Рассечение фиброзных спаек внутри сустава

Рассечение фиброзных спаек внутри сустава и низведение головки нижней челюстипоказаны приодностороннемфиброзном анкилозе и пос­ле неудачных попыток «бескровного» раскры­вания рта.

Операцию производят под наркозом или по­тенцированной регионарной суббазальной ане­стезией ветвей тройничного нерва, иннервиру-ющих сустав и мягкие ткани вокруг него.

Через разрез по А. Э. Рауэру или по Г. П. Иоан-нидису (см. ниже) скальпелем вскрывают сус­тавную капсулу, удаляют рубцово-измененный диск и окружающие рубцы.

Если при этом вмешательстве не достигнута достаточная степень раскрывания рта (2.5-3 см), можно поместить в суставную полость конец ме­таллического шпателя или остеотома и допол­нить операцию разрывом спаек, образовавших­ся на внутренней поверхности сустава.

После операции между большими коренны­ми зубами на оперированной стороне устанав­ливают распорку и на 5-6 дней накладывают меж­челюстное эластическое вытяжение для отведе­ния головки нижней челюсти от дна нижнечелюстной ямки Через б дней вытяжение и распорку снимают, назначая активную и пас­сивную функциональную терапию

Лечение костных анкилозов и вторичного деформирующего остеоартроза

При каждой операции по поводу костного анкилоза нужно соблюдать следующие принци­пы: более высокое проведение остеотомии, т. е. ближе к уровню естественнойсуставной полос­ти; сохранение высоты ветви челюсти, а если она укорочена - доведение ее высоты до нор­мальных размеров.

Уровень остеотомии и характер артропласти-ки определяют по данным рентгенографии, ко­торые проверяют во время операции путем ос­мотра кости в области раны. Для принятия окон­чательного решения во время операции можно руководствоваться сведениями, представленны­ми в табл 13

При резкойасимметрии нижней челюсти (за счет односторонней микрогении) необходимо установить ее подбородочный отдел в нормаль­ное срединное положение, а образовавшуюся зачелюстную впадину устранить

При двустороннеманкилозе, вызвавшем резкую двустороннюю микрогению, следует выдвинуть вперед всю мобилизованную ниж­нюю челюсть, чтобы устранить обезображива­ние профиля лица (*птичье лицо»), улучшить условия для откусывания и пережевывания пищи, обеспечить условия нормального ды­хания и избавить больного от западания языка во время сна

Таблица 13 Варианты артропластики при костных анкилозах ВНЧС (поЮ. И. Вернадскому, 1985-1998)

Рентгенографически и Уровень остеотомии и характер визуально обнаружен- артропластики ные патологические изменения

Косая остеотомия на уровне шейки нижней челюсти (по методу П П Львова, рис 239) с интерпозицией деэпидермизо ванной кожи или белочной оболочки (по методу Ю И Вер­надского) или же склерокорне-альной оболочки (по методу Г П. и Ю. И. Вернадских)

Костные сращения видны только в пределах суставной капсулы,головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки Суставной бугорок височной кости определяется Микрогения не выражена

То же на уровне основания мы-щелкового отростка

Костные сращения в пределах сустава и заднего отдела вы резки нижней челю­сти. Суставной буго­рок височной кости не определяется Микрогения не выражена

Горилонгальная остеотомия и формирование головки нижней челюсти (по методу П П Льво­ва, рис 239)с интерпозицией склерокорнеальнои оболочки (по I методу Г. П и Ю И. Вернад­ских)

Артроплвстика с применением аутовенечного отростка (по II метопу Г П и Ю И. Бернадс ких, рис 251) или артропласти кл дутосуставом из стопы по метопу В А Маланчука(см рис 305-313), эндопротеэом Ю. Е Братина (рис 266), или М и Е. Зонненбургов, И. Хертеля или пористым имплантатом Ф Т Темерханова

Костные сращения в области сустава и всей вырезки ниж ней челюсти Микро­гения отсутствует

Костные сращения в области сустава и всей вырезки ниж ней челюсти допол­нены разр.эстанием кости впереди пере­днего края ветви челюсти Микрогения выражена умеренно, требуется выдвиже­ние ветви челюсти вперед нс более чем на 10-12 мм

1 Артропластика с применением ауто-, алло- или ксенопласти-ческО! о жесткого удлинения вегви и тела нижней челюсти (по методам Г П Иоаннидиса, рис 246, Н А. Плотникова, рис 248; Н Н Каспаровой, рис 249)

2 Подвесная «артропластикд» по методу В С Йовчева.рис 244)

3 Эксплантация металлического или металлокерамического про­теза височно нижнечелюстного сустава или артропластика ауто-суставом по методу В. А. Малвн-чука(см рис.305 313),дндопро-тезом Ю Е Брагина (рис 266), или М и Е Зоиненбургов, И Хертеля или пористым имп-лантатомф Т Темерханова

То же, но микроге­ния режо выражена, требуется перемеще­ние нижней ЧСЛШС1И на 13 20 мм изапол нение образующего ся зачелюстного западения(после перемещения челюс ти вперед)

291

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височчо-нижнечелюстных суставов

Артропластика по методу П. П. Львова

Разрез для доступа к анкилозированному су­ставу (рис. 239) начинают на 1.5-2 см ниже моч­ки уха, окаймляя угол челюсти, ведут парал­лельно краю нижней челюсти (отступив вниз от него на 2 см) и заканчивают примерно на уров­не середины тела челюсти. Через этот разрез об­нажают места прикрепления жевательной и ме­диальной крьшовидной мышц.

Отступив на 0.5 см от угла нижней челюсти, сухожилия этих мышц пересекают скальпелем Вместе с надкостницей мышцы отсепаровывают до скуловой дуги, сначала снаружи, а затем -изнутри.

Рис. 239. Схема горизонтальной остеотомии ветви нижней челюсти с формированием ее головки по П П. Львову

При этом повреждается нижняя альвеоляр­ная артерия у входа в foramenmandibulae. Возни­кающее кровотечение быстро прекращается пос­ле тугой тампонады в течение 3-5 мин или пос­ле наложения кетгутовой лигатуры. Таким образом, обнажаются наружная и внутренняя по­верхности ветви челюсти

Для остеотомии применяют циркулярные пилы, копьевидные и фиссурные боры, фикси­руемые в прямом наконечнике бормашины или в зажиме аппарата для обработки костной ткани При чрезмерно массивном утолщении кости осу­ществить остеотомию при помощи только цир­кулярной пилы или копьевидных и фиссурных боров трудно или невозможно; в таких случаях используют остеотом.

Во избежание травмирования циркулярной пилой отслоенной жевательной мышцы ассис­тент, пользуясь, например, крючком Фарабефа или лопаткой Буяльского, оттесняет мышцу кна­ружи вместе с околоушной слюнной железой. Для предупреждения разрыва пилой мягких тканей с внутренней стороны ветви челюсти второй ас­систент удерживает лопатку Буяльского между костью и мягкими тканями.

Следующая задача состоит в том, чтобы низ­вести недоразвитую ветвь нижней челюсти вниз

и интерпонировать в костную щель материал, который бы имитировал суставной хрящ и ме­ниск (диск). Для этого угол челюсти захватыва­ют костодержателем и оттягивают вниз либо в костную щель вводят роторасширитель Гейсте-ра или широкий шпатель и разводят ими кост­ные края раны на необходимое расстояние (1.5-2.5 см).

Чем больше была до операции степень недо­развития ветви челюсти на больной стороне, тем значительнее нужно расширить щель в области костной раны. Только при этом условии можно достигнуть хороших косметического и функци­онального результатов. Кроме того, увеличение разведения костных фрагментов уменьшает опас­ность рецидива анкилоза.

При низведении челюсти и ее перемещении вперед (если есть микрогения) иногда возника­ет угроза разрыва слизистой оболочки полости рта и инфицирования раны. Для предупрежде­ния этого следует изогнутым распатером тща­тельно отсепаровать мягкие ткани от переднего края ветви челюсти и ретромолярного треуголь­ника вплоть до нижнего зуба мудрости.

При очень резко выраженной микрогении, в случае необходимости значительного переме­щения нижней челюсти вперед, приходится ре­зецировать участок кости из области переднего отдела ветви челюсти, а в некоторых случаях даже удалить верхний 8-й зуб на стороне анки­лоза. Этим устраняется опасность разрыва сли­зистой оболочки в области крыло-челюстной складки или появления после операции про­лежня между этим зубом и передним краем ветви нижней челюсти.

Если, несмотря на все принятые меры, раз­рыв слизистой оболочки произошел, место раз­рыва ушивают как минимум двухрядным кетгу-товым швом.

При значительном укорочении ветви ниж­ней челюсти и вынужденном большом разве­дении фрагментов кости в области остеотомии, а также при необходимости значительного пе­ремещения подбородка вперед (в целях восста­новления его нормального положения) иногда не удается полностью ликвидировать перфора­ционное сообщение наружной раны с полос­тью рта. В таких случаях приходится тампони­ровать рану слизистой оболочки со стороны полости рта йодоформной марлей, которую постепенно удаляют на 8-10-й день после опе­рации.

При двустороннем костном анкилозе артро-пластику осуществляют с обеих сторон.

При наличии в одном суставе костного ан­килоза, а в другом фиброзного на стороне кос­тного производят артропластику, а на второй — разрыв или рассечение фиброзных спаек (см выше).

292

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Меры профилактики рецидива анкилоза в процессе операции по методу П. П. Львова

Остающиеся в щели распила костные шипы и выступы, особенно в задней и внутренней ча­стях раны, способствуют образованию костной ткани и рецидиву анкилоза. Поэтому, закончив низведение челюсти, хирург при помощи пря­мых фрез, приводимых во вращение аппаратом для обработки костей, должен сгладить края ко­стной раны на нижнем (низведенном) и верх­нем фрагментах ветви челюсти и отмоделиро-вать ее головку. После этого следует тщательно промыть рану, чтобы извлечь из нее костную стружку, способную стимулировать образование костной ткани.

Рецидивированию анкилоза способствует так­же и надкостница нижней челюсти, покрываю­щая кость в месте остеотомии. Поэтому для по­давления способности к остеопоэзу желательно в этой области ее иссечь или коагулировать.

Предупреждению рецидива анкилоза в зна­чительной мере способствует также тщатель­ный гемостаз,осуществить который в щелевид-ной ране очень трудно. Тем не менее, нужно добиться прекращения кровотечения как из крупных, так и из мелких сосудов. Для этого прибегают, например, к временной тампонаде раны марлей, смоченной в растворе перекиси водорода или в горячем изотоническом раство­ре натрия хлорида. Можно также применять ге-мостатическую губку, порошок или раствор аминокапроновой кислоты (на тампоне), кото­рые обладают хорошо выраженным кровооста­навливающим действием при капиллярных ге­моррагиях.

Суставные поверхности нормального височ-но-нижнечелюстного сустава покрыты хрящом и разъединены суставным хрящевым диском. В том участке, где производилась остеотомия, эти структуры отсутствуют. Поэтому хирурги давно заняты поисками материала, который можно было бы интерпонировать между костными фраг­ментами, чтобы имитировать недостающие тка­ни и предупредить срастание распиленной кос­ти. Еще в 1860 г. Vemenil, а в 1894 г.Helferichи другие авторы предлагали производить искусст­венную интерпозицию мягких тканей. Так,Helferichпользовался лоскутом (на ножке) из височной мышцы.

В качестве интерпонируемого материала пред­лагали использовать лоскуты из жевательной, ягодичных мышц, фасциальный или фасциаль-но-жировой лоскут из области височной мыш­цы, лоскут из широкой фасции и прилежащей подкожной клетчатки бедра, свободно переса­живаемую подкожную клетчатку или собствен­но кожу, кожно-жировой лоскут, кусочек ре­берного хряща, акриловые и другие пластмас­сы, в частности силиконовый силастик (Rast,

Waldrep,Irby, 1969), и т. д. Приводим некото­рые из применяющихся в настоящее время ме­тодов.

Артропластика по А. А. Лимбергу

Автор использует межкостную закладку из соединительнотканной основы стебельчатого лоскута В. П. Филатова (рис. 240), которая обла­дает вышеупомянутыми качествами и, кроме того, ликвидирует западение мягких тканей позади ветви челюсти (после ее перемещения вперед).

Для этого используют филатовский стебель достаточной длины (не менее 25-30 см). Один его конец после соответствующей тренировки пересаживают на кисть, а второй со временем — в область угла нижней челюсти. Спустя 3-4 недели отсекают ножку стебля от кисти и пере­носят ее на симметричный участок в области другого угла нижней челюсти. В результате сте­бель свисает в виде пологой дуги под нижней челюстью.

После прочного приживления обеих ножек стебля (около 3-4 недель) производят двусто­роннюю остеотомию ветвей нижней челюсти, сглаживают фрезой костные поверхности на ме­сте остеотомии и очищают (промывают) рану от костных опилок.

Стебель рассекают поперечным срединным разрезом на 2 равные части, деэпидермизируют их и вводят каждый конец в соответствующую щель на месте остеотомии.

Каждую половину стебля полностью погру­жают под кожу, поэтому деэпидермизацию нуж­но производить на протяжении всего стебля.

Между коренными зубами-антагонистами с обеих сторон укладывают резиновые распорки (прокладки); при помощи межчелюстной элас-

Рис. 240. Схема применения филатовского стебля в качестве межкостной закладки по А А. Лимбергу:

а — участок стебля, подвергнутый декортикации; б — нож­ка стебля, приживленная к кисти; в — однозубый крючок, которым производится низведение ветви челюсти.

293

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

Рис 241 Схема использования подбородочной пращевид-ной повязки для эластического вытяжения а — межкостная прокладка, б — направление силы вытяже­ния в области подбородка, в — межзубная прокладка, r— эластическая резиновая тяга

тической тяги или подбородочной пращи доби­ваются контакта между резцами-антагонистами (рис.241)

Артропластика по Ю. И. Вернадскому

В качестве интерпонируемого материала при­меняется свободно пересаживаемый дезпидермч-эированный лоскут кожи,полностью лишенный подкожной клетчатки (так как она вскоре расса­сывается)

При необходимости в значительном разводе нии фрагментов челюсти из лоскута можно из готовить достаточно толстую (двух-, трехслои ную прокладку) и уложить ее между ними, зад ний конец этой прокладки используют для заполнения образующегося западения позади вот ви нижней челюсти (рис 242).

Деэпидермизированныи лоскут укрепляют путем фиксации его толстыми кетгуговыми шва ми к остаткам (кромкам) жевательной и меди альной крыловидной мышц, оставленных спе циально для этой цели у края угла челюсти Этот метод выгодно отличается от описанного выше

Рис 242 Схема использования деэпидермизированного лоскута в качестве межкостной прокладки и для устране­ния позадичелюстного западения по Ю И Вернадскому

метода А А. Лимберга, так как не требует много­этапногохирургического вмешательства, связан­ного с заготовкой, миграцией и приживлением стебля

Недостатком метода Ю И. Вернадского явля­ется травматичность и длительность операции, хотя это и окупается ее одномоментностью

Для сокращения продолжительности опера­ции рекомендуется осуществлять ее двумягруп­пами хирургов: в то время когда первая группа производит остеотомию ветви челюсти и фор­мирование нового сустава, вторая деэпидерми-зирует участок кожи, подлежащий иссечению, иссекает его и ушивает рану на донорской почве (обычно на передней поверхности живота).

Операцию по этому методу осуществляют на фоне постепенного (капельного) компенсатор-ного переливания крови

Как показали данные экспериментальных ис­следований нашего сотрудника В. Ф Кузьменко (1967), интерпонированная аутокожа надежно предохраняет концы костных фрагментов челю­сти от сращения.

Уже через месяц после операции на концах кости (по линии распила) видна плотная кост­ная пластинка (по типу замыкающей), форми рование которой заканчивается к концу 3-го ме сяца

Гистологически волокнистые структуры дёр мы, свободно пересаженной и помещенной меж­ду костными фрагментами в эксперименте, мало изменяются на протяжении первых 3 месяцев после операции Затем под воздействием нагруз ки происходит их склерозирование, огрубение и превращение в плотную фиброзную ткань. На­ряду с этим уже к концу 1-й недели остатки подкожной клетчатки некротизируются; наблю­дается также постоянная атрофия и гибель кле­точных элементов их придатков.

Деэпидермизированныи лоскут срастается с костью и окружающими мышцами к концу 1-й недели, однако между двумя слоями кожи пер­вые небольшие участки сращения появляются только спустя месяц послеоперации.

В дальнейшем слои кожи полностью не срас­таются; остаются небольшие щелевидные про­странства, лишенные выстилки либо выстлан­ные плоским эпителием, выполняющие, по-ви­димому, роль суставной полости

Указанные изменения в интерполированной коже значительно зависят от нагрузки на нее Это подтверждается тем, что изменения, происхо­дящие в коже вне интерпозиции (в зачелюстной области), несколько иного характера: волокнис­тые структуры кожи здесь более продолжитель ное время остаются малоизмененными, а кле­точные элементы также значительно дольше со­храняют свою жизнеспособность. Кроме того, именно в коже, расположенной вне щели осте-

294

Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

отомии, на отдельных препаратах, приготовлен­ных после умерщвления животного, спустя 3 месяца после операции наблюдались небольшие кисты.

В интерпонированной коже кисты не образо­вывались.

В клинике образование кист после артроплас-тики нами не наблюдалось.

Клинический опыт и данные гистологичес­ких исследований подтверждают возможность применения аутодермы в качестве прокладочного материала и для нивелирования зачелюстной впа­дины, возникающей после перемещения ниж­ней челюсти вперед

Артропластика по I методу Г. П. Бернадскои и Ю. И. Вернадского (а.с. №547212, 1975)

По имеющимся данным об артропластике крупныхсуставов с применением белочной обо­лочки яичка (быков) и нашим наблюдениям можно сделать вывод, что этот вид интерпози­ционного материала вполне применим и при артропластике височно-нижнечелюстного сустава

В связи с тем что использование филатовско-го стебля связано с нанесением больному не­однократно дополнительной травмы, а размеры семенника быка значительно превосходят раз­меры моделируемой головки нижней челюсти (а потому их приходится во время операции уменьшать в размере и ушивать), нами предло­жено использование для артропластики ксено-генной склерокорнеальной оболочки,которая об­ладает рядом преимуществ, а именно: она име­ет меньшие размеры, чем белочная оболочка семенника, и хряшеподобную консистенцию;

при необходимости создания более широкой прокладки можно на головку нижней челюсти одеть 2-3 склеры.

После экстраорального обнажения ветви ниж­ней челюсти производят мобилизацию головки нижней челюсти или горизонтальную остеото­мию на границе верхнего и нижнего отделов вет­ви челюсти. Затем моделируют головку нижней челюсти (из нижнего фрагмента остеотомирован-ной ветви челюсти) и покрывают ее колпачком из склерокорнеальной оболочки быка.

Чтобы колпачок из склерокорнеальной обо­лочки не смещался во время движения головки нижней челюсти, его фиксируют швами (из хро­мированного кетгута) к кромке жевательной мышцы, оставляемой в области угла нижней че­люсти во время ее пересечения Далее произво­дят послойное зашивание раны; в углу ее остав­ляют выпускник на 1-2 дня.

Если необходимо некоторое смещение под­бородка в более симметричное положение, вы­тяжение челюсти осуществляют обычно через блок на специальной балке или фиксируют ее к стержню, вмонтированному в гипсовую или по-

Рис 243 Шапочка В Ф Кузьменко для вытяжения нижней челюсти

ролоновую (по В. Ф. Кузьменко) головную ша­почку (рис 243).

После операции вставляют прокладку между коренными зубами оперированной стороны, а после снятия швов сразу же назначают активную и пассивную функциональную терапию суставов

Этот метод лечения, показанный при нео­сложненном фиброзном и костном анкилозах, не сочетающихся с микрогенией, выгодно от­личается тем, что в качестве прокладочного ма­териала используют не аутогенный материал, пе­ресадка которого связана с нанесением больно­му дополнительной травмы (например широкая фасция бедра, деэпидермизированная кожа, средняя часть филатовского стебля), а ксеноген-ная ткань — склерокорнеальная оболочка. В отли­чие от белочной оболочки семенников быка, этот материал может быть взят у любого рогатого скота Консервирование ксеногенной склерокорнеаль­ной оболочки осуществляется обычным спосо­бом, например с помощью раствора №31-е А. Д. Белякова, в состав которого входят: натрия цит­рат (1.0), глюкоза (3.0), фурацилин (0.01), спирт этиловый 95% (150), натрия бромид (0.2) и ди­стиллированная вода (85 0)

Хорошим дополнением к остеотомии и ис­пользованию той или иной прокладки является химическая или термическая обработка срезов кости. Некоторые авторы рекомендуют обжигать концы фрагментов кости дымящей азотной кис-

295

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно нижнечелюстных суставов

лотой (в течение 1 2 мин до побурения) с пос ледующеи нейтрализацией насыщенным раство ром натрия гидрокарбоната Для этой цели ис пользуют обычную деревянную палочку или ме таллическии зонд, конец которого обвернут ватой, укрепленной нитью Пограничные мяг кие ткани следует при этом защищать марлевы ми тампонами

Можно также применять пиоцид, который наносят маленькими ватными шариками на по верхность срезов кости Пиоцид вызывает лег­кий ожог костного вещества подавляет остео-поэз и тем самым предупреждает рецидив анки лоза При отсутствии пиоцида можно обрабатывать кость диатермокоагулятором либо раскаленным на спиртовке штопфером, 96% спиртом, концентрированным раствором (1 10) калия перманганата и т п

После того как концы фрагментов кости обра ботаны химически или термически, а в щель ос­теотомии введен и закреплен тот или иной интер понируемыи материал, все отсепарованные ткани укладывают на прежнее место и верхний конец отсепарованнои жевательной мышцы подшивают несколько выше его прежнего положения

Устраняя анкилоз и нередко сопутствующую ему микрогению (ретрогнатию), следует учиты вать, что все мягкотканные прокладки биологи ческого происхождения со временем рассасыва ются и замещаются соединительной тканью, объем которой значительно меньше чем объем помещенной хирургом прокладки В связи с этим ветвь нижней челюсти постепенно «укорачива ясь» возвращается почти или полностью в свое прежнее положение, а это влечет за собой реци див микрогении (ретрогнатии) и связанной с этим асимметрии подбородка

Длительное вытяжение нижней челюсти, как и низведение ее головки у детей, или остеото мия ветви челюсти и широкое разведение фраг ментов по А А Лимбергу (1955) лишь на непро­должительное время обеспечивают срединное положение подбородка поддерживая у врача и больного иллюзию косметического благополу­чия Со временем рецидивировавшая асиммет рия лица начинает беспокоить пациента или его родителей и иногда возникает необходимость в дополнительных операциях (контурная пласта ка остеопластическое удлинение тела челюсти) для придания лицу симметричности

В связи с этим в последние годы хирурги стре­мятся применять (при наличии сочетания анки лоза и микрогении) прокладки из более стойко­го биологического материала (костные, костно-хрящевые ауто , алло или ксенотрансплантаты) или металлические, металле керамические про­тезы эксплантаты либо использовать ступенеоб разный выступ ветви нижней челюсти (для уд линения ее высоты) и др

Рис 244 «Подвесная* артропластика височно-нижнечелки, тного сустава по В С Йовчеву (объяснение в тексте)