Повреждения костей и мягких тканей лица,

ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА В МИРНОЕ ВРЕМЯ

Глава I

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ У ВЗРОСЛЫХ

СТАТИСТИКА И ЭТИОЛОГИЯ

В мирное время частота повреждении лица со­ставляет 0.3 случая на 1000 человек, а удельный вес челюстно-лицевой травмы среди всех травм с повреждением костей у городского населения колеблется от 3.2 до 8% При этом переломы кос тей лица наблюдаются в 88 2%, травмы мягких тканей — в 99%, а ожоги лица - в 1,9% случа ев.

По данным литературы и нашей клиники*, количество больных с повреждениями лица в мирное время составляет от 11 до 25% среди всех госпитализированных в челюстно-лицевую клинику, причем повреждения костей лица составляют около 15 2% всех переломов костей тела

Наиболее часто встречаются изолированные переломы нижней челюсти (79 7%), второе мес­то занимают переломы верхней челюсти (9.2%), за ними следуют переломы костей носа (4.6%), затем — переломы скуловых костей и скуловых дуг (4.1%), и лишь в 24% случаев отмечаются переломы обеих челюстей. Среди больных с пе­реломами челюстей 83 7% составляли лица с изо­лированными повреждениями нижней челюсти, 8% — верхней челюсти, у 8 3% пострадавших наблюдались повреждения обеих челюстей.

В мирное время причинами переломовчелюс­тей чаще всего являются удары и ушибы, полу­ченные при падении, сдавлении (произ­водственная травма), драках и др Нередко переломы челюстей возникают при дорожно-транспортных происшествиях. В сельской мест­ности переломы челюстей могут возникнуть в

* Статистическая обработка травматологических материа­лов нашей клиники представлена в диссертации моего быв uieroассистента П В Ходоровича

результате удара копытом лошади, ручкой «ста­рого» трактора и т. д

Сравнительно редко наблюдаются огнестрельные переломы челюстей, являющиеся, как правило, результатом неправильного обращения с оружием (чаще охотничьим), шалости детей и т д В после­дние годы участились преднамеренные огнестрель­ные ранения лица злоумышленниками

По данным литературы и результатам статис­тической обработки данных нашей клиники (табл 1), в настоящее время значительно сни­зился удельный вес спортивных, сельскохозяй­ственных травм и возросла частота транспорт­ных и бытовых травм

В табл. 1 не выделены в отдельную форму по­вреждения (переломы) нижней челюсти в ре­зультате удаления зубов врачами. Подобные пе­реломы обычно возникают в тех случаях, когда патологический процесс в нижней челюсти

Таблица 1 Частота травмы по возрастным группам в зависимости от ее характера

Частота травмы (%) по возрастем (годы) Травма 1-15 16-19 20 29 30-39 40 49 50-59 60 и ____ _________ _______ ___старше

Бытовая	42	138	^59	256	11 4	66	2 5
Производ­	-	67	31 7	33.0	1S.8	94	04
ственная
промыш
ленная
Производ­	3 1	62	42 1	171	14 1	125	49
ственная
сельскохо
дяйственная
Транспортная	66	34	339	259	168	78	56
Уличная	59	79	28.8	295	11 8	8 1	88
Спортивная	69	253	54.6	109	1 2	1 1
Итого	40	12 7	163	259	II 4	69	28

(одонтогенная киста, кистозная адамантинома или остеобластокластома, мягкая одонтома, внутрикостные фиброма или гемангиома, хро­нический остеомиелит с обширной секвестрацией и т. п.) приводит к нарушению ее прочности.

Выявление такой деструкции кости лишь пос­ле удаления зуба и возникновения перелома при «посттравматической» рентгенографии следует от­нести к врачебным ошибкам, вызванным недос­таточным предоперационным обследованием больного. Кроме того, в участках нижней челюсти с уменьшенной прочностью возможны спонтан­ные, или патологические, переломы, возникаю­щие при разжевывании пищи, т. е. без какого-либо травмирующего воздействия на челюстную кость.

Среди причин повреждений верхней челюс­ти также преобладает бытовая травма, хотя и в несколько меньшей степени.

Иногда встречаются «врачебные» травмы вер­хней челюсти в виде перфорации дна верхнече­люстных пазух, возникающие в процессе удале­ния зубов (обычно больших или малых корен­ных).

Сочетанные повреждения верхней и нижней челюстей и других областей тела составляют 14% общего числа сочетанных механических повреж­дений. Чаще всего они обусловлены дорожно-транспортными происшествиями (52%), падени­ем с высоты (25%), бытовыми травмами (17%). Промышленные травмы составляют лишь 4%, случайные огнестрельные ранения — 1.3%, про­чие причины - 0.7% случаев (А. В. Лукъяненко, 1978).

Преобладание травм челюстяо-лицевой обла­сти у мужчин по сравнению с женщинами (8:1, 9:1) объясняется большей их занятостью в промышленном и сельскохозяйственном произ­водстве, на транспорте, а также злоупотребле­нием алкогольными напитками (13.6-27.3% слу­чаев).

Повреждения костей лица чаще всего наблю­даются в летне-осенние месяцы, совпадающие с периодом отпусков, туризма, и реже — в зим­ние.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Неогнестрельные переломы нижней челюсти могут быть открытыми наружу и в полость рта. Переломы, локализующиеся в пределах зубной дуги, обычно открыты в полость рта в результа­те разрыва десны, плотно прилегающей к аль­веолярному отростку. Они могут быть и закры­тыми, особенно если локализуются в пределах ветви нижней челюсти.

Выделяют следующие виды переломов: пол­ные и неполные (трещина); одинарные, двой­ные и множественные; одно- и двусторонние;

линейные и оскольчатые; с наличием зубов на отломках и при отсутствии зубов. Неогнестрель-ные переломы почти никогда не сопровождают­ся образованием дефекта костного вещества.

По данным литературы и нашей клиники, переломы нижней челюсти чаще всего возника­ют в области ее углов (57-65%), мыщелковых отростков (21-24%), малых коренных зубов и клыков (16-18%), больших коренных зубов (14-15%) и наиболее редко — в области резцов.

Практически перелом нижней челюсти может возникнуть в любом ее участке, поэтому схема­тическое представление о преимущественной ло­кализации переломов нижней челюсти в облас­ти угла и подбородочных отверстий, а также дру­гих местах «наименьшего сопротивления» нужно признать условным.

Значительную частоту переломов в области мыщелковых отростков и углов нижней челюс­ти можно объяснить превалированием в настоя­щее время бытовой травмы, при которой удар приходится главным образом в область подбо­родка и углов нижней челюсти, т. е, в передне-заднем и боковом направлениях. Нижняя челюсть является плоской костью, однако говорить о на­личии мест наименьшего сопротивления отдель­ных ее участков лишь на основании анатомичес­кой структуры, не учитывая направления и ме­ста приложения травмирующей силы, нельзя.

Нижняя челюсть имеет форму дуги; в облас­ти углов, больших коренных зубов, ветвей и оснований мыщелковых отростков поперечное сечение ее очень тонкое, а в передне-заднем на­правлении сечение этих участков больше почти в 3 раза. Поэтому при ударах сбокуперелом ниж­ней челюсти в указанных местах возможен и в результате приложения сравнительно небольшой силы, причем при боковых ударах в область угла зуб мудрости ослабляет сопротивляемость этого участка кости, а при ударах, направленныхспе­реди назад,напротив, повышает его прочность, «работая» на сжатие.

Область клыка — место наименьшего сопро­тивления нижней челюсти лишь при боковых уда­рах,поскольку из-за значительной длины корня здесь уменьшена масса костного вещества, осо­бенно с язычной и вестибулярной сторон.

При ударах спереди назадклык, как и зуб муд­рости, «работая» на сжатие, повышает прочность кости и оказывает сопротивление механической силе воздействия.

Область верхнего отдела мыщелкового отрос­тка, поперечное сечение которого шире, чем в передне-задней части, является местом слабого сопротивления ударам, направленным спереди назад. При боковых ударахпереломы здесь воз-

никают очень редко; обычно они локализуются у основания мыщелкового отростка и имеют ко­сое направление' сверху вниз и изнутри кнару­жи, т. е соответствуют структуре и направлению кортикальных слоев этого участка

Таким образом, к передне-задним ударам и ударам сбоку наименее резистентны мыщелко-вые отростки (область основания и шейки), углы нижней челюсти и лунки 83] 38 зубов

При производственнойтравме травмирующий предмет движется с гораздо большей скоростью, чем при бытовой. Поэтому нижняя челюсть по­вреждается непосредственно в месте приложе­ния действующей силы, а остальные ее участки в силу инерции не претерпевают значительных деформаций на излом, разрыв или сжатие. В силу этого производственные переломы обычно пря­мые с раздроблением участка челюсти Если же травмирующее действие сравнительно медлен­ное (сжатие челюсти), перелом происходит как и при бытовой травме, т е не только в месте приложения силы, но и в отдаленных участках, даже на противоположной стороне (отраженные переломы)

Травматический (бытовой либо другой этио­логии) перелом нижней челюсти иногда возни кает и в участках с уменьшенной прочностью из за деструкции кости вышеперечисленными пато логическими процессами,переломы в зоне, например, радикулярной кисты могут быть как линейными, так и оскольчатыми (рис. 43).

Очень важно выяснить, является ли перелом нижней челюсти одинарным или множествен ным, так как особенно трудно поддаются лече нию множественные (двойные, тройные и т. д.) переломы Одинарные переломы встречаются у 46 7%, двойные — у 45 6% (в подавляющем боль шинстве — по одному перелому справа и еле ва), тройные — у 4.7%, множественные — у 2 1% пострадавших, изолированные переломы альве­олярного отростка составляют 0.9% случаев Что же касается пострадавших с сочетанными повреж­дениями лица, челюстей и других областей тела, то среди них лица с переломами нижней челю­сти составляют лишь 12 7%, верхних челюстей — 10 3%, обеих челюстей — 4.5%, скуловых ко­стей — 12 4%, костей носа — 4.8%, а только мягких тканей лица, зубов, языка — 55 3% (А В Лукьяненко, 1978)

Одинарные переломынижней челюсти обычно локализуются между 7-м и 8 м зубами, в обла­сти углов, мыщелковых отростков, между 2-м и 3 м зубами

Двойные переломынаиболее часто встречают­ся в области клыка и мыщелкового отростка, клыка и угла нижней челюсти, малых коренных зубов и угла нижней челюсти

Тройные переломычаще локализуются в обла­сти обоих мыщелковых отростков и в области

3

клыка либо обоих мыщелковых отростков и меж­ду центральными резцами.

Клиническая картина перелома нижней челюс­тизависит от степени смещения отломков, ко­личества переломов челюсти, наличия или от­сутствия сотрясения или ушиба головного моз­га, повреждения мягких тканей лица и полости рта, наличия повреждений других костей лица, основания черепа и т. д.

Заметим, что в крови пострадавших наступа­ют грубые биохимические нарушения сразу же после травмы' содержание АТФ, алюминия, ти­тана, трансферина, активность церулоплазми-на, щелочной фосфатазы, общей лактатдегид-рогеназы увеличиваются пропорционально тя­жести перелома и, следовательно, общего состояния пациента (В П. Коробов и соавт , 1989) Всеми этими и другими обстоятельствами (воз­раст, фоновые заболевания) объясняется тот факт, что у большинства больных переломы ниж­ней челюсти характеризуются значительной тя­жестью клинического течения, особенно при на­рушении целостности кости в двух, трех и бо­лее местах, сотрясении головного мозга, разрыве и размозжении околочелюстных мягких тканей Поэтому необходимо очень тщательно и под­робно собрать анамнез(со слов больного либо сопровождающего лица), используя при этом все имеющиеся документы: справку, выписку из истории болезни, направление, акт о несча­стном случае на производстве

При одинарныхпереломах нижней челюсти больные жалуются на ощущение боли, появив­шееся сразу же при возникновении поврежде­ния, невозможность сомкнуть зубы, затрудне­ние при разговоре, нарушение акта жевания, исчезновение поверхностной чувствительности кожи лица и слизистой оболочки полости рта Приболее тяжелыхповреждениях (двойных, тройных, множественных) присоединяются жа­лобы на затруднение глотания, особенно в по­ложении на спине, и даже дыхания.

Собирая анамнез у пострадавшего, находя щегося в состоянии алкогольного опьянения, нужно учитывать возможные неточности (умыш­ленные или неумышленные) относительно вре­мени, обстоятельств травмы, продолжительно сти потери сознания и т д Следует помнить, что для последующей работы представителя след­ственных органов в истории болезни должны быть зафиксированы следующие сведения: точное вре мя нанесения травмы; фамилия, имя, отчество нанесшего травму и свидетелей этого; где, ког да, кем оказана первая помощь и характер ее;

какие медикаменты принимал пострадавший внутрь, подкожно или внутримышечно и т д

При поступлении в стационар больного с ос ложнившейсятравмой (остеомиелит, гайморит, нагноившаяся гематома, флегмона, пневмония

и т. д.) необходимо выяснить, когда возникло осложнение, какие меры против него применя­лись, где и кем; при этом врач должен соблю­дать деонтологическую деликатность, особенно при обследовании тяжелого больного с высокой температурой тела, затруднением дыхания, речи и т. д. Собирать анамнез следует по возможности быстро, чтобы не допустить ухудшения состоя­ния больного и не упустить времени, необхо­димого для принятия действенных мер против осложнений.

Объективнопри свежем переломе челюсти от­мечается'

1) асимметрия лица вследствие отека мягких тканей или кровоизлияния в области пред­полагаемого перелома;

2) болезненность при пальпации кости;

3) как правило, в той или иной степени вы­раженное смещение и подвижность отлом-ков (при осторожном бимануальном об­следовании);

4) нарушение прикуса;

5) повышение электровозбудимости зубов (по данным А. Г. Шаргородского, у 66 5% больных).

Если -у больного имеются повреждения не только челюстей и лица, но и других органов, обследование нужно проводить совместно сне­обходимыми специалистами (отоларингологом, офтальмологом, невропатологом, терапевтом и т. д.), чтобы максимально сократить время об­следования до оказания необходимой квалифи­цированной помощи. Осмотр, пальпацию, зон­дирование ран и раневых свищей следует про­изводить в перевязочной, строго соблюдая требования асептики и антисептики и стараясь максимально щадить больного.

Осмотрпозволяет определить:

1) характер асимметрии лица — за счет по­вреждений костей и мягких тканей, гема­томы, инфильтрата или отека (границы которых, а также нарушение прикуса сле­дует четко описать в истории болезни);

2) наличие разрывов слизистой оболочки де­сен, языка, дна полости рта;

3) скопление сгустков крови в области лица, во рту, в носовых ходах;

4) истечение спинномозговой жидкости из ушей и носа.

С помощью пальпацииможно выяснить при­чину асимметрии лица (отек, смещение отлом-ков кости (рис. 1), инфильтрат, флегмона, абс­цесс, эмфизема). Обнаружить перелом нижней челюсти позволяет следующий пальпаторный прием: большой палец правой руки врача дол­жен охватывать правую половину тела нижней челюсти, а указательный - левую; при легком надавливании на подбородок возникает боль в области перелома тела, угла или ветви нижней

Рис 1. Нарушение зубного ряда в результате перелома ниж­ней челюсти между ТТ2 зубами

челюсти. Введя указательные пальцы в наруж­ные слуховые проходы больного (ладонной по­верхностью дистальных фаланг вперед) и по­просив больного открывать и закрывать рот либо смещать подбородок влево и вправо, врач мо­жет определить степень и симметричность под­вижности головок нижней челюсти. Если одна из них под пальцем не прощупывается, это го­ворит о переднем вывихе нижней челюсти либо о переломо-вывихе мыщелкового отростка. При двустороннем вывихе головки нижней челюсти не прощупываются с обеих сторон.

Данные, полученные при объективном обсле­довании больного (осмотр, пальпация, тономет-рил, термометрия, определение частоты пульса, аускультация, перкуссия и т. д.), вносят в исто­рию болезни. Установив предварительный диаг­ноз, врач назначает дополнительные исследова­ния (если в них есть необходимость) и лечение.

Так как переломы нижней челюсти часто со­четаются с сотрясением головного мозга либо ушибом его тяжелой или легкой степени, каж­догобольного с переломом нижней челюсти нуж­но проконсультировать у невропатолога.

При обследовании больного с травмой челю-стно-лицевой области следует обращать внима­ние на состояние пульса, величину артериаль­ного давления. Заподозрить черепно-мозговую травму вэтих случаях позволяет наличие таких симптомов, как нарушение сознания, амнезия, головная боль, головокружение, тошнота и рво­та.

Кроме того, у больных с переломами нижней челюсти часто наблюдается травматический не-