно-лице­вой области не всегда достаточно четкая, так как больные во многих случаях находятся под на­блюдением врачей различных учреждений, не

имеющих достаточной подготовки в области травматологии челюстно-лицевой области.

В связи с этим можно рекомендовать исполь­зовать опыт реабилитационного кабинета при че­люстно-лицевой клинике Запорожского ГИДУВа' и областной стоматологической поли­клинике, внедрившего в свою практику обмен­ные карты, содержащие все сведения о лечении пострадавшего в стационаре, в поликлинике по месту жительства и в реабилитационном каби­нете (Л. И. Садовская, 1987).

При реабилитации больных с повреждения­ми челюстно-лицевой области следует учиты­вать, что такие травмы часто сочетаются с зак­рытыми черепно-мозговыми травмами, а также сопровождаются нарушением функции и струк­туры височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Степень выраженности этих нарушений зависит от локализации перелома: при переломах мыщел-кового отростка дегенеративные изменения в обоих суставах наблюдаются чаще, чем при вне-суставных переломах. Вначале эти нарушения имеют характер функциональной недостаточно­сти, которая через 2-7 лет может перерасти в дегенеративные изменения. Односторонние арт­розы развиваются на стороне повреждения пос­ле одинарных переломов, а двусторонние — после двойных и множественных. Помимо этого у всех больных с переломами нижней челюсти отмеча­ются, судя по данным электромиографии, вы­раженные изменения в жевательных мышцах. По­этому для обеспечения преемственности в доле-чивании травматологических больных в стоматологических поликлиниках их должен при­нимать стоматолог-травматолог, обеспечиваю­щий комплексное лечение больных с поврежде­ниями лица любой локализации.

Особое внимание следует обратить на профи­лактику осложнений воспалительного характера и психоневрологических расстройств -цефалгии, менингоэнцефалита, арахноидита, вегетативных нарушений, ухудшения слуха и зрения и др. С этой целью необходимо более широко использо­вать физиотерапевтические методы лечения и ле­чебную физкультуру. Нужно тщательно контро­лировать состояние фиксирующих повязок в по­лости рта, состояние зубов и слизистой оболочки, а также осуществлять своевременное и' рацио­нальное зубопротезирование. При определении сроков иммобилизации, продолжительности вре­менной нетрудоспособности и лечения необхо­димо индивидуально подходить к каждому боль­ному, учитывая характер травмы, течение забо­левания, возраст и профессию больного.

В реабилитационном стоматологическом ка­бинете больной должен заканчивать лечение. По­этому специальным приказом по соответствую-

* Государственного института для усовершенствования врачей.

28

Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

щему здравотделу врачу этого кабинета предос тавляется право выдавать и продлевать листки временной нетрудоспособности независимо от места работы и жительства больного Желательна организация одного стоматологического реаби-литационного кабинета на 200-300 тыс населе­ния. В случае уменьшения частоты травматизма задачи кабинета могут быть расширены за счет оказания помощи хирургическим больным дру­гих профилей, выписанным из стационара для амбулаторного лечения.

В сельской местности долечивание пострадав­ших с повреждениями челюстно-лицевои обла­сти должно осуществляться в районных поли­клиниках (больницах) под наблюдением район­ного стоматолога-хирурга.

Система лечения больных с травмой лица дол жна включать планомерное проведение экспер тизы отдаленных результатов лечения

Стационарные стоматологические отделения* областных больниц и областные (краевые) сто­матологические поликлиники должны осуществ­лять организационно-методическое руководство по оказанию стоматологической помощи в об­ласти, в том числе больным с травмой лица

Центры специализированной стоматологичес­кой помощи нередко являются клиническими базами кафедр челюстно-лицевои хирургии ме­дицинских вузов и институтов (академий, фа­культетов) усовершенствования врачей** Нали­чие высококвалифицированных кадров дает воз­можность широко применять здесь новейшие методы диагностики и лечения разнообразных повреждений челюстно-лицевои области и по­зволяет к тому же значительно экономить сред­ства.

Перед главным стоматологом и челюстно-ли-цевым хирургом области, края, города, заведу ющим челюстно-лицевым отделением стоят сле­дующие задачи по улучшению состояния помо­щи пострадавшим с травмой лица

1. Профилактика травматизма, включающая выяснение и анализ причин производственного травматизма, особенно в сельскохозяйственном производстве, участие в проведении общих про филактических мероприятии для предотвраще ния производственной, транспортной, уличной, спортивной травмы, профилактика травматизма детей, проведение широкой разъяснительной ра боты среди населения, особенно молодого рабо тоспособного возраста, с целью профилактики бытового травматизма

2 Разработка необходимых рекомендаций по оказанию первой и первой врачебной помощи

* Было бы вполне уместно заменить это давно устаревшее название на «черепно-челюстно-лицевое отделение» поясе место

" Именуемых теперь академиями последипломного обуче­ния

больным с травмой лица на здравпунктах, фель­дшерских пунктах, травматологических пунктах, станциях скорой помощи; ознакомление сред­него медицинского персонала и врачей других специальностей с элементами первой и первой врачебной помощи при травмах лица.

3. Организация и проведение постоянно дей­ствующих циклов специализации и усовершен­ствования стоматологов, врачей-хирургов, трав­матологов, врачей общего профиля по вопро­сам оказания помощи больным с травмами лица

4 Применение и дальнейшая разработка наи более совершенных способов лечения переломов челюстей; профилактика осложнений, особенно воспалительного характера, более широкое при­менение комплексных методов лечения травма­тических повреждений лица

5. Подготовка среднего медперсонала, владе­ющего основными навыками оказания первом помощи больным с повреждениями лица и че люстей

При анализе качественных показателей рабо ты стоматологических учреждений следует учи тывать также состояние помощи больным с трав мами лица. Особое внимание надо уделять раз бору ошибок, допущенных при оказании помощи Следует различать ошибки диагности ческие, лечебные и организационные, для уче та которых рекомендуется вести специальный журнал (для каждого города и района).

Выбор способа репозиции и фиксации отломков челюсти при застарелых переломах

В зависимости от давности перелома верхней или нижней челюсти и степени тугоподвижнос ти отломков применяют ортопедические либо оперативные способы. Так, при переломах аль­веолярного отростка верхней челюсти с трудно устранимым смещением отломков используют шины из стальной проволоки, предназначенные для скелетного вытяжения Вправлению отломм по горизонтали и вертикали способствует упру­гость стальной проволоки В частности, если от-ломок фронтального отдела альвеолярного от­ростка смещен кзади,накладывают гладкую шину-скобу, фиксировав ее обычным способом к зубам по обе стороны от линии перелома, зубы отломка закрепляются на проволоке так называ­емыми «подвесными» лигатурами с небольшим напряжением. Постепенно (одномоментно или в течение нескольких дней — в зависимости от дав ности перелома) натягивая путем закручивания лигатурную проволоку, медленно вправляют от ломок альвеолярного отростка. Для этой же цели можно использовать тонкие резиновые кольца, охватывающие шейку зуба и фиксирующиеся кпереди на проволоке, которая в данном вари анте не обязательно должна быть стальной.

29

Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

Если внутрь смещается боковой участок аль­веолярного отросткаверхней челюсти, сталь­ную проволочную шину изгибают по форме нор­мальной зубной дуги Постепенно отломок воз­вращается в правильное положение по отношению к нижней зубной дуге (рис. 56 б). В случае смещения бокового участка альвеолярного отросткакнаруживправляют его вовнутрь при помощи эластической тяги, устанавливаемой поперек твердого неба (рис. 56 в)

При тугоподвижности смещенного внизотлом-ка альвеолярного отростка верхней челюсти для вытяжения можно использовать резиновые коль­ца или повязку по Шельгорну, накладываемую через поверхность смыкания зубов (рис. 56 г).

При тугоподвижности отломков нижней че­люсти применяют межчелюстное вытяжение при помощи назубных шин. Если на тугоподвижных отломках челюсти нет зубов, можно применить аппараты для репозиции и фиксации отломков либо произвести репозицию и фиксацию отлом­ков через внеротовой или внутриротовой дос­туп.

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ'

Каждый гражданин имеет право на матери­альное обеспечение в старости, в случае болез­ни, полной или частичной утраты трудоспособ­ности, а также потери кормильца.

Это право гарантируется социальным страхова­нием рабочих, служащих и крестьян, пособия­ми по временной нетрудоспособности и многи­ми другими формами социального обеспечения.

Утрату трудоспособности после травмы кон­статируют в случае невозможности выполнять общественно полезный труд без ущерба для здо­ровья и эффективности производства.

При переломах челюстей возможна времен­ная и постоянная утрата трудоспособности, пос­леднюю разделяют на полную и частичную.

Если нарушения функций челюстей, препят­ствующие профессиональному труду, обратимы и исчезают при лечении, нетрудоспособность но­сит временный характер. При полной временной утрате трудоспособности пострадавший не мо­жет выполнять никакую работу и нуждается в лечении в соответствии с режимом, назначен­ным врачом. Например, полностью временно не­трудоспособными являются больные с перело­мами челюстей в остром периоде травмы при

* Раздел написан с учетом методических рекомендаций, составленных Т М.Лурье и В А Малышевым (1972), а также А Г Шаргородским с соавт (1980); А.А Скагером и Т М Лурье (1982) и моего личного 57-летнего врачебно­го опыта

выраженном болевом синдроме и нарушении функции.

Частичную временнуюнетрудоспособность кон­статируют в случаях, когда пострадавший не в состоянии работать по своей специальности, но может выполнять без ущерба для здоровья дру­гую работу, при которой обеспечивается покой или допустимая нагрузка на поврежденный орган. Например, проходчик в шахте, получивший пе­релом нижней челюсти, при замедленной кон­солидации отломков обычно в течение 1.5-2 ме­сяцев не в состоянии работать по своей специ­альности Однако после ликвидации острых явлений через 1.5 месяца после травмы решени­ем ВКК рабочий может быть переведен на более легкий труд (сроком не более 2 месяцев): маши­нистом подъема, зарядчиком в ламповой и т. д. При переводе на другую работу в связи с по­следствиями перелома челюстей листки нетру­доспособности не выдаются.

Экспертное обследование пострадавшего сле­дует начинать с установления правильного ди­агноза, что помогает определить трудовой про­гноз. Иногда врач, поставив правильный диаг­ноз, не учитывает трудовой прогноз. В результате пострадавшего либо преждевременно выписывают на работу, либо при восстановлении у него тру­доспособности ему неоправданно долго продле­вают листок нетрудоспособности. Первое приво­дит к разного рода осложнениям, которые па­губно отражаются на здоровье и затягивают лечение; второе — к необоснованному расходо­ванию средств на оплату листков нетрудоспо­собности.

Поэтому основным дифференциальным кри­терием временной утраты трудоспособности яв­ляется благоприятный клинический и трудовой прогноз, характеризующийся полным или зна­чительным восстановлением нарушений функ­ций челюстей в результате травмы и трудоспо­собности в сравнительно короткий срок. Восста­новление трудоспособности при переломах челюстей характеризуется степенью восстанов­ления функции поврежденной челюсти, а имен­но: хорошей консолидацией отломков в правиль­ном положении, сохранением нормального при­куса зубов, достаточной подвижностью в височно-нижнечелюстных суставах, отсутстви­ем выраженных расстройств крово- и лимфооб­ращения, боли и каких-либо других нарушений, связанных с повреждением периферических не­рвов в челюстно-лицевой области.

Временная утрата трудоспособности при пе­реломах челюстей может быть обусловлена тру­довым увечьем и бытовой травмой. Определение причины временной утраты трудоспособности при переломе челюстей является одной из важ­ных задач врача-стоматолога, так как при этом приходится решать вопросы, требующие не толь-

30

Ю И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

ко медицинской, но и юридической компетен­ции.

Заболевание считается связанным с «трудо­вым увечьем» в следующих случаях: при выпол­нении трудовых обязанностей (в том числе и в командировке в служебное время), при совер­шении действия в интересах предприятия, фир­мы, хотя и без поручения их администрацией;

при выполнении общественных или государ­ственных обязанностей, а также в связи с вы­полнением специальных заданий государствен­ных, профсоюзных или иных общественных орга­низаций, даже если эти задания и не были связаны с данным предприятием или учрежде­нием; на территории предприятия или учрежде­ния или в ином месте работы в течение рабочего времени, включая и установленные перерывы, а также в -течение времени, необходимого для приведения в порядок орудий производства, одежды и т. п. перед началом и после окончания работы; вблизи предприятия или учреждения в течение рабочего времени, включая и установ­ленные перерывы, если нахождение там не про­тиворечило правилам установленного распоряд­ка; по пути на работу или с работы домой; при выполнении долга гражданина по охране право­порядка, спасению человеческой жизни и охра­не государственной собственности.

Для установления причины временной нетру­доспособности необходим акт о несчастном слу­чае, который своевременно и по форме состав­ляется администрацией предприятия, где про­изошел несчастный случай. В акте должно быть указание о том, что несчастный случай произо­шел во время работы, дано описание его харак­тера и т. п. При групповых несчастных случаях акты должны быть составлены на каждого пост­радавшего.

Акт не может быть составлен, если несчаст­ный случай произошел по дороге на работу или с работы. В этих случаях необходимо наличие справки администрации транспорта,протокола, составленного органамимилиции,справки пред­приятия или учреждения, в котором работает пострадавший, с указанием времени начала и окончания его работы на данное число, а также справки о местожительстве.

Наибольшие трудности возникают при опре­делении характера утраты трудоспособности (вре­менная или стойкая), а также при установлении срока окончания временной утраты трудоспособ­ности, который для каждого больного индиви­дуален.

Следует учитывать, что в некоторых случаях сроки временной утраты трудоспособности не соответствуют периоду, на который больному выдают листок нетрудоспособности (например, при бытовой травме и др.). Поэтому для харак­теристики среднего срока утраты трудоспособ­

ности необходимо точно указывать период меж­ду моментом травмы и моментом возвращения пострадавшего к труду.

Больные с переломами челюстей по оконча­нии стационарного периода лечения продолжа­ют лечиться в амбулаторных условиях, при этом до установления им группы инвалидности утра­та трудоспособности документируется листком нетрудоспособности. Однако период пребывания на листке нетрудоспособности больных, при­знанных в дальнейшем инвалидами, нельзя отождествлять с показателем средней длитель­ности временной утраты трудоспособности. Этот период, предшествующий переводу больного на инвалидность, правильно называть доинвалид-ным периодом.

При решении вопроса о сроках временной ут­раты трудоспособности необходимо учитывать не только характер травмы, но и профессию боль­ного, условия его труда и быта, вид травмы (тру­довое или бытовое увечье и т. д.). Так, быстрее всего трудоспособность восстанавливается при сравнительно легких спортивных травмах; в слу­чае производственных и транспортных травм пе­риод временной нетрудоспособности более про­должительный.

Для исключения возможной аггравации сле­дует широко применять такие объективные ме­тоды исследования, как пальпация, мастикаци-ография, рентгенография, остеометрия.

Сроки нетрудоспособности при переломах че­люстей зависят и от особенностей профессии по­страдавшего: у работников умственного труда временная утрата трудоспособности менее про­должительна, чем у лиц, занимающихся физи­ческим трудом; их можно выписывать на работу через 20-25 суток после травмы, продолжая ле­чение амбулаторно. В то же время больным, про­фессия которых связана с постоянным напряже­нием и движением мышц челюстно-лицевой об­ласти (артисты, лекторы, музыканты, преподаватели и др.), разрешают вернуться к труду только при полном восстановлении фун­кции челюстей.

Особенно продолжительным является пери­од временной нетрудоспособности у больных, занимающихся тяжелымфизическим трудом. Этому контингенту больных листок нетрудоспо­собности продлевают после снятия фиксирую­щих шин и аппаратов еще на 2-3 суток для пол­ной адаптации процесса жевания. При преждев­ременной выписке их на работу могут развиться осложнения (остеомиелит, рефрактуры челюстей и др.). Кроме того, такие больные часто не в со­стоянии выполнить полный объем основных тру­довых процессов. Так, например, у рабочих угольной промышленности период временной нетрудоспособности более длительный, чем у ра­бочих других профессий, что обусловлено осо-

31

Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

бой спецификой работы в подземных условиях и характером травм, которые нередко сопровож даются повреждением мягких тканей лица.

У лиц старше 50 летпродолжительность пе­риода временной нетрудоспособности увеличи­вается в связи с замедлением консолидации

Консолидация перелома нижней челюсти у больных пародонтитомдлится на 1 5-2 месяца дольше. У больных без пародонтита она насту­пает в среднем через 3-4 месяца после травмы Факторы экологического неблагополучия также необходимо учитывать при определении как про­должительности фиксации, так и срока времен­ной нетрудоспособности

Применение компрессионных внеочаговых методов лечения переломов челюстей в сочета­нии с общим воздействием на организм (на пример, по схемам В П Батиевской, С Н. Фе дотова, В И Чиркина, Ж Б Уразалина, Н М Гордиюка, И Я Ломницкого и др) и ле­чением пародонтита, а также своевременные и рациональные местные ортопедические и хирур­гические мероприятия, направленные на репо­зицию и фиксацию отломков челюстей, способ­ствуют сокращению сроков временной нетрудос­пособности

Если в остром периоде травмывопросы экс­пертизы трудоспособности решить сравнитель­но легко, то в дальнейшем, когда у больного развиваются те или иные осложнения (замед­ленная консолидация фрагментов, контрактура, анкилоз и др), при определении срока и вида утраты трудоспособности пострадавшего возни­кают трудности На основании характера пере­лома, его клинического течения и наступивших осложнений хирург стоматолог должен опреде­лить, хотя бы ориентировочно, продолжитель­ность временной утраты трудоспособности по­страдавшим и составить правильный трудовой прогноз, который является критерием для уста­новления временной или стойкой нетрудоспо­собности

Трудовой прогнозможет быть благоприятным, неблагоприятным и сомнительным Приблаго­приятномтрудовом прогнозе возможно восста­новление трудоспособности и возвращение по­страдавшего к прежнему или равноценному тру­ду Трудовой прогноз являетсянеблагоприятным в тех случаях, когда в результате травмы или ее осложнений пострадавший не может работать по своей специальности и возникает необходимость перевода его на другую работу, соответствую щую состоянию здоровья, или тогда, когда по­страдавший не в состоянии выполнять любую работуСомнительныйтрудовой прогноз означа­ет, что в момент экспертизы отсутствуют дан­ные, необходимые для решения вопроса об ис­ходе перелома челюстей и о возможности вос­становления трудоспособности Определенные

трудности представляет прогноз при замедлен­ной консолидации переломов челюстей, ослож­ненных травматическим остеомиелитом В одних случаях при применении хирургических, физи­отерапевтических и других методов лечения все же наступает сращение отломков в правильном положении и трудоспособность восстанавлива­ется, в других, несмотря на проводимое лече­ние, образуются дефекты кости, которые при­водят к стойкому нарушению трудоспособнос­ти

Следует отметить, что трудовой прогноз тес­но связан с клиническим, зависит от него, но не всегда с ним совпадает Так, даже при небла­гоприятном клиническом исходе переломов че­люстей (неправильное сращение без нарушения прикуса или при беззубых челюстях) трудовой прогноз может оказаться благоприятным, так как он определяется не только анатомическими из­менениями, но и, главным образом, степенью восстановления функции, развитием компенса-торных приспособлений, профессией пострадав шего, а также другими факторами

Экспертиза временной утраты трудоспособности при переломах нижней челюсти

Средняя продолжительность временной утра ты трудоспособности при переломах нижней че люсти составляет 43 4 суток Сроки восстановле ния трудоспособности зависят от локализации переломов В случаях переломов в области мы шелкового отростка и ветви челюстипри хоро­шем сопоставлении костных фрагментов продол­жительность периода временной утраты трудо­способности минимальная (36.6 суток) Переломы такой локализации обычно закрытые неинфици­рованные

Основными факторами, способствующими быстрой консолидации, являются хорошее кровоснабжение кости в области перелома и на­личие мышечного футляра, что позволяет сни­мать межчелюстную резиновую тягу на 12-14 е сутки Раннее функциональное лечение способ­ствует ускорению консолидации фрагментов че­люсти

Большие трудности представляет лечение по­страдавших с переломо-вывихами мыщелковых от­ростковнижней челюсти, вследствие чего пе­риод временной нетрудоспособности лиц, заня­тых физическим трудом, составляет в среднем 60 суток

Для оценки степени консолидации отломков челюсти полезно использовать эхоостеометр ЭОМ 01-ц с частотой колебаний 120±36 кГц. По казатель эхоостеометрии при использовании, на­пример, внеочагового устройства В. А Петренко и соавт (1987) для лечения переломов мышел-

32

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

кового отростка почти нормализуется лишь на 90-е сутки. Поэтому, очевидно, упомянутый 60-суточный срок, ранее установленный в «Мето­дических рекомендациях», подлежит либо научному обоснованию, либо изменению, осо­бенно в зонах радиоизотопного, производствен­но-химического загрязнения почвы, воды, про­дуктов питания.

В случаях переломов нижней челюсти при на­личии зуба в щели переломапродолжительность периода временной утраты трудоспособности значительно больше, чем при переломах за пре­делами зубного ряда.

При центральныхпереломах нижней челюсти сроки восстановления трудоспособности почти такие же, как и при локализации переломов в ее боковых отделах (44.2 суток).

Сроки восстановления трудоспособности при одиночныхпереломах нижней челюсти в среднем равны 41,2 суток, у больных сдвойнымиперело­мами — 44.8 суток.Множественныепереломы ниж­ней челюсти являются наиболее тяжелыми, так как при них почти всегда происходит значитель­ное смещение отломков, которые могут высту­пать в полость рта. Такие переломы бывают от­крытыми и подвержены инфицированию. Сред­ние сроки временной нетрудоспособности при них составляют 59.6 суток.

При оскольчатыхпереломах нижней челюсти период восстановления трудоспособности не­сколько больше, чем при линейных, и равен в среднем 45.5 суток.

У больных с переломами нижней челюсти, сочетающимися с сотрясением головного мозга, средние сроки нетрудоспособности увеличива­ются до 47.4 суток. Вопрос о возможности вы­писки таких больных из стационара следует ре­шать совместно с невропатологом.

Сроки утраты трудоспособности зависят так­же от того, какие методыприменяются для ле­чения переломов нижней челюсти. Период вос­становления трудоспособности у больных с переломами нижней челюсти, леченныхнехирур­гическимиметодами, в среднем составляет 43,7 суток,хирургическими —41,3 суток. Минималь­ные сроки утраты временной трудоспособности наблюдаются при лечении переломов нижней челюсти без смещения отломков каппами из са­мотвердеющих пластмасс (26,3 суток) и праще-видной повязкой 3. И. Урбанской (36.7 суток), Трудоспособность пострадавших, у которых для лечения переломов нижней челюсти применя­лись назубныедвухчелюстныеалюминиевые шины, восстанавливалась позже (через 44.6 суток).

Основными причинами увеличения периода восстановления трудоспособности являются дли­тельная межчелюстная фиксация без примене­ния раннего функционального лечения, отно­

сительная подвижность отломков, травма меж­зубных сосочков десен проволочными шинами, расшатывание зубов и др.

Экспертиза временной утраты трудоспособности при переломах верхней челюсти

Средняя продолжительность периода времен­ной утраты трудоспособности при переломах вер­хней челюсти составляет 64.9 суток.

Средняя продолжительность периода нетру­доспособности зависит от характера травмы вер­хней челюсти: при непроизводственной травме она составляет 62.5 суток, а при производствен­ной — 68.3 суток.

Длительность утраты трудоспособности при травме в известной мере определяется тяжестью повреждения. Восстановление трудоспособности при переломе альвеолярного отросткаверхней челюсти происходит в среднем в течение 43.6 суток, а при перелометелаверхней челюсти средние сроки нетрудоспособности составляют 69.9 суток; по типу Ле ФорI— 56.0 суток, по типу Ле Фор 11 — 65.4 и по типу Ле ФорIII— 74.7 суток.

При неосложненныхпереломах верхней челю­сти период нетрудоспособности составляет в сред­нем 60.1 суток, а приосложненных —120-130 суток.

Одной из особенностей переломов верхней челюсти является их сочетанныйхарактер, обус­ловленный анатомическойблизостью лицевого и мозгового отделов черепа.Травматические повреж­дения костей черепа и головного мозга не всегда диагностируются стоматологами, что отрицатель­но влияет на лечение больных.

Сроки временной нетрудоспособностипри изо­лированных и сочетанных переломах верхней че­люсти различные. Так, при переломе верхней че­люсти,сочетающемсяс сотрясением головного мозга, они составляют 70.8 суток, при сочета­нии с переломом нижней челюсти средние сро­ки нетрудоспособности равны 73.3 суток, с пе­реломом основания черепа — 81.0 сутки, с пере­ломом свода черепа — 126.7, с повреждением глазницы — 120.5, с переломом других костей — 89.5 суток.

Множественныепереломы костей лица, че­репа и туловища дают временную нетрудоспо­собность в пределах 87.5 суток.

Сроки временной утраты трудоспособности зависят также от методов лечения переломов вер­хней челюсти.При применении у больных с пе­реломами верхней челюстиортопедическихме­тодов лечения средние сроки временной нетру­доспособности составляют 59.2 суток (55.4 — при неосложненных и 116.0 — при осложненных пе­реломах), ахирургическихметодов — 76.0 суток

33

Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

(69.3 — при неосложненных и 153.5 - при ос­ложненных переломах).

Более продолжительный период временной утраты трудоспособности при оперативных ме­тодах лечения переломов обусловлен тем, что они применяются при наиболее тяжелых трав­мах, когда ортопедические методы не показаны или неэффективны.

Оформление временной утраты трудоспособности

Врач-стоматолог имеет право выдать больно­му с переломом челюсти листок нетрудоспособ­ности на срок не более шести суток. Врачебно-контрольным комиссиям (ВКК) предоставляется право продлевать листок нетрудоспособности на более продолжительный срок (больным с трав­мой единовременно на срок до 10 суток), но в общем не более 4 месяцев со дня травмы. При этом лица, которые санкционируют продление листка нетрудоспособности, обязаны лично ос­мотреть больного. При длительном течении за­болевания такие осмотры нужно проводить не реже одного раза в 10 суток, а при необходи­мости - значительно чаще, особенно в первое время после травмы.

В случае утраты трудоспособности вследствие производственнойтравмы врач выдает листок не­трудоспособности, который является докумен­том, подтверждающим временную нетрудоспо­собность и дающим право на получение постра­давшим пособия по социальному страхованию.

При утрате трудоспособности в связи с бы­товойтравмой лечебное учреждение выдает справку о нетрудоспособности на пять дней, а начиная с шестого — листок нетрудоспособнос­ти. В случае, когда пострадавший обращается к врачу в тот день, который он уже отработал на производстве, врач при необходимости выдает листок нетрудоспособности, датируя его днем обращения, но освобождает травмированного от работы лишь со следующего дня.

Больным с переломами челюстей, лечащим­ся в стационаре,больничный листок выдают при выписке, но в случаях длительного пребы­вания в нем листок нетрудоспособности может быть оформлен до выписки для получения зара­ботной платы.

Если в результате стационарного лечения тру­доспособность больного восстанавливается,ли­сток нетрудоспособностизакрывают.В том слу­чае, когда больной при выписке из стационара из-за последствий перелома продолжает оставать­ся нетрудоспособным, листок нетрудоспособно­сти в стационаре не закрывают, а делают на нем соответствующую пометку о необходимости ам­булаторного лечения. В дальнейшем листок не­трудоспособности продлевается стоматологом ле­

чебно-профилактического учреждения, в кото­ром больной продолжает лечение. Необходимо отметить, что лицам, получившим травму вслед­ствие опьянения или при действиях вследствие опьянения и нуждающимся в амбулаторном и стационарном лечении, листки нетрудоспособ­ности не выдаются.

Вопрос о выписке на работу или направле­нии больного с простым или осложненным пе­реломом верхней челюсти на ВТЭК решается в зависимости от клинического и трудового про­гноза. В тех случаях, когда, несмотря на прове­дение всех лечебных мероприятий, клинический и трудовой прогноз остается неблагоприятным и нарушение трудоспособности принимает стой­кий характер, больных следует направить на ВТЭК для определения группы инвалидности, например, в случае перелома нижней челюсти, осложнившегося остеомиелитом с образовани­ем в последующем большого дефекта костной ткани и при возникновении необходимости вос­становительных костно-пластических операций. В таких случаях своевременное установление группы инвалидности и освобождение больного от работы позволяют провести весь комплекс лечебных мероприятий по восстановлению здо­ровья пострадавшего, после чего он может вы­полнять работу по своей или любой другой спе­циальности. Листок нетрудоспособности закры­вают в день вынесения заключения ВТЭК об установлении инвалидности независимо от ее причин и группы.

Рациональное трудоустройство инвалидовиме­ет большое значение, так как посильный труд способствует более быстрому восстановлению или компенсации нарушенных функций, улуч­шает общее состояние инвалидов и повышает их материальное обеспечение.

Иногда сопутствующиезаболевания, сами по себе не вызывающие существенных нарушений трудоспособности, отягощают состояние боль­ного ив сочетании с основнымзаболеванием обусловливают более выраженные нарушения функций. Поэтому при проведении экспертизы трудоспособности в таких случаях необходимы чрезвычайная осторожность и критический под­ход, чтобы правильно оценить удельный вес ука­занных изменений в деле снижения или утраты трудоспособности.

Исходы переломов челюстей

Исходы переломов челюстей зависят от мно­гих факторов: возраста и предшествовавшего трав­ме общего состояния пострадавшего, наличия синдрома взаимного отягощения, экологической ситуации в районе постоянного проживания по­страдавшего; в частности — от наличия дисбалан­са минеральных элементов в воде и продуктах

34

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

питания (Г. П. Рузин, 1995). Так, по данным Г. П. Рузина, у жителей разных районов Ивано-Франковской области течение переломов и ха­рактер изученных метаболических процессов прак­тически идентичны и могут считаться оптималь­ными, а в Амурской области процесс регенерации костной ткани и метаболические реакции проте­кают медленнее Частота и характер осложнений зависят от срока адаптации индивида в этом рай­оне. Использованные им показатели: индекс вос­палительной реакции (ИВР), индекс метаболиз­ма (ИМ), индекс регенерации (РИ) — позволя­ют анализировать совокупностьизменений изучаемых показателей даже в тех случаях, когда изменения каждого из них не выходят за преде­лы физиологических норм. Поэтому использова­ние индексов ИВР, МИ и РИ дает возможность прогнозировать течение перелома, развитие вос­палительно-инфекционного осложнения, состав­лять схему лечения больного с целью оптимиза­ции метаболических процессов, профилактики осложнений и контролировать качество лечения с учетом особенностей больного и внешних ус­ловий. Например, для Ивано-Франковской об­ласти критическими значениями индексов явля­ются. ИВР - 0.650, МИ - 0.400, РИ - 0.400. При получении более низких цифр необходима корригирующая терапия. Оптимизация метаболиз­ма не требуется, если ИВР>0.6755, МИ>0.528, РИ>0.550. Автором установлено, что в различ­ных районах значения индексов могут варьиро­вать в зависимости от медико-географических и биогеохимических условий, которые необходи­мо учитывать при их анализе. Так, в Амурской области эти значения ниже, чем в Ивано-Фран­ковской. Вот почему оценку ИВР, МИ и РИ в совокупности с клинико-рентгенологическим обследованием больного целесообразно проводить в первые же 2-4 суток после травмы — для выяв­ленияисходногоуровня регенераторных потенций и назначения необходимой корригирующей те­рапии, на 10-12-е сутки — для уточнения прово­димого лечения, на 20-22-е сутки — для анализа результатов лечения и прогнозирования особен­ностей реабилитации.

По данным Г. П. Рузина, в регионах с гипо-и дискомфортными условиями, наличием дис­баланса минеральных компонентов и аминокис­лотного состава белков в период адаптации не­обходимо в комплекс лечения включать анабо-лики и адаптогены. Среди всех им же использованных физических факторов наиболее выраженное положительное воздействие оказы­вало лазерное излучение.

На основании своих исследований практичес­кие рекомендации автор резюмирует следующим образом:

1. Целесообразно использовать тесты, харак­теризующие условия метаболизма и ре-

паративного процесса, индекс воспали­тельной реакции (ИВР), метаболический индекс (МИ), индекс регенерации (РИ).

2. При ИВР ниже 0.675 необходимо приме­нение остеотропных антибиотиков, при ИВР выше 0.675 на фоне своевременной и адекватной иммобилизации антибиоти-котерапия не показана.

3 При значениях МИ и РИ менее 0.400 не­обходима терапия с включением в комп­лекс препаратов и средств, стимулирую­щих белковый и минеральный обмен.

4. При низких показателях ИВР противопо­казано применение местных тепловых про­цедур (УВЧ) до разрешения или дрени­рования воспалительного очага.

5. При лечении больных с переломами ниж­ней челюсти в неблагоприятных медико-географических условиях, особенно в пе­риод адаптации, следует назначать адап­тогены, анаболики и антиоксиданты.

6. В целях скорейшего рассасывания инфиль­трата и снижения длительности болевого синдрома целесообразно использовать ла­зерное облучение в первые 5-7 суток пос­ле травмы.

7. Для оптимизации лечения больных с пе­реломом нижней челюсти, сокращения сроков госпитализации необходима орга­низация кабинетов реабилитации и пре­емственность на всех этапах лечения.

При оказании своевременнойдоврачебной, вра­чебной и специализированной помощи исходы переломов челюстей у взрослых благоприятны. Например, В. Ф. Чистякова (1980), используя ком­плекс антиоксидантов для лечения неосложнен­ных переломов нижней челюсти, смогла умень­шить срок пребывания больных в стационаре на 7.3 койко-дня, а В. В. Лысенко (1993) при лече­нии открытых переломов, т. е. заведомо инфици­рованных микрофлорой полости рта, используя пенный аэрозоль нитазола интраорально, сни­зил процент травматических остеомиелитов в 3.87 раза, сократив и срок применения антибиотиков.

По данным К. С. Маликова (1983), при сопо­ставлении рентгенологической картины процес­са репаративной регенерации нижней челюсти с ауторадиографическими показателями установ­лена своеобразная закономерность в минераль­ном обмене кости: увеличение интенсивности включения радиоактивного изотопа "Р и ^Са в костный регенерат поврежденной нижней челю­сти сопровождается появлением рентгенологи­ческих участков обызвествления в концевых от­делах отломков; динамика поглощения радио-фармпрепаратов протекает в виде двух фаз максимальной концентрации меченых соедине­ний ^Р и "Са в зоне травмы. По мере сращения костных отломков при переломах нижней челю-

35

Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

сти степень интенсивности включения изотопов ³²Р, "Са в зоне повреждения нарастает Макси­мум концентраций остеотропных радиоактивных соединений в концевых участках фрагментов на­блюдается на 25 сутки после травмы челюсти На­копление макро- и микроэлементов в концевых отделах отломков нижней челюсти имеет фазо­вый характер При этом первый подъем концен трации минеральных веществ отмечается на 10-25 сутки, второй на 40-60 сутки В более поздние сроки репаративной регенерации (120 суток) ми­неральный обмен в зоне перелома начинает по­степенно приближаться к нормальным парамет­рам, а к 360-м суткам он полностью нормализуется, что соответствует процессу окон­чательной перестройки костной мозо-пи, соеди нявшей отломки нижней челюсти Автором ус тановлено, чтосвоевременное и правильноеана томическое сопоставление отломков и ихнадежнаяоперативная фиксация (например, ко стным швом) приводит к раннему (2^ суток) костному сращению фрагментов нижней челю­сти и восстановлению (через 4 месяца) нормаль­ной структуры новообразованной костной тка­ни, в изучение ее биохимическим и спектраль ным методами исследования в сопоставлении с

морфологическими и ауторадиографическими данными показало, что степень насыщения мик­роструктур мозоли минеральными веществами постепенно нарастает с увеличением зрелости костной ткани

В случае несвоевременноюприменения комп­лексного лечения воможно возникновение упо­минавшихся и других воспалительных осложне­ний (гаймориты, артриты, мигрирующая гра­нулема и др), возможны образование ложных суставов, появление косметической обезображен-ности лица, нарушение функций жевания и речи, развитие других заболеваний невоспали­тельного характера, требующих сложного и дли­тельного лечения

При множественных переломах челюстей у лиц пожилого и старческоговозраста часто на блюдаются задержка сращения, ложные суета вы, остеомиелит и т д

В ряде случаев для лечения посттравматичес ких осложнений необходимо применение слож ных ортопедических конструкций сообразно с характером функциональных и анатомо-косме-тических нарушений, а также проведение вос­становительных операций (остеопластика, реф-рактура и остеосинтез, артропластика и т д)