7. Метод реконструкции губы и носа после неудачной пластики по поводу одно- или двусто­роннего асимметричного несращения губы (рис. 133)

На верхней губе выкраивают лоскуты Миларда (рис. 133 А—а, в, с) кнаружи от укороченного фильтра и «скользящий» рубцово-кожный лос­кут, предназначенный для восполнения скры­того дефекта слизистой оболочки на боковой по­верхности перегородки и дна полости носа на стороне деформации.

Над уплощенной ноздрей резецируют серпо­видный участок кожи (А—2) на уровне верхнего полюса здоровой ноздри; мобилизуют внутрен­нюю половину большого хряща крыла носа вме­сте со «скользящим» лоскутом, имеющим фор­му рога (А—б) и включающим в себя слизистую оболочку и медиальную ножку уплощенного большого хряща крыла носа.

При необходимости осуществляют резекцию задне-нижнего отдела хряща перегородки носа (Б—8) и остеотомию искривленного передне-вер­хнего края сошника (В—7), который или пере­мещают в сторону расширенного здорового но­сового хода, или удаляют.

По показаниям производят остеотомию кос­тной части перегородки носа (В—11) и пластику недоразвитого края грушевидной апертуры ал-лохрящевым трансплантатом ступенеобразной формы (Б—8). «Скользящий» лоскут после мо­билизации тканей немедленно фиксируют кет­гутом и конским волосом с таким расчетом, что-

Рис. 133. Реконструкция верхней губы и носа по И. А. Козину:

А. Разметка предстоящих разрезов и проекция расположения хрящей крыльев и перегородки носа при несращении верхней губы: 1, 2 - латеральные ножки здорового и уплощенного больших хрящей крыльев носа; 3 - медиальные ножки больших хрящей крыльев носа; 4 - дистальный край хряща перегородки носа; 5 - свод преддверия полости носа на больной стороне; 6 - «скользящий» лоскут с широкой ножкой в области арки большого хряща крыла носа, включающий полоску рубцово измененной кожи верхней губы, мукоперихондрий с медиальной ножкой и внутренней половиной уплощенно­го большого хряща крыла носа; а, Ь, с — лоскуты Миларда, образованные видоизмененными дугообразным и углообраз-ным разрезами при одновременном выкраивании «скользящего» лоскута. Б. Схема укрепления мобилизованных лоскутов в правильном положении: 5 - свод преддверия полости носа на стороне дефекта, образованного на нормальном уровне за счет перемещения «скользящего» лоскута с губы (6); 7 - кетгутовый шов между медиальными ножками больших хрящей крыльев носа; 8 - реберный аллохрящевой трансплантат, восполняющий дефект края грушевидной апертуры: 9 - кетгутовый шов, соединяющий культи круговой мышцы и фиксирующий основание уплощенного крыла носа в нормальном положении; 10 — рубец на верхней губе; 11 — линия остеотомии костной перегородки носа у ее основания; 12 - эндоназальный чресхрящевой разрез для подхода к боковому скату носа и для резекции заднего отдела гипертрофированной ножки здорового большого хряща крыла носа. В. Схема септопластики и коррекция сошника: 1 - добавочный носовой хрящ; 2, 3 - арка и медиальная ножка уплощенного большого хряща крыла носа; 4 - дистальиый отдел хряща перегородки носа после поднадхрящечной резекции залне-нижнего отдела латерального хряща носа (8); 5 - костная часть перегородки носа (перпендикулярная пластинка решетчатой кости); 6 - сошник и его деформированный передне-верхний край (7), блокирующий вместе с задним отделом хряща перегородки носа воздухоносные пути на стороне несрашения; 9 - кетгутовый шов, фиксирующий мобилизованную перегородку носа к тканям в области передней носовой ости; 10 - нёбный отросток верхней челюсти; 11- линия остеотомии сошника; 12 - носовая кость; 13 - межчелюстная кость.

Г. Окончательный вид всех элементов верхней губы и носа и расположение послеоперационных рубцов. Д. Больная до операции. Е. Она же после операции (верхушка и крылья носа приобрели нормальную форму).

176

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

бы верхние полюсы ноздрей находились на оди­наковом уровне (Г).

Заканчивают операцию наложением коллоид­ной повязки и тампонадой носовых ходов ту-рундами с йодоформом или фурацилиновой мазью.

Первая смена тампонов — не раньше чем че­рез 3-4 дня после операции; в дальнейшем там­поны с фурацилиновой мазью меняют через день. Швы снимают на 7-й день, коллоидную повяз­ку—на 8-9-й день и моделируют пластмассо­вый внутриносовой вкладыш для больной ноз­дри, который рекомендуется носить в течение 2-3 месяцев.

Возможные осложнения:в ближайшие дни после операции «скользящий» лоскут может пе­реживать все стадии приживления свободного кожного лоскута, включая мацерацию тканей, поверхностный и глубокий некроз в области вер­хушки лоскута. Дляустраненияэтих осложне­ний необходимо ежедневное физиотерапевтичес­кое лечение (УФО, УВЧ), начиная с 3-го дня после операции, смена мазевых тампонов с хи-мотрипсином или трипсином до эпителизации раневой поверхности.

С целью профилактикитаких осложнений не­обходимо выкраивать «скользящий» лоскут на широкой ножке, бережно обращаться с тканя­ми лоскута и немедленно подшивать его в но­вом положении к краям раны.

Начинающие хирурги должны на первом эта­пе операции производить коррекцию уплощен-ного крыла носа с использованием «скользя­щего» лоскута, а на втором (через 8-12 мес.) — септопластику, а также остеотомию искривлен­ной костной части перегородки носа и дефор­мированного отдела сошника, блокирующего носовое дыхание на больной половине. При этом улучшаются условия приживления «скользяще­го» лоскута. После поверхностного и глубокого ограниченного некроза лоскута срок ношения вкладыша рекомендуется удлинить до 4-5 ме­сяцев, чтобы избежать стенозирования больной ноздри.

Для профилактики образования келоидного рубца на верхней губе назначают Букки-тера-пию и медикаментозное лечение (инъекции стек­ловидного тела по 2 мл х 30; пирогенал по схе­ме и др.).

//. Реконструктивная хеилоримпластика после неудачного устранения двустороннего сим­метричного несращения верхней губы (рис. 134)

Метод заключается в увеличении высоты недоразвитого пролябиума (а, г) за счет рас­ширенной колонки благодаря выкраиванию раздвоенного кожного лоскута с основанием у верхушки носа (а); при этом пролябиум низводят до нормального уровня (б), моби­лизуют и сшивают друг с другом разобщен­

ные культи круговой мышцы рта. Затем про­изводят коррекцию хрящей крыльев носа (д) и укрепляют их на аллохрящевом столбике, сшивают лепестки раздвоенного кожного лос­кута (б, е) и закрывают им переднюю повер­хность перегородки носа (в), формируя ко­лонку.

В результате ранее деформированный профиль губы и носа (ж) приобретает нормальный вид (рис. 134з).