Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей

Рис. 34. Костный шов по В. А. Малышеву (наложен без об­нажения внутренней поверхности отломков нижней че­люсти).

И. М. Готь, Ель Баша Салех (1997) с помо­щью остеометрических исследований показали преимущества компрессионного метода остеосин-теза отломков нижней челюсти перед остеосин-тезом с помощью полиамидной нити. Поэтому И. Н. Матрос-Таранец (1997) предложен прово­лочный компрессионный шов отломков нижней челюсти: в средней части проволочной лигатуры выполняют петлю в один оборот посредством скручивания участка длиной 10 мм. Концы П-образной лигатуры проводят через отверстия на отломках снаружи внутрь и с внутренней повер­хности челюсти скручивают между собой до фик­сации отломков. Затем с наружной поверхности челюсти вращают петлю по ходу скрутки на 0.5-1 оборот, добиваясь при этом компрессии от­ломков. Дополнительная иммобилизация ниж­ней челюсти не применяется, а движения ниж­ней челюсти возобновляют на 2-4-е сутки после операции. Такой метод остеосинтеза показан при невозможности или неэффективности ортопеди­ческого лечения перелома в области угла и тела нижней челюсти при вторичной адентии, в слу­чае интерпозиции мягких тканей, при значи­тельном смещении костных отломков.

51

Внутрикостный остеосинтез с помощью металлических стержней и спиц.

Он показан в тех случаях, когда невозможно осуществить внеочаговый остеосинтез при ли­нейных и крупнооскольчатых переломах в пре­делах тела нижней челюсти.

Остеосинтез по В. И. Лукьяненко

После обнажения области перелома наружную поверхность концов отломков освобождают рас-патором от надкостницы: длинный отломок на расстоянии 2.5-3 см от линии перелома и на 1 см кверху, а короткий — не более чем на 1-1.5 см (рис. 35 а). Затем в костной пластинке пере­днего отломка нижней челюсти бором проделы­вают отверстие до обнажения губчатого веще­ства (рис. 35 б). При этом целесообразно направ­лять бор в толще кости параллельно нижнему краю челюсти. Затем отломки челюсти устанав­ливают в правильное положение и удерживают костными щипцами. Через проделанное отвер­стие в губчатое вещество одного, а затем и дру­гого отломка с помощью ювелирного молотка вводят прямоугольный или круглый металли­ческий стержень (рис. 35 в). Глубина введения стержня в губчатое вещество каждого отломка должна составлять не менее 2 см. Конец стержня должен выступать из кости не более чем на 0.5-0.7 см (рис. 35 г). Удалять стержни рекомендуется спустя 2 месяца после остеосинтеза (не раньше).

Металлические спицы можно вводить и чрес-кожно; для этого используют дрель или обыч­ную бормашину. При введении спицы без рас­сечения мягких тканей перед операцией произ­водят ручное вправление отломков и межчелюстное лигатурное связывание зубов (если возможно), затем, проколов кожу и мягкие тка­ни, подводят заостренный конец спицы к на­ружной пластинке компактного вещества одно­го из отломков, отступив на 3.5-4 см от линии

Рис. 35. Закрепление отломков нижней челюсти внутрикостным металлическим стержнем по В. И. Лукьяненко (объяснение

в тексте)

52

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 38. Крючок П В Хсяо ровича для защиты мягких тканей и удержания нако нечника бормашины в задан­ном направлении при про­сверливании отверстия в ко­сти

перелома и на 0 5 1 см от нижнего края челюс ти

Для более жесткой фиксации отломков мож­но последовательно вводить две спицы, завер­шая этим операцию Однако такой способ введе­ния спицы имеет следующие недостатки'

1) отсутствие уверенности в правильном со­поставлении отломков, которое осуществ­ляется «вслепую»,

2) невозможность устранения интерпозиции мягких тканей между отломками без об­нажения области перелома

Остеосинтез по Б. Л. Павлову

Указанный остеосинтез занимает промежуточ­ное положение между накостной и внутрикост ной фиксацией отломков (накостные пластин ки, рамки плюс внутрикостные шурупы). При­меняется при переломах в пределах тела и угла нижней челюсти, сопровождающихся дефекта­ми кости более 1.5-2 см После обнажения обла­сти перелома разводят отломки, придавая им правильное положение (по прикусу), и подби­рают соответствующую рамку или пластинку, которую изгибают так, чтобы она плотно при­легала к кости всеми своими отделами Соответ­ственно расположению отверстий на пластинке или рамке в наружной пластинке компактного вещества просверливают отверстия и вставляют в них шурупы, с помощью которых рамку при­винчивают к кости (рис 36) Чтобы рамка обес­печивала более стабильную фиксацию отломков (особенно при переломах в области угла и ниж­ней трети ветви нижней челюсти со значитель­ным смещением, при переломах беззубой че­люсти). Л, В Лазаревич, Ю. М и А Ю.Ясельские (1990) пользуются пластинами, имеющими на концах по два зубца и одно (а не два) отверстие под шуруп. Посадочные гнезда под зубцы они формируют П образным пробойником

Б Л. Павлов рекомендует удалять пластинку его конструкции через 1-3 месяца, а о сроках удаления пластин конструкции Л В Лазаревича и соавт данные в цитируемой работе не сообща­ются

Рис 36 Закрепление отломков нижней челюсти накостной пластинкой из тантала по Б Л Павлову

Для проведения полиамидной нити через от­верстие в кости используют специальные нако­нечники П В. Ходоровича (рис 37), а при про­сверливании отверстий в кости — его же специ­альный желобоватый крючок (рис. 38), способный защитить мягкие ткани от травмы и удержать наконечник бормашины в одной точке Для осу­ществления остеосинтеза с помощью стальных плоских стержней применяют специальный ком-

160°

Рис 37 Наконечник П В Ходоровича для проведения по­лиамидной нити через отверстия в отломмх А—в отрезок инъекционной иглы (6) введена полиамид­ная нить (а), конец которой (в) оплавлен. Б—в канюле из инъекционной иглы (г) сделаны отверстия (е), через ко­торые выступает пластмасса нити (а) под влиянием вве денной в канюлю раскаленной медной проволоки (д) (ди аметр 0 7 мм). В—в отрезок инъекционной иглы (6) вве дена полиамидная нить (а) и зафиксирована сжатием стенок иглы (ж), Г — в полиамидную нить (а) диаметром 09-1 мм введен заостренный и шероховатый конец раскаленной медной проволоки (д).

53

Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей

Рис. 39. Комплект направителей П. В. Ходоровича для при­дания стержням необходимого направления в отломках нижней челюсти:

№1 — для применения в начале введения стержня в кость;

№2 — в процессе введения; №3 — для введения стержня на конечном этапе металлоостеосинтеза.

плект направителей П. В. Ходоровича (рис. 39), придающих им необходимое направление в ко­сти и предупреждающих случайные удары мо­лотка по мягким тканям. По мере внедрения стер­жня используют направители с постепенно уменьшающейся глубиной канала (рис. 40) и таким образом каждый раз ударяют молотком не по короткому концу стержня, а по своего рода насадке-направителю. Перечисленные приспособ­ления способствуют ускорению и облегчению проведения операции.

Накостно-внутрикостный остеосинтез осуще­ствляют при помощи стиракрила или осакрила в сочетании со стальной спицей; внекостной спи­цы и внутрикостной проволочной лигатуры или же внекостной спицы с внутрикостной пласт­массовой лигатурой; вдавливаемых в кость заос­тренных металлических скобок; биологического тканевого клея «Циакрин» в сочетании с лиофи-лизированными костными перекладинами губ­чатого вещества, укладываемыми в костный паз на концах отломков челюсти. Остановимся на некоторых из перечисленных методов.

Метод Gibson-Allan

При остеосинтезе этим методом (рис. 41) фик­сирующая способность проволочного шва кости усиливается жесткостью внекостной стальной спицы, расположенной на внутренней пластин­ке компактного вещества кости по обеим сторо­нам от области перелома. В этом случае создаются лучшие условия для предотвращения взаимно­го смещения отломков, чем при изолирован­ном костном шве. Положительной стороной ме­тода Gibson-Allan является и то, что после на­ступления консолидации перелома внекостную спицу и фиксирующую ее проволоку можно извлечь без обнажения костной мозоли. Вместе с тем при фиксации отломков по Gibson-Allan нет тесного контакта плоскостей перелома. Кроме того, проволочные лигатуры, фиксирующие спицу, расположены на одной линии и ничто не противодействует взаимному смещению от­ломков.

Существуют различные модификации мето­да Gibson-Allan. В частности, В. И. Лукьяненко предложил зашивать кожу над концами прово­лочного шва и спицы, а модификация В. А. Ма­лышевапредусматривает три варианта:

а) комбинацию тонкой стальной спицы и кос­тного шва с расположением спицы по ниж-

Рис. 40. Схема применения направителей П. В. Ходоровича:

а ~ начальный этап металлоостеосинтеза (применен направитель №1); б направитель №3).

завершающий этап остеосинтеза (применен

54

Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Рис 41 Схема закрепления отломков по Gibson-AUanпри поперечном (а, б) и косом (в) переломах тела нижней челюсти.

нему краю нижней челюсти (при смещении отломков преимущественно по вертикали);

б) комбинацию двух стальных спиц и костного шва с расположением спиц на наружной и внутренней пластинках компактного веще­ства челюсти (при тенденции к смещению отломков преимущественно по горизонтали);

в) сочетание двух упомянутых модификаций препятствует смещению отломков как по вер­тикали, так и по горизонтали.

Модификация Ю. И. Вернадского и В. Г. Центило

Указанная модификация заключается в сле­дующем: после обнажения области перелома вне-ротовым разрезом и репозиции фрагментов кос­ти в каждом из них просверливают по одному отверстию на расстоянии 1.5-2 см от щели пере­лома и 1-1.5 см от нижнего края нижней челюс­ти. Отверстия на концах отломков располагают так, чтобы не повредить корни зубов и канал нижней челюсти и чтобы наложенный шов спо­собствовал удержанию отломков в правильном положении. Следует учитывать, что воображае­мая линия, соединяющая отверстия, должна пе­ресекать плоскость перелома под прямым или почти прямым углом. Образующиеся костные

каналы должны быть параллельными и направ­ленными к изогнутому концу спицы или пер­пендикулярными к внутренней пластинке ком­пактного вещества нижней челюсти (рис. 42 а). Для остеосинтеза используют отрезок полиамид­ной (капроновой) нити диаметром 0.7 и дли­ной 30-40 см и стальную спицу диаметром 1.2 мм (обычно спицу Киршнера). Полиамидную нить проводят через созданные костные каналы таким образом, чтобы на внутренней поверхности ниж­ней челюсти образовались две петли, а на на­ружной — два свободных конца (рис. 42 б). Для проведения нити пользуются петлей из бронзо-алюминиевой проволоки. В петли полиамидной нити вводят стальную спицу, передний конец которой предварительно изгибают под углом 135°. После этого подтягивают два свободных конца полиамидной нити, прижимая спицу к внутренней поверхности нижней челюсти. Сво­бодный конец спицы (изогнутый под углом 135°) выступает из-под нижнего края нижней челюс­ти. В результате натягивания полиамидной нити отломки сближаются, при этом спица изнутри и полиамидная нить снаружи препятствуют их взаимному смещению (рис. 42 в). Свободные кон­цы полиамидной нити завязывают двойным уз­лом. Таким образом, отломки скрепляются в пра­вильном соотношении. Оставшиеся после завя­зывания узла концы нити туго натягивают, благодаря чему достигают максимального растя­жения той нити, которая уже зафиксирована узлом. Это приводит к максимальному сближе­нию и сдавлению (компрессии) отломков. Кон­цы полиамидной нити в растянутом состоянии заводят за свободный конец спицы и фиксиру­ют двумя узлами. Конец спицы скусывают на уровне подкожной клетчатки. Здесь же оставля­ют сплавленные между собой концы полиамид­ной нити (рис. 42 г). Их можно также наплавить на конец спицы, тогда его не нужно скусывать.

Операционную рану послойно наглухо уши­вают, в результате чего конец спицы оказывает-

55

Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей

ся погруженным под кожу. К свободному концу спицы подводят на 24-48 ч резиновый дренаж.

После консолидации перелома рассекают кожу по имеющемуся рубцу в направлении к свобод­ному концу спицы. Зажимом захватывают конец полиамидной нити. Вначале извлекают спицу, а затем и полиамидную нить.

На кожу накладывают обычно два шва кап­роновой нитью, дополнительную иммобилиза­цию отломков не проводят.

Методы Meed-Firava-Гоцко

Учитывая то, что создание отверстий в от-ломках ветви нижней челюсти и ее угла сопро­вождается значительным травмированном окру­жающих тканей, Meed(1954),Firava(1964) и Е. В. Гоцко (1967) рекомендуют просверливать только наружную пластинку компактного веще­ства с выходом отверстия канала в щель перело­ма. Эта модификация шва существенно упроща­ет технику его наложения, так как исключает необходимость отслаивать медиальную крыловид-ную мышцу для создания отверстий и выведе­ния нитей (кетгут с удлиненным сроком расса­сывания). Наложение шва через щель перелома (рис. 43 а, б, в, г, д) сокращает продолжитель­ность операции и усиливает фиксацию отлом­ков, предупреждая их скольжение (при скошен­ных плоскостях сломанной кости).

При переломах в области мьицелкового отрос­ткадля остеосинтеза можно применить еще два варианта наложения шва. Так, при поперечных

переломах просверливают два отверстия в наруж­ной пластинке компактного вещества отломков челюсти, не отслаивая мягкие ткани от внут­ренней и передней поверхности ветви нижней челюсти (рис. 43 е, ж, з).

В случаях косыхпереломов просверливают одно сквозное отверстие, пронизывающее оба фраг­мента, а фиксирующую нить завязывают узлом в области заднего края ветви челюсти, как это

предложил Е. В. Гоцко (рис. 43 и, к).

* * *

В. А. Малышев (1965), модифицировав метод Korzon(1963, рис. 47 А), при переломо-вывихах головки нижней челюсти реплантирует и сши­вает ее с нижним отломком костным швом, ис­пользуя наряду с этим интра- или экстраоссаль-ную металлическую спицу. Если же конец мало­го отломка смещен кнаружи, сопоставляет оба фрагмента костным швом, сочетая его с приме­нением экстраоссальной пластинки (рис. 47, Б) по типу методаGibson-Allan. Реплантированный таким образом мыщелковый отросток рассасы­вается в течение 6-16 месяцев и замещается но­вым костным образованием; функция восстанав­ливается через 3-6 месяцев.

Помимо вышеописанных методов внутрико-стного соединения отломков нижней челюсти следует назвать чрескожныч остеосинтезпо спо­собу М. А. Макиенко (1965, рис. 51-д),внутри-костныеспособы Г. В. Кручинского и Н. П. Пар-химовича (1977), И. Н. Муковозова (1957), сре­динакостных —способ Э. С. Тихонова (1973). Что

Рис. 43. Схема соединения костных отломков по методу Meed-Firava-Гоцко:

а, б, в, г, д — при поперечных переломах в области углов нижней челюсти; е, ж, з — при поперечных перелома мыщелковых отростков; и, к ^—при косых переломах мыщелковых отростков.

56

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

касается внутрикостно-накостныхспособов, то заслуживают быть названными два способа Е. Ш. Магарилла (1966):

1 ) после репозиции отломков тела, ветви, шейки суставного отростка челюсти про­пиливают (поперечно линии перелома и на всю толщу наружной кортикальной пластинки) желобок с расширяющимися дном и концами. Удерживая отломки, вминают в желобок быстроотвердевающее пластмассовое тесто, после затвердения ко­торого рану зашивают послойно;

2 ) при переломах вблизи шейки суставного отростка (где невозможно пропилить уг­лубление выше линии перелома) в голов­ку вводят заостренный конец металличес­кого штифта, а другой его конец, изогну­тый в виде петли, закрепляют пластмассой в углублении на большом отломке. Некоторые авторы при переломах нижней че­люсти и скуловых костей применяют аппараты для сшивания костных отломков, а также ульт­развуковую их сварку.

ВЫБОР СПОСОБА ПОСТОЯННОГО ЗАКРЕПЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ СВЕЖИХ ПЕРЕЛОМАХ

При переломах в пределах зубного ряда, т. е. открытых в полость рта, предпочтение следует отдавать внеочаговым методам иммобилизации отломков, так как спица, штифт, проволока и т. д., контактирующие с инфекцией в области перелома, могут способствовать распростране­нию инфекции по кости и поддержанию травма­тического остеомиелита.При наличии зубов на отломках нижней и верхней челюсти обычно при­меняют назубное шинирование, а при отсут­ствии их - внеочаговый остеосинтез.

Основным методом лечения в нашей и дру­гих клиниках Украины (и, насколько мне изве­стно, в большинстве клиник остальных госу­дарств бывшего СССР) пока является ортопе­дический. Так в нашей клинике примерно в 75-80% случаев для закрепления отломков ниж­ней челюсти применяются внутриротовыешины;

среди них наибольшее распространение получили назубные проволочные шины - гладкие одно­челюстные и с зацепными петлями для межче­люстного эластического вытяжения и фиксации (рис.14-24).

Гладкие проволочные шины (рис. 14 а) ис­пользуются при переломах в пределах зубного ряда, когда отломки имеют незначительную подвижность и легко вправимы при наложении шины. Кроме того, необходимым условием для применения такой шины является наличие на каждом отломке нескольких (2-3) прочно сто­

ящих зубов. Особенно хорошие результаты полу­чаются при тех способах назубного шинирова-ния, которые обеспечивают в определенной мере постоянную компрессионную иммобилизацию фрагментов нижней челюсти, например, комп-рессионно-сближающая шина В. Г. Центило (рис.21), шина А. И. Баронова (рис. 17-19).

При переломах тела нижней челюсти и нали­чии зубов на обеих челюстях закреплять отломки следует консервативными (ортопедическими) ме­тодами.Только в случае явной невозможности сопоставить и удержать отломки челюсти в пра­вильном положении, что чаще всего бывает при скользящих (косых) множественных переломах, интерпозиции мягких тканей, а также при рез­ко выраженном смещении малого беззубого или обоих беззубых фрагментов, прибегают к хирур­гическому методу репозиции и фиксации отлом­ков. При лечении больных с переломами ниж­ней челюсти различной локализации в нашей клинике у 72.4 % пациентов удалось ограничить­ся наложением назубных шин. Свежие перело­мы в пределах зубного ряда при наличии на обоих отломках и верхней челюсти достаточного числа устойчивых зубов можно в 100% случаев лечить при помощи назубных шин. Однако при необ­ходимостихирургическоговмешательства пред­почтение следует отдаватькомплексномуметоду остеосинтеза, который обеспечивает прочную и жесткую фиксацию отломков (Л. В. Лазаревич, 1991; О. Д. Чечин и соавт., 1990).

Хорошие результаты получены при исполь­зовании мономаксилярного приспособления, предложенного Ю. Г. Кононенко (1989, а.с. №13788828), которое позволяет при доста­точно надежной фиксации отломков и малой травматичности вмешательства сохранить свободу движений нижней челюсти.

Переломы в области угла нижней челюстис существенным смещением фрагментов кости на­блюдаются у 64.6% больных. Е. В. Гоцко выделя­ет четыре типа смещения:

а) смещение короткого отломка внутрь и вверх, а длинного — вниз и в сторону пе­релома (наиболее частый и типичный вид смещения);

б) смещение короткого отломка кнаружи и вверх, а длинного - вниз и в сторону пе­релома;

в) смещение короткого отломка вверх, а длинного — вниз;

г) смещение короткого отломка вниз, а длин­ного — вверх (наблюдается реже всего).

Нетипичность смещений типа б, вигавтор объясняет тем, что плоскость щели перелома не позволяет отломкам сдвигаться в соответствии с направлением тяги жевательных мышц. Смеще­ние короткого отломка строго вверх возможно лишь при продавливании головки нижней че-