Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации неба

219

Рис 177 Устранение обширного дефекта неба по В И Зауса еву

а — филатовский стебель подшит к противоположным кра ям дефекта б — филатовский стебель распластан

176) Она сохраняет связь со стеблем при помо­щи широкого основания из соединительной тка­ни На нижней поверхности краям стебля при­дают очертания дефекта Края кожной площадки подшивают узловатыми кетгутовыми швами к краям слизистой оболочки носа, а края кожи на нижней поверхности стебля соединяют с края­ми слизистой оболочки со стороны полости рта

Чтобы избежать в послеоперационном пери­оде возникновения пролежней на стебле, следу­ет изготовить межчелюстную распорку из быстро-твердеющей пластмассы.

При комбинированном дефекте неба и альвео­лярного отростка,превышающем 3 5х5 см, В И Заусаев рекомендует заготавливать более мас­сивный филатовский стебель (обычно 8х20 см) и вживлять его ножку в щеку

Отсеченную от предплечья ножку стебля он подшивает к задне-боковому краю дефекта неба

После приживления отсекает (от щеки) вто­рую ножку и послойно пришивает ее к передне-боковому краю дефекта После приживления обеих ножек к краям дефекта стебель провисает во рту в виде петли (рис 177 а) Далее эту петлю он пересекает в средней части, культи помещает ря­дом друг с другом, распластывает и послойно сшивает как между собой, так и с краями де­фекта (б) После приживления распластанного стебля иссекает избыток подкожной клетчатки

При обширном дефекте в переднем и среднем отделах твердого неба, сочетающемся с дефектом верхней губы или щеки,необходим еще более мас­сивный стебель (10х25 см, 12х25 см) Один из его концов он приживляют к краю дефекта губы или щеки, а второй - со временем отсекает от руки, распластывает по бокам и подшивает к задне-бо­ковому краю дефекта (рис 178 А)

После приживления стебель пересекает на уровне, соответствующем преддверию рта Часть стебля, подшитую к краю дефекта губы или щеки, расслаивает и послойно подшивает к уча-

Рис 178 Устранение обширного комбинированного дефек­та неба, альвеолярного отростка и губ по В И Заусаеву А - одна ножка стебля фиксирована к заднему краю дефек та неба, вторая — к краю дефекта губы (а — линия пересече­ния стебля на две части),

Б — стебель пересечен и распластан в области дефекта неба, альвеолярного отростка (б) и губы (в)

стку стебля, прижившего к краям дефекта неба образуя Т-образную фигуру Свободный конец стебля, фиксированный к губе или щеке, под шивает к противоположному краю дефекта вер хней губы или щеки (Б) Таким образом их вое станавливают Впоследствии делают корригиру ющие операции

Если рубцовая деформация мягкого неба очень великаи к тому жесочетается с дефектом зад него отдела твердого неба,следует прибегнуть к пластике по методу В И Заусаева, состоящей из 5 этапов

I этап - формирование филатовского стебля (в среднем 7х15 см)

II этап — пересадка ножки стебля на левое предплечье

III этап — отсечение второй ножки стебля от поверхности живота и вшивание ее в раневую площадку, создаваемую на слизистой оболочке щеки соответственно расположению больших коренных зубов ближе к нижней переходной складке

IV этап — вшивание отсеченной от предпле­чья ножки филатовского стебля в дефект мяг­кого неба Для создания раневой поверхности, к которой подшивается ножка, по бокам де­фекта мягкого неба выкраивают два треуголь­ных лоскута При этом разрезы ведут через всю толщу мягкого неба от переднего полюса де­фекта (где располагаются вершины треугольни­ков) до небно-язычных дужек Основания лос-кутов находятся в области боковых стенок глот­ки, в их состав включают и мышцы мягкого неба Образованные треугольные лоскуты ока­зываются соединенными своими вершинами друг с другом (рис 179 а) В результате отведе­ния вершин лоскутов кзади создается (на гра­нице твердого и мягкого неба) сквозной де-

Рис. 179. Устранение обширного дефекта твердого и мягкого нёба по В. И. Заусаеву (объяснение в тексте).

Рис. 180. Устранение обширного травматического дефекта верхней челюсти и части мягкого нёба по В. И. Заусаеву-Н. А. Шиибиреву;

а - дефект неба до лечения; б - ножка заготовленного (по Н. А. Шинбиреву) филатовского стебля пересажена на кисть; и - вторая ножка стебля пересажена на щеку; г - отсеченная от кисти ножка стебля подшита к краю Дефекта нёба; д - для профилактики травмирования стебля нижними зубами создана пластмассовая шина-распорка; е - больной после устране­ния дефекта нёба и верхней челюсти филатовским стеблем.

221

Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации нёба

фект овальной формы. Вершины образовавшихся треугольных лоскутов сшивают и таким обра зом формируют нёбный язычок (б)

На верхней поверхности ножки стебля, отсе­ченной от предплечья, выкраивают кожную пло­щадку соответственно очертаниям дефекта неба (овальной формы) Эта кожная площадка остает­ся связанной со стеблем широкой ножкой из подкожной клетчатки (в). Ножку стебля подши­вают послойно к краям овального дефекта неба При этом кожная площадка ножки уходит в по­лость носа, а сам стебель укладывают в рану, придавая ему направление снизу-вверх, и без перегибов через зубной ряд размещают позади больших коренных зубов (г).

V этап - отсечение ножки стебля от слизис­той оболочки щеки и окончательное распласты-вание его в области дефекта (иссечение подкож­ной клетчатки и кожи) (д)

Пластическое устранение обширногодефекта неба филатовским стеблем продемонстрировано на рис.180

Метод О. П. Чудакова

Пересаженные в рот филатовские стебли иногда имеют склонность «полнеть» за счет раз­множения жировых клеток В таких случаях при­ходится периодически иссекать из них жиро­вое «содержимое» и тем самым истончать сте­бель В свете этой особенности представляет интерес предложение О П Чудакова устранять сквозные дефекты неба плоским эпителизиро ванным кожным лоскутом (рис 181), заготав ливаемым по методу А. К Тычинкиной. Мето дика создания эпителизированного кожного лоскута по О П Чудакову позволяет заранее устранить избыточную толщину подкожной

клетчатки и делает ненужным уплощение его в процессе пластики

Эпителизированный кожный лоскут значи­тельно легче круглого стебля Филатова и пред­ставляет собой пластический материал с двусто­ронним эпителиальным покровом, что имеет важное практическое значение в устранении де­фектов нёба

Плоский Эпителизированный кожный лос­кут в полости рта занимает мало места, не пре­пятствует доступу к операционному полю и облегчает послойное сшивание лоскута с осве­женными краями дефекта двухрядными шва­ми.

Такой кожный лоскут не затрудняет приема пищи и ухода за полостью рта в послеопераци­онном периоде После подшивания к краям де­фекта неба он не нуждается в поддержке вслед­ствие небольшой массы Лоскут приживает к кра­ям дефекта неба без осложнений

Максимальные сроки замещения сквозных де­фектов неба при использовании плоского эпителилированного кожного лоскута составляют 45-50 дней

Предварительное формирование и созревание эпителизированного плоского кожного лоскута исключают в последующем процессы рубцева­ния в нем и, таким образом, предупреждают его деформацию в отдаленные сроки.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Во время операций в области переднего и зад него отделов твердого неба возможно появление интенсивного кровотеченияиз большой небной артерии Остановить его можно временным при-

Рис 181 Схема устранения дефекта неба по О П Чудакову

а ~ границы разреза при освежении краев дефекта, б — формирование раневой поверхности в области заднего и боковых отделов дефекта неба, в — вшивание плоского эпителиэированного кожного лоскута в званий и боковые края дефекта, г — вшивание прижившего эпителизированного кожного лоскута в освеженный передний край дефекта неба

222

жатием либо введением в костное отверстие кон­ца сомкнутого кровоостанавливающего зажима, а затем - кусочка спонгиозной части аллокос-ти, кетгута.

При грубом выкраивании слизисто-надкост-ничных лоскутов может возникать разрыв слизи­стой оболочки полости носаи вскрытие ранее устраненного несращения твердого нёба.

Если операция производится под местным обезболиванием, возможна аспирациясгустков крови. Для профилактики таких осложнении нуж­но тщательно отсасывать содержимое рта элект­роотсосом.

После операции иногда наблюдается некото­рое затруднение дыханияв связи с изменением условий дыхания, отеком слизистой оболочки носа, носовой части глотки, зева и трахеи (если операция проводилась под эндотрахеальным нар­козом), а также вследствие смещения тампона из-под пластинки. Возможно возникновениекро­вотечения из боковых ран,что связано с лизи­сом тромбов в сосудах, поврежденных во время операции.

При неудачном выборе метода операции может быть расхождение швов,особенно пос­ле операций по методамAxhausen, В. А. Арон-сона, Н. М. Михельсона. В таких случаях, как правило, неизбежна повторная операция, если дефект на небе не закроют образующи­еся рубцы.

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

ИСХОДЫ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Исходы и отдаленные результаты зависят от локализации и величины дефекта, послеопера­ционного ухода, логопедического обучения, мас­сажа нёба и т. д. Если нарушение речи было свя­зано только с проникновением воздуха через де­фект и его удалось устранить оперативным путем, нормализация речи происходит через несколько дней после снятия швов и исчезновения отека. В этом отношении наиболее перспективны случай­но возникшие травматические дефекты твердого нёба у взрослых. Хуже обстоит дело при дефектах и деформациях мягкого нёба, возникших у ре­бенка после ураностафилопластики: нормализа­ция речи у них наступает медленнее, требуется логопедическое обучение, массаж нёба, ЛФК, электростимуляция и т. д.

Неблагоприятные исходы отмечаются у мно­гих больных после операций по Schenborn-Rosental(удлинение мягкого нёба за счет фарин-геального лоскута на ножке): наступает сморщи -вание лоскута, в результате чего речь остается гнусавой. Эту методику нужно использовать толь­ко в тех случаях, когда нельзя применить ника­кой другой способ, в том числе сшивание нёб-но-глоточных дужек (по А. Э. Рауэру), после ко­торого результаты значительно лучше, чем после операцииSchenoom-Rosental.