Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

337

Рис 276 Схемы этапов расщепляющей сагиттальной остеотомии ветви челюсти при ее недоразвитии II-по DalFont.

- noObwegesser,

ной ткани, возможностью развития послеопе­рационного остеомиелита, непредсказуемым ис­ходом. Поэтому они могут проводиться только «под прикрытием» эффективной антибактериаль­ной профилактики перед операцией и после нее.

В этом отношении менее «угрожающими» яв­ляются операции на ветви челюсти,однако осу­ществляемые через подчелюстной доступ, т. е. экстраорально: остеотомия по V.Blair(1920), А.А.Лимбергу (1924),A.Lindemann(1922),G.Pertes(1958),M.Wassmund(1953),G.Perthes, Е.Sclossmann(1958), А.И.Евдокимову (1959),ASmith(1953) (рис. 277)

Дальнейшее развитие идеи вмешательств на ветвях нижней челюсти нашли в работах V.Caldvell,WAmoral(1960), Н.Obwegesser(1960),DalPont(1961; рис. 276, 279), а также в работах, по данной проблеме в 1961-1996 го­дах: К.Thoma(1961), К.Chistensen(1962), VConvers(1963), Н. П. Грицая, В. А. Сукачева (1977, 1984), А. Г. Каца (1981, 1984) и др.*

* Перечисляя фамилии многих авторов «старых» работ, мы подчеркиваем необходимость того, чтобы молодые исследо­ватели распространяли свой литературный поиск не на глу­бину лишь последних 10 лет, а в глубь «веков», чтобы лиш­ний раз не «открывать» давно известные истины (способы, методы, устройства) и не вызывать иронических усмешек у зарубежных авторов, не ленящихся изучить историю разра­ботки той или иной проблемы К сожалению, история знает много примеров «плагиата» из-за неосведомленности совре­менников о плодах труда всех предшественников, неосве­домленность всегда ставит горе-изобретателя в смешное и трудное положение

Экстраоральный доступ тоже имеет существен­ныенедостатки: возможность ранения ветвей ли­цевого нерва, разветвлений наружной сонных артерий, паренхимы околоушной слюнной же­лезы; оставление «следа» операции — рубца на коже. Поэтому в последние годы все чаще опе­рации на ветви осуществляются через внутри-ротовой доступ, но на фоне изучения (до опе­рации) чувствительности микрофлоры рта к ан­тибиотикам и введения наиболее подходящего из них непосредственно перед операцией и пос­ле ее осуществления.

M. M. Соловьев, В. Н. Тризубов и соавт. (1991) при мезиальном прикусе, когда щель по сагит-тали между центральными резцами достигает 10мм и более, с целью нормализации прикуса производят вмешательство одновременнона обе­их челюстях — горизонтальную остеотомию вер­хней челюсти и двустороннюю остеотомию в области ветвей нижней челюсти с последующим их встречным перемещением. Думаем, что это допустимо осуществлять при двух абсолютно не­обходимых условиях: отсутствии у больного по­казателей снижения общей сопротивляемости организма (фоновых заболеваний) и наличии у хирурга не только богатого опыта, но и всех не­обходимых инструментов, чтобы операция была завершена в предельно короткий срок, с мини­мальной потерей крови больного, на фоне вы-сокопрофессионального анестезиологического обеспечения столь травматичной операции, при которой отреагируют все 12 пар черепно-мозго-

338

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Рис. 277. Схемы пластических остеотомий и перемещений фрагментов ветви нижней челюсти при ее недоразвитии-а - горизонтальная остеотомия noBlair; 6 - горизонтальная остеотомия по А. А. Лимбергу; в - горизонтальная остеотомия поLmdemann; г - косая остеотомия по А. А- Лимбергу; д - косая остеотомия поPerthes; е - дугообразная остеотомия поWassmiind; ж - косая остеотомия поPerthes-Sehlossniann; з - ступенеобразная остеотомия по А И Евдокимову и -остеотомия поSmith. •'

вых нервов. При этом желательно воспользоваться наиболее щадящими методиками остеотомий.

В случае сочетания микрогении с анкилозомви-сочно-нижнечелюстного сустава производится одновременно удлинение ветви нижней челюс­ти и формирование суставной головки лиофи-лизированной гомокостью (по Н. А. Плотнико­ву, 1979, рис. 248) либо с помощью ауто-трансплантата — венечного отростка (по методу Г. П. и Ю. И. Вернадских, 1977, рис. 250-252), метатарзальной кости с плюснефаланговым сус­

тавом (по В. А. Маланчуку, 1987, рис. 254-259), ребра (по А. Т. Титовой, 1975, рис. 285).

В последние годы нередко применяются и эн-допротезы из тантала или титана (рис, 275) и др.

Различные дефекты в области лишь одною под­бородкаможно устранить методом Н.Obwegesser(1957), V.Convers,D.Smith(1964; рис. 280), ис­пользуя кость, взятую в зоне подбородка или тела челюсти, имплантат из пластмассы (рис, 281), размельченный хрящ, филатовский стебель, жир и т.д.

Рис. 278. Схемы этапов остеотомии и перемещения фрагментов тела нижней челюсти для устранения ее недоразвития: А, Б - ступенеобраз-ная остеотомия по Eiselsperg; В - ступенеобраэная остеотомия поPehrGladd; Г, Д - косая остеотомия по Сгауег; Ж - скользящая остеотомия поKazanjian.

Рис. 279. Схемы устранения недоразвития нижней челюсти путем увеличения ширины ветви челюсти:

а - в области верхнего отдела; б, в, г - по всей высоте.

340

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 280 Схемы вариантов контурной коррекции подбородка методом аутокосгной трансплантации по Converse-Smithпри

удовлетворительном состоянии прикуса

а — направление линии остеотомии, б — схема перемещения отсеченной части кости

В нашей клинике при наличии симметрич­ной микрогении с адаптированным прикусом ис­пользуется подковообразный расщепленный аутоостеотрансплантат из подбородочного отде­ла нижней челюсти, выдвигаемый на мягкоткан-ной ножке, если же микрогения односторонняя (асимметричная), то после проведения остеото­мии между кортикальными пластинками тела нижней челюсти ниже корней зубов (на укоро­ченной стороне) для обеспечения свободной ро­

тации при установлении фрагмента в симмет­ричное положение производим клиновидную ре зекцию нижней челюсти ниже корней на удли ненной стороне (Д В Дудко, Ю И Вернадский и соавт, 1991, ас №4265798, №4723866)

Смещая подбородочный участок нижней че­люсти на питающей ножке, Т А Бабаев и соавт (1991) заполняют образующийся при этом де­фект тела челюсти костным или хрящевым алло-трансплантатом (а с №1454434, 1988), а

опт\рп ^ч тютики

Рис 281 Больная с недоразвитием подбородочного отдела нижней челюсти до (a)iэксплантатом из ЭГМАСС 12 подбородок сместился вперед, губы смыкаются