Классификация Рубцовых деформаций шеи

Несомненный практический интерес представ­ляет топографо-функциональная классификация Рубцовых деформаций шеи по А. Г. Мамонову (1967), дающая ясное представление о площади потери кожи на передней и латеральных поверх­ностях шеи, а также о степени нарушения под-

251

Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица

inшеи (рис 220) В этой классификации шываетш недостаток кожи в двух направле-И1ЯХ вертикальном (от подбородка до груди­ны) и горизонтальном (по воротниковой ли­нии шеи)

В вертикальном направлении

I степень.При нормальном положении голо­вы натяжения кожи нет, при отведении головы кзади возникают отдельные тяжи и натяжение тканей нижнего отдела лица Движения головы ограничены незначительно

II степень.В обычном положении голова не­сколько наклонена кпереди, подбородочный угол сглажен Отвести голову до нормального по­ложения можно, но при этом значительно на­тягиваются мягкие ткани нижнего отдела лица

III степень.Подбородок приведен к груди, отведение головы незначительно или совсем не возможно Мягкие ткани нижнего отдела лица смещены рубцами и напряжены

У детей с длительно существующими кон трактурами могу] возникнуть деформация ниж ней челюсти, прошатия, открытый прикус, ди вергенция нижних фронтальных зубов, а также изменения со стороны шейного отдела позво ночного столба (уплощение тел позвонков)

В горизонтальном направлении

I степень.Один или несколько вертикально расположенных тяжей граничат по сторонам со здоровой кожей Взяв рубец в складку, без фор

сированного натяжения удается сблизить края здоровой кожи Ширина рубца по средней во­ротниковой линии не превышает 5 см

II степень.Ширина рубца по средней ворот­никовой линии до 10 см Сблизить края кожи с боковых отделов, граничащих с рубцом, невоз­можно

III степень.Кожа на передней и латеральных поверхностях шеи рубцово изменена Ширина рубца — от 10 до 20 см и более Смещение здоро­вой кожи с задне-латеральных отделов шеи кпе­реди в горизонтальном направлении незначи­тельное Сюда же можно отнести редко встреча­ющееся циркулярное поражение кожи шеи

Для тою чтобы представить форму рубцовой деформации шеи, степень функционального ограничения и анатомических нарушений, нужно взять наиболее подходящие по этой классифи кации показатели потери кожи в вертикальном и горизонтальном направлениях и обозначить их в виде дроби (в числителе - степень приведения подбородка к грудине, а в знаменателе - шири на рубца по линии, опоясывающей шею)

Лечение

Лечат атрофические рубцы следующими спо­собами

1 Иссечение рубца, мобилизация краев раны путем отсепаровки, сближение их глухи-

252

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 220 Классификация Рубцовых деформации шеи по А. Г Мамонову

ми швами В результате этой операции бес­форменный атрофический рубец превра щается в аккуратный послеоперационный линейный рубец Этот метод показан при небольших по площади рубцах, когда пос­ле их иссечения можно сблизить края раны, не вызвав выворота века или губы, не деформируя крыло носа или угол рта Свободная пересадка кожи на часть раны, образующейся после иссечения рубца, которую невозможно закрыть путем мо­билизации и сшивания ее краев Деэпителизация пигментированных сло­ев рубца при помощи фрезы или крупно­зернистого карборундового камня Опера­ция целесообразна при больших плоских рубцах, удалить которые с последующим

замещением здоровой кожей невозможно по какой-либо причине В ряде случаев пигментированные участ­ки рубца можно подвергнуть деэпители-зации при помощи эритемных доз квар­ца

Если рубец имеет белесоватуюокраску, его можно «окрасить», смазав 10% р-ром серебра нитрата (или 3-5% р-ром калия перманганата) или подвергнув ультрафи­олетовому облучению После этого рубец темнеет и становится менее заметным Лечение обычных гипертрофических рубцов и келоидов на лице и шее может быть консерва­тивным, хирургическим или комбинированным В рубцах, образовавшихся на месте заживления раны первичным натяжением, эластические во-

253

Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица

локна появляются раньше и в большем количе стве, чем в рубцах на месте заживления ран вто ричным натяжением В келоидных рубцах элас тические волокна не появляются даже спустя 3 5 лет после травмы

Как показали данные исследовании, процесс рубцевания на лице сопровождается значитель ными нарушениями гистохимического строения рубцов в молодых рубцах (2-4 месяца) отмеча ется высокое содержание кислых мукополисаха ридов затем содержание их прогрессивно умень шается а количество нейтральных мукополиса харидов увеличивается

Кислые мукополисахариды играют важную роль в барьерной функции соединительной тка­ни, так как обладают способностью нейтрали­зовать токсины и препятствовать распростране­нию микроорганизмов Уменьшение их может, очевидно, вызывать снижение сопротивляемос­ти рубцовои ткани к инфекции Поэтому по­нятна целесообразность ранних пластических опе­раций на рубцах

С другой стороны, снижение количества кис­лых мукополисахаридов в старых рубцах объяс­няет невысокую эффективность применения в подобных случаях с лечебной целью фермент­ных препаратов (лидазы, ронидазы), которые, как известно, направленно воздействуют на кис лые мукополисахариды, вызывая глубокие из менения преимущественно в гиалуроновой кис­лоте

Поэтому целесообразно применять фермент­ные препараты типа гиалуронидазы для лечения лишь тех травматических рубцов,которые су­ществуют не более 6 8 месяцев Это же касается рентгенотерапии келоидных рубцов, к которой наиболее чувствительны лишь свежие келоиды (не более 6-9 месяцев)

Рис 221 Орошение рубцов на лице из многоструйного на конечника (а) и наконечника щетки (б) по А С Цопико-ву (объяснение в тексте)

Применение ультразвуковой терапии (УЗТ) для лечения молодыхрубцов уменьшает возмож ность развития деформации губ, щек, век, кон трактуры шеи Ультразвук рассасывает рубцовую ткань благодаря расщеплению пучков коллаге новых волокон на отдельные фибриллы и отде лению их от аморфного цементирующего веще ства соединительной ткани Для лечения ультра звуком рубцово измененную кожу лица и шеи делят на несколько полей - каждое площадью 150-180 см², одновременно воздействуют на 2 поля в течение 4 мин

Для повышения эффективности лечения пе­ред УЗТ рубцы смазывают гидрокортизоновой мазью (состоящей из 5 0 г эмульсии гидрокор-тизона, 25 0 г вазелина и 25 0 г ланолина)

Можно сочетать УЗТ с тепло- и грязелечени­ем При лечении рубцово спаечных процессов после хейлопластики у детей рекомендуется воз­действовать на область рубцов ультразвуком ин­тенсивностью 0 2 Вт/см²в течение 2 3 мин, курс — 12 процедур (через день) (Р И Михайлова, С И Желтова, 1976)

Размягчению и уменьшению келоидных пос-леожоговых рубцов лица и шеи способствуют орошения их сероводородной водой, которые (в зависимости от общего состояния больного, осо­бенностей расположения и состояния рубцов) можно проводить по одному из трех режимов

а) режим слабого воздействия (t° воды 38 39°С, давление струи 1-15 атм, продол жительность процедуры 8-10 мин, курс — 12-14 процедур),

б) умеренный режим (t° — 38-39°С, давле­ние 1 5 атм, экспозиция - 10-12 мин, курс — 12-15 процедур),

в) интенсивный режим (t° - 39-40°С, дав­ление струи 1 5-20 атм, экспозиция 12 15 мин, курс 15 20 процедур)

Соответственно режиму процедуру осуществ­ляют (рис 221) с помощью многоструйного на конечника-ирригатора (а) или мягкой щетки-ирригатора (б) Такие процедуры проводят в пе­риод санаторно курортного лечения больных

При подготовке к оперативному вмешатель ству по поводу рубцов нужно учитывать дав ностьих существования, а такжеиндивидуаль ныеособенности организма и характер фибри нопластического процесса

Если предстоит операция по поводу сравни тельно недавно развившейся рубцовои дефор мации лица (не более 6 8 месяцев), целесооб разно провести курс лечения лидазой (гиалуро-нидазой), чтобы размягчить рубцы Особенно эффективна лидазотерапия в первые 4-6 меся цев развития рубцов, когда в их ткани содер­жится много кислых мукополисахаридов

Подготовка келоидных рубцов к операции фер ментными препаратамиосуществляется следую

254

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

шим образом: а) ронидаэой - ежедневные мар­левые или ватные аппликации на область рубца в течение 30 дней; 6) лидазой — 10 инъекций (под рубец) по 64 ЕД с перерывами в 1-2 и бо­лее дней (в зависимости от реакции на введение препарата).

Хорошие результаты дает вакуум-терапия руб­цов лица и шеи: уже после 2-3 процедур у боль­ных исчезают неприятные ощущения в зоне руб­цов (болезненность, чувство натяжения), они становятся мягче и цвет их больше приближает­ся к окружающей коже.

После применения вакуум-терапии рубцов объем хирургического вмешательства сокраща­ется, а послеоперационное заживление проис­ходит первичным натяжением, несмотря на то, что оперируют в области рубцово измененных тканей. Это объясняется тем, что вакуум-тера­пия улучшает трофику в рубцово измененной зоне лица или шеи.

При наличии «молодых» послеоперационных келоидных или Ожеговых рубцов можно в по­рядке их подготовки к операции провести курс лечения пирогеналом (старые рубцы этому ле­чению не поддаются)

Предоперационную подготовку келоидных рубцов следует проводить особенно энергично и настойчиво. Если лечение пирогеналом не приве­ло к желаемым результатам, применяют рентге­нотерапию, причем общая суммарная доза не должна превышать 10000 Р (рентген) или 2600 mK/кг (милликулон на килограмм). Если об­лучение с общей дозой в 8000 Р (2064 mK/кг) не дало терапевтического эффекта, его следует пре­кратить.

Важно соблюдать определенный ритм облу­чения (в зависимости от дозы). При расположе­нии рубцов в верхнемотделе лица можно огра­ничиться наименьшим числом облучений (2-5) с общей дозой 4848 Р (1250.7 mK/кг). Если руб­цы находятся всреднемотделе, общая доза об­лучения должна быть увеличена от 2175 до 8490 Р (от 516 до 2190 mK/кг), а внижнемотделе и на шее - от 3250 до 10 540 Р (от 839 до 2203 mK/кг).

Характер операции зависит от вида рубца (обычный гипертрофический или келоидный).

Собственно гипертрофическиерубцы устраня­ют одним из следующих способов:

а) иссечение рубца и сближение краев раны (при узких и легко подвижных рубцах);

6) рассосредоточение рубца (методом выкра­ивания одной или нескольких пар встреч­ных треугольных лоскутов кожи по А. А. Лимбергу, табл. 9); применяется в случаях, когда рубец вызывает смещение века, угла рта, крыла носа или при нали­чии «скрытого* рубца, который незаме­тен в состоянии покоя, а при улыбке,

Таблица 9 Таблица расчета прироста тканей в зависимости от размеров углов встречных треугольных лоскутов (по А. А. Лимбергу)

Размеры углов	30°	45"	60"	75°	90-
30° 45' 60" 75" 90'	1.24 1.34 1.42 1.47 1.50	1.34 1.47 1.59 1.67 1.73	1.45 1.59 1.73 1.87 1.93	1.47 1.67 1.85 1.99 2.10	1.50 1.73 1.93 2.10 2.24

смехе и приеме пищи становится замет­ным, приобретая вид вертикальных склад­чатых тяжей.

Келоидныерубцы устраняют путем иссечения в пределах здоровых тканей, отсепаровки краев раны, наложения кетгутовых швов на подкож­ную клетчатку (для уменьшения натяжения, иг­рающего, возможно, существенную роль в раз­витии келоида-рецидива) и швов из синтети­ческих нитей на кожу. Такая операция возможна в том случае, когда рубец невелик и образую­щуюся после его иссечения рану можно легко устранить за счет соседних тканей. Если это не удается, дефект кожи замещают свободно пере­саживаемым кожным лоскутом или филатовским стеблем (последний применяется при обширных рубцах шеи, захватывающих всю ее переднюю поверхность).

Так как свободно пересаженный кожный трансплантат подвергается дистрофическим и некробиотическим изменениям, а в филатовс-ком стебле в результате его перемещения нару­шается крово- и лимфоообращение, рекомен­дуется насыщать трансплантат и зону его пере­садки кислородом, чтобы создать благоприятный микроклимат для приживления трансплантата (кислород приводит к усилению окислительных процессов в тканях),

Осложнения

В ближайшие дни после операции возможны нагноение и отторжение трансплантаталибо его некроз без признаков нагноения. Причинойнагноенияможет быть несоблюдение требований асептики и антисептики во время операции, вспышка дремлющей инфекции, гнездившейся в рубцах. Поэтому профилактика нагноений дол­жна включать тщательную местную и общую (по­вышение сопротивляемости) подготовку боль­ного к операции.

Некроз трансплантатаможет быть вызван сле­дующими причинами:

а) неоправданное применение местной пла­стики при очень обширных и глубоких рубцах (иссечение которых приводит к об­разованию значительного дефекта, под-

255

Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица

лежащего закрытию свободно пересажи­ваемым лоскутом);

б) травмирование лоскута во время транс­плантации, неправильная подготовка вос­принимающего ложа и другие техничес­кие погрешности.

Иногда старый (более года) келоид иссека­ют, превращая в молодой рубец, и облучают лучами Букки (обладающими бионегативным влиянием на форменные элементы молодой тка­ни) Облучение производят от 1 до 8 раз с ин­тервалом в 1.5-2 месяца (по 10-15 Гр (грей) в сеанс)*. Первый раз облучают в день снятия швов. Этот метод эффективен при небольшихкелоид-ных рубцах, однако его применение не всегда предохраняет от рецидива келоида

Выбор метода устранения Рубцовых тканей и конгломератов в области шеи зависит от обшир­ности и глубины поражения кожи и подлежа­щей клетчатки, мышц, а также от степени огра­ничения подвижности шеи.

При планировании операций на шее с при­менением встречных треугольных лоскутов кожи нужно прежде всего определить величину уко­рочения по направлению рубца, которая равна разнице расстояния от подбородка до грудины у здорового и больного человека того же возраста;

на эту величину нужно получить удлинение по направлению рубца. Исходя из этих данных и пользуясь табл 9, следует выбрать такую форму встречных треугольных лоскутов, длину разре­зов и величину углов, которые обеспечат нуж­ное удлинение.

Если укорочения шеи по вертикали нет, то неширокиерубцы, расположенные горизонталь­но, нужно иссечь, а образовавшуюся рану за­крыть путем сближения ее краев. Приобширных ранах, образующихся после иссеченияшироких рубцов, запас перемещаемой кожи может быть увеличен за счет дополнительных разрезов в об­ласти краев раны Такое перемещение позволяет уменьшить потребность в коже, пересаживаемой с отдаленных участков тела.

У некоторых больных с длительно существу­ющими обширнымиОжеговыми рубцами на лице и шее, переходящими на переднюю поверхность грудной клетки (с резкой деформацией челюс­тей и другими изменениями), существующие и широко используемые местнопластические спо­собы лечения на мягких тканях не всегда удает ся применить с успехом В таких случаях воз­можно использовать кожно-мышечные лоскуты на ножке Так, А А, Колмакова, С. А. Нерсесянц, Г. С Скульт (1988), имея опыт работы по ис­пользованию кожно-мышечных лоскутов с включениями широчайшей мышцы спины при восстановительных операциях челюстно-лицевой

* 1 Грей (джоуль/килограмм) эквивалентен 100 радам

области, описали применение такого способа с положительным исходом у больного с обшир­ными длительно существующими послеожого-выми келоидными рубцами лица, шеи и пере­дней поверхности грудной клетки, сочетавши­мися с резкой деформацией челюстей и приведением подбородка к грудной клетке

Кроме того, теперь возможна и свободная пересадка больших кожно-мышечных лоскутов (с применением микрохирургических способов сшивания концов пересеченных источников кро­воснабжения с сосудами трансплантата)

Исходы

При условии соблюдения всех правил транс­плантации и послеоперационного ухода лечение дает хорошие результаты в косметическом и фун­кциональном отношении

Завершая эту главу, следует отметить, что проблема более широкого использования фила-товского стебля, его модификаций, а также сво­бодной пересадки кожи при обширных дефектах лица детально освещена в трудах Ф. М. Хитрова (1984) и Н М. Александрова (1985).

МОРЩИНЫ ЛИЦА И ШЕИ

Этиология, клиника

На втором месте после пациентов с деформа­циями носа по частоте обращаемости за помо­щью к врачам косметологам находятся лица, предъявляющие жалобы на обезображивание лица и шеи морщинами. В первую очередь нуждаются в таком лечении лица, профессия которых свя­зана с необходимостью выступать перед аудито­рией или обслуживать население (преподавате­ли, артисты, музыканты, продавцы и т. д.)

Причины преждевременного старения орга­низма человека, в том числе кожи лица, изуче ны еще недостаточно, однако уже несомненно ясно, что снижение интенсивности обмена ве­ществ, в частности самообновления белков, на­рушения функции нервной системы, стрессо вые состояния, уменьшение массы тела, эндок­ринные расстройства, приводящие к недостаточному кровоснабжению (гипоксии) кожи, являются главной причиной появления морщин.

Отмечено, что старение кожи лица происхо­дит неравномерно в различных его отделах, по­этому выделяют следующие основные клиничес­кие формы проявлений преждевременного ста­рения лица:

1) морщины искладки кожилба,

2) опущение бровей;

256

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

3) морщины и складки кожи верхних век (с жировыми грыжами или без них),

4) то же в области нижних век,

5) жировые грыжи нижних век,

6) морщины и складки кожи висков,

7) морщины и складки кожи шеи,

8) комбинированные формы

Появление ранних морщин может быть выз­вано привычкой морщить лоб, щурить глаза, часто смеяться, гримасничать В некоторых слу­чаях возникновение морщин обусловлено про­фессией (работа на ветру или под солнцем без защитных очков, игра на сцене и т д)

Привычка морщить лоб у женщин связана иногда со стремлением «увеличить» свои глаза за счет постоянного приподнимания бровей, в результате кожа лба приобретает гармошкообраз-ный рельеф

Причиной появления преждевременных мор­щин может быть быстрое похудание, а также преждевременная потеря зубов, в связи с чем расстояние от носа до подбородка уменьшается и рот приобретает типичный старчески-беззубый вид запавший, с глубокими носо-губными бо­роздами

Располагаются морщины лица обычно пер­пендикулярно по отношению к силовым лини­ям мимических мышц на лбу - горизонтально, на щеках и губах - почти вертикально, на веках - горизонтально, у углов глаз - веерообразно Кожа в области век у людей особенно тонкая и эластичная, поэтому здесь с возрастом она рас­тягивается под влиянием чрезмерных жировых отложений и нарушений лимфооттока Этому в значительной мере способствует нарушение вы­ведения почками воды из организма

Особенно угнетает больных появление мор­щин на щеках, у углов глаз, а также мешковид-ное или гармошко-складчатое отвисание кожи в области подбородка

В некоторых случаях наряду с крупными мор­щинами-бороздами на коже отмечается множе­ство беспорядочно расположенных мелких бо­роздок-складок, особенно в области шеи у лиц астенического строения (при быстром похуда-нии)

Появление преждевременных морщин на лице вызывает у больных, особенно женщин, тяже­лые психоэмоциональные переживания, сниже­ние или потерю аппетита, что приводит к даль­нейшему ухудшению состояния кожи В некото­рых случаях пациент вынужден менять профессию

Патологическая анатомия.Возрастные изме­нения кожи лица и шеи заключаются в посте­пенном ухудшении лимфообращения, истонче-нии и уплощении эпидермиса, потере в нем со­сочков, в фрагментации и даже гиалиновом перерождении эластических волокон

Кожные сальные железы постепенно атрофи­руются, общее число их уменьшается, в резуль­тате этого кожа не получает необходимой жиро­вой смазки

Подкожная жировая клетчатка и мимические мышцы с возрастом также уменьшаются в объе­ме, однако из-за снижения эластичности кожа как бы не успевает сократиться вслед за увядаю­щим и уменьшающимся подлежащим «фунда­ментом»

Лечение

Лечение преждевременной морщинистости лица должно быть общим и местным Общеесо­стоит в улучшении питания всего организма, и кожи лица в частности, нормализации режима труда, отдыха и сна При сухой коже показано применение питательных кремов и масок по пра­вилам косметологии и дерматологии

Показания к хирургическому вмешательству должны исходить из степени клинических про­явлений старения лица, возраста пациента, ха­рактера его профессии, общего состояния

Целесообразно выделять 3 степени проявле­ний старения лица при I степени (ослабление тургора кожи и подкожной клетчатки, незначи­тельные складки и борозды кожи) показания к операции относительные,проводить ее следует с небольшой отслойкой кожи

При II и III степенях проявления старения (выраженные складки кожи, смещение подкож­ной клетчатки книзу, глубокие борозды, нави­сающие на глаза брови, и т д.) показания к опе­рации абсолютные,при ее проведении требует­ся отслойкабольшихучастков кожи, укрепление подкожных образований, иссечение избыточных участков кожи и растяжение широко отсепаро-ванных соседних участков для закрытия образу­ющихся раневых поверхностей Во всех случаях следует стремиться, чтобы рубцы располагались в малозаметных местах

Так как операции по поводу морщин на лице производят, главным образом, пожилым людям, перед вмешательством их необходимо тщательно обследовать Рекомендуется избегать операций у лиц с неуравновешенным психоэмоциональным статусом, неадекватно оценивающих степень своих косметических недостатков Каждого паци­ента нужно информировать о характере, плане предстоящей операции, возможных осложнени­ях, сроках действенности эффекта операции и о локализации рубцов Желательно заручиться со­гласием на операцию супруга или супруги опе­рируемого человека, чтобы предупредить воз­можность предъявления различного рода претен­зий Необходимо сказать пациенту о том, что на время лечения он должен взять отпуск без со­хранения содержания

257

Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица

Рис 222 Схема разрезов по А. Э Рауэру Н М Михельсону при операции по поводу морщин лица (объяснение в тек сте)

При морщинах всего лица и шеи

При морщинах всего лица и шеивозможны раз ные методы операций Рассмотрим один из них (рис. 222) Накануне дня операции намечают ме тиленовым синим контуры зигзагообразной кож ной ленты, подлежащей иссечению в височной области, впереди и позади ушной раковины

Верхне-задняя граница этой ленты (абвгд)со ответствует линии первого разреза, которую на носят краской, начиная от границы височной и лобной областей, затем вдоль границы волосис той части головы в области виска и ушной ра ковины Обогнув ее, линию продолжают до про дольной срединной линии сосцевидного отрос тка. Отсюда линию будущего разреза ведут кзади и вниз (под углом в 90°) на 2 5-3 см Впереди верхне-задней линии разреза наносят краской передне-нижнюю линию (аежэд), длина кото­рой должна бытьравнойдлине первой линии Длину обеих линий определяют путем прикла­дывания к ним шелковой нити Если одна из них окажется длиннее, вносятся соответствую­щие коррективы в намечаемый план разрезов только путем изменения расстояния между ли­ниями Оно определяется путем собирания кожи пальцами, зависит от степени растяжимости кожи и равно (в средней части) 2 3 см.

К намеченным двум линиям разрезов, схо дящимся на концах, прикладывают прозрачную рентгеновскую или толстую целлофановую плен­ку, на которой рисуют контуры кожной ленты, подлежащей удалению Выше и ниже ее пленку отрезают Получается шаблон, по которому мож­но произвести совершенно симметричноеиссе­чение избытков кожи

Намечая линии разрезов впереди волос в об­ласти виска и ушной раковины, нужно стре­миться к тому, чтобы в результате операции наибольшеенатяжение кожи создавалосьтоль­ко в двухучастках над ушной раковиной и по­зади нее — на уровне середины Благодаря это­му верхняя зона натяжения обеспечивает сгла­живание носо-губной складки, складок в области висков и на щеках, а нижняя зона -разглаживание складок подбородка и верхнего отдела шеи.

На всех остальных участках натяжение в швах должно быть самым минимальным, в про­тивном случае ушная раковина может сместить­ся вперед и вниз, оттянуться мочка либо об­разоваться заметный широкий послеопераци онный рубец впереди и позади ушной раковины

При значительном снижении тургора подкож ной клетчатки в области щек и шеи наиболее эффективным является ее подкожное укрепле ние, способствующее более длительному после­операционному косметическому результату, что подтверждается как клиническими данными, так и измерениями упругости щек до и после операции методом вакуум-диагностики (И А Фришберг, 1970)

В послеоперационном периоде больному на жачают общий и местный покой (запрещают улыбаться и поворачивать голову в стороны);

внутрь — поливитамины, а внутримышечно — комплекс антибиотиков для предупреждения на­гноения в области раны.

Швы снимают на 10-12-й день, чтобы избе­жать растяжения слабого и неокрепшего рубца

После этого следует облучи гь рубцы лучами Букки, ограничить движения головой и сокра­щения мимических мышц на 1 5-2 месяца

При морщинах лба и переносицы

При морщинах лба и переносицыпростое иссе­чение веретеновидного участка кожи по краю волосистой части головы или в области складок переносицы дает лишь кратковременный эффект Через некоторое время у большинства опериро­ванных складки появляются вновь.

В этом случае применяют два варианта опера­ции с разрезом выше границы волос на лбу и в области границы волосистой части головы

Перед операцией на волосистой части голо­вы, отступив на 1 5-2 см от ее границы с кожей лба. выбривают полосу кожи, соединяющую обе височные области Выбритый участок должен иметь форму вытянутого овала; его ширина за­висит от степени подвижности кожи лба (от 2 до 4 см), а длина равна 20-25 см. Волосы, оставши­еся впереди выбритого участка, заплетают в ко­сички В дальнейшем они будут закрывать после операционные рубцы.

258

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Рис. 223. Этапы устранения морщин лба по Fomon-Г. И. Паковичу.

Во время операции подбородок больного при­водят к пэуди; хирург должен находиться сзади - у изголовья больного,

Разрез делают вдоль верхнего края выбритой полосы от виска до виска через всю толщу кожи, Кровотечение из раны останавливают путем на­давливания на кожу над бровями.

Нижний край раны захватывают симметрич­но расположенными зажимами.

Тупоконечными изогнутыми ножницами Ку-пера или изогнутым распатором отслаивают кожу лба от сухожильного шлема и лобного брюшка затылочно-лобной мышцы до бровей и перено­сицы, не повреждая сосудисто-нервных пучков, выходящих из надглазничных отверстий.

Мобилизованную кожу подтягивают кверху и рассекают (между зажимами каждой пары) до появления неподвижного края раны. Наклады­вают шов между центральной парой зажимов, а затем между боковыми парами. Избыток кожи между этими основными швами иссекают, рану зашивают наглухо и накладывают давящую по­вязку.

Эта методика позволяет не только расправить поперечные борозды, но и сгладить вертикаль­ные складки на переносице, уменьшить склад­ки век и углов глаз.

Недостатком метода является увеличение кож­ной части лба. Поэтому у людей с высоким от­крытым лбом и залысинами данный метод не­применим. У них линию рассечения кожи следу­ет вести волнообразно вдоль границы волосяного покрова, заканчивая разрезы в волосистой час­ти кожи головы.

При значительном облысении лба рекомен­дуется применять операцию Fomon-Г. И. Пако-вича, при которой производят сплошной над­бровный разрез, широко отсепаровывают кожу до середины темени, сдвигают кожу лба вниз, иссекают ее избыток и накладывают глухие швы на кожные края раны (рис. 223).

Чтобы выключить механизм образования морщин лба. И, А, Фришберг (1971), моди­фицируя операцию по Uchtda(1965), разреза­ет кожу лба вдоль линии волос или в области волосистой части головы, отслаивает кожу над лобной мышцей и сухожильным шлемом; за­тем рассекает их по линии кожного разреза и от его концов к наружным концам бровей низ­водит мышцу и сухожильный шлем до ново­го уровня. Благодаря этому выключается воз­действие лобного брюшка затылочно-лобной мышцы на кожу лба, устраняется угроза ре­цидива складок в области лба, но вместе с тем сохраняется способность мышцы подни­мать брови.

Коррекция опушенных бровей

При коррекции опущенных бровейпо методу И, А. Фришберга (в отличие от методовBames,Fornon,Clarkson, предусматривающих иссече­ние элиптических участков кожи над бровями) иссекают все мягкие ткани надбровной области вплоть до кости, рассекают лобное брюшко за­тылочно-лобной мышцы и подшивают ткани бровей к надкостнице. Благодаря этому достига­ется более надежная фиксация бровей.

Этой методикой можно воспользоваться в том случае, когда нужно поднять слишком низко рас­положенные брови; причем, если нет необхо­димости устранять одновременно и межбровные складки, разрез на переносице делать не обяза­тельно.

Устранение морщин верхних век

Морщины векделятся на два основных вида:

1) складки только кожи век;

2) набухание век из-за смещения подкожной клетчатки глазницы в толщу века, что мо­жет наблюдаться даже у молодых пациен­тов, обладающих слабым связочно-мы-шечным аппаратом век.

259

Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица

Рис 224 Схема устранения складок верхних (а — до операции, б— после нее), нижних (в — до операции, г — в процессе операции, д - после нее) и обоих век одномоментно (е - складки иссечены, ж - после операции) по Г В Кручинскому

Анатомическим пинцетом захватывают склад­ку кожи в месте наибольшего ее провисания;

выше и ниже складки наносят краской помет­ки, соответствующие наибольшей ширине из­быточного участка кожи От этих точек ведут ли­нии, сходящиеся своими концами у наружного и внутреннего углов век (рис 224 а, б) При зтом получается овал неправильной формы, наибо­лее широкий ближе к наружному краю века

К веку с нарисованным овалом прикладыва­ют прозрачную рентгеновскую пленку, наносят контуры участка кожи, подлежащей иссечению, обрезают края пленки и получают шаблон, год­ный и для нанесения контуров (разрезов) на другом веке.

Если же складки на верхних веках явно не симметричны, план операции намечают для каж­дого века отдельно, т. е без применения пласт массового шаблона (некоторые авторы не при бегают к нему и при симметричных складках)

Иссекают избыток кожи, не лигируя сосу­ды, так как кетгутовые узелки, медленно расса­сываясь, будут заметны под тонкой (750-800 мкм) кожей век

Кровотечение останавливают путем времен­ного прижатия кровоточащей поверхности или закапыванием в рану 1-2 капель р-ра адренали­на (1 1000).

После небольшой отсепаровки краев раны накладывают один непрерывныйпластмассовый шов, который снимают через Ч дня путем вытя гивания его за наружный конец (внутренний конец нити не следует фиксировать узлом во вре мя сшивания краев раны)

При смещении подкожной клетчатки после иссечения избытка кожи верхний ее край моби лизуют вверх, расслаивают круговую мышцу гла за (под надглазничным краем) и истонченную фасцию, обнаруживают и удаляют выступаю щие дольки жира Края мышцы и фасции сбли жают тонкими кетгутовыми швами, а края кожи — непрерывным швом из полипропиленового волокна

Устранение морщин нижних век

Кожу разрезают (рис 224 в, г, д) на 2-3 мм ниже ресничного края от внутреннего до наруж­ного угла глаза. Далее разрез продлевают гори­зонтально (по одной из естественных бороздок) на 5-8 мм, захватывают нижний край кожи на две держалки и тупоконечными ножницами от­слаивают кожу века, не повреждая при этом кру говую мышцу глаза

Если же в рану выступают жировые дольки, кожу отслаивают ниже — дальше от подглазнич­ного края В Средней части раны пальцем нащу­пывают подглазничный край, расслаивают ту­поконечными ножницами мышцу и фасцию, обнаруживают дольки подкожной клетчатки

После дополнительного легкого надавливания на глазное яблоко сверху удаляют выступившую в рану клетчатку. Мышцу и фасцию сшивают кет­гутом Если мышца дряблая и тонкая, ее ушива­ют несколькими П-образными кетгутовыми шва­ми с таким расчетом, чтобы инвагинировать часть мышцы на место удаленного жира и таким образом укрепить мышечную стенку века.

Отслоенную кожу века перемещают без натя­жения вверх и кнаружи, рассекают избыток кожи по направлению к наружной вершине раны и накладывают здесь первый узловатый шов

Избыток кожи отсекают, сближая края кожи обязательно без натяжения Можно накладывать на кожу непрерывный шов полипропиленовым волокном

Одпомоментное устранение морщин обоих век

Одномоментное устранение морщин обоих век лучше всего производить по методике, суть кото­рой сводится к сочетанию вышеописанных спосо­бов раздельного устранения складок и морщин на верхних и нижних веках При этом иссекают рогат-кообразный лоскут кожи обоих век, соединенный в латеральной своей части перемычкой (224 е, ж)

После операций на веках накладывают лег­кую асептическую повязку, зафиксированную узкими полосками лейкопластыря,

260

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Рис. 225. Этапы устранения морщин шеи и нижних отделов щек по Г. В. Кручинскому:

а — граница отсепаровки кожи; 6 — кожа натянута, наложен первый шов; в — после операции.

В первые часы после операции и в последую­щие 2-3 дня назначают холод на область век. Сни­мать швы рекомендуется на 4-й день.

Морщины шеи и подбородка

Морщины шеи и подбородка эффективно ус­траняют самостоятельной операцией лишь у ху­дощавых людей с хорошо подвижной кожей, без существенных отложений подкожной клетчатки. При этом разрез ведут от верхнего уровня ко­зелка, огибают мочку и продолжают позади ушной раковины до границы волос на шее, за­тем — вдоль этой границы (рис. 225).

Широко отсепаровав кожу, натягивают ее вверх и назад до исчезновения складок на шее. Рассекают край кожи по направлению к верх­ней точке раны и заушной области, где накла­дывают первый шов, захватывая ткани вплоть до надкостницы сосцевидного отростка. Затем отсекают избыток кожи и накладывают узлова­тые швы.

Морщины и отвисание щек

Морщины и отвисание щек зачастую образу­ются у лиц сравнительно молодых без призна­ков облысения, залысин. Поэтому у них следует использовать методику операции с разрезами выше границы волос на висках; при этом воло­сы в области висков заплетают в косичку, выб­ривают полоску кожи 2-2,5 см, производят раз­рез по верхнему краю выбритого участка, кото­рый продолжают вниз впереди ушной раковины (рис.226).

Отслаивают кожу в пределах всей околоуш­ной области и до середины щеки, захватывают ее края двумя зажимами, подтягивая вверх и назад.

Далее рассекают кожу между зажимами, на­кладывают один узловатый шов, иссекают из­быток кожи и накладывают непрерывный шов полиамидной нитью.

Для устранения выраженных стойких носо-губных борозд Л. Л. Павлюк-Павлюченко и

Рис, 226. Этапы операции, применяющейся при oiписании щек:

а — направление разреза; 6 — кожа натянута; в — после операции.

261

Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица

В. Э Тапия (1989) рекомендуют (наряду с иссе­чением избыточной подкожной клетчатки и кожи) использовать височную фасцию, транс­плантат из которой вводится через подкожный туннель в области щеки и подшивается к апо­неврозу области носо-губной борозды

Последовательность выполнения операций по поводу морщин лица

Если все лицо пациента испещрено морщи­нами и складками, вначале предпринимают об­щую операцию — устраняют морщины на всем лице и шее, затем — на лбу. После этого может отпасть необходимость в операции на веках, так как во время подтягивания кожи лба и щек од­новременно в определенной мере разглажива­ются морщины в области углов глаз и век Если и нужно предпринять операцию, то количество удаляемой кожи можно сократить

Исходы

Продолжительность эффекта оперативного вмешательства по поводу морщин лица зависит

от общего состояния пациента, его психоэмо­ционального настроения, бытовых условий, се­мейных взаимоотношений, питания, постоян­ства массы тела и т д

У некоторых пациентов хорошее состояние отмечается на протяжении 7-8 и более лет, дру­гим же повторная операция требуется через 2-3 года

Чем более дряблая и подвижная кожа на лице была до операции, тем лучше и продолжитель­нее результаты операции Так как у молодых па­циентов процесс снижения эластичности кожи еще продолжается, то эффект от операции у них менее стойкий, чем у пожилых.

При появлении келоидного рубца эффект опе­рации сводится к нулю. Предупредить его воз­никновение можно облучением мягкими рент­геновскими лучами (Букки) в дозе 10-15 Гр По­явлению гипертрофических, атрофических и келоидных рубцов способствует травматизация лоскута во время операции, перенатяжение сме­щаемых лоскутов, применение грубого шовно­го материала и длительное оставление швов в шовных каналах