Глава 21. Аномалии и деформации челюстей

361

дуем закапывать в нос больному в течение 5-7 дней нафтизин или санорин по 3-5 капель 2-3 раза в день для обеспечения свободного оттока экссудата из поврежденной пазухи в полость носа.

Для предупреждения перегрева кости во вре­мя перепиливания борами следует периодичес­ки орошать ее холодным изотоническим раство­ром натрия хлорида или 0.25% р-ром новокаи­на. Для этого к месту остеотомии подводят время от времени затупленный конец длинной инъек­ционной иглы и из шприца опрыскивают ли­нию распила и сам нагревающийся бор.

Остеотомия фронтального отдела верхней челюсти по П. Ф. Мазанову

Делают вертикальные разрезы слизистой обо­лочки и надкостницы в направлении от наруж­ного края грушевидной апертуры к 5 | 5зубам. Отслаивают медиальные края лоскутов как спра­ва, так и слева, до уровня линии предполагае­мой остеотомии, т. е. до4 | 4зубов.

Затем удаляют 4 | 4(или 5_|_5.) зубы, находя­щиеся вне прикуса, и образовывают «тоннели» путем отслаивания слизистой оболочки и над­костницы со стороны нёба в направлении от аль­веолы удаленного зуба слева к альвеоле проти­воположной стороны.

Производят остеотомию костной пластинки верхней челюсти бором со стороны губы и со стороны нёба. Делают горизонтальный разрез сли­зистой оболочки и надкостницы несколько выше переходной складки у основания сошника. От­деляют сошник и обеспечивают подвижность пе­реднего фрагмента верхней челюсти.

Смещают этот фрагмент в прикус с нижней челюстью, накладывают швы на слизисто-над-костничные лоскуты и фиксируют смешенный фрагмент верхней челюсти резиновыми кольца­ми за крючки шинирующих аппаратов.

Следовательно, в отличие от вышеописан­ных аналогичных операций по нашей методи­ке, операция по П. Ф. Мазанову, во-первых, не предусматривает сохранения целости слизистой оболочки и надкостницы свестибулярной сторо­ны (которые рассекают вертикально) и у осно­вания перегородки носа (рассекают горизонталь­но). Тем самым нарушается кровоснабжение фронтального отдела челюсти. Во-вторых, ме­тод П. Ф. Мазанова предусматривает не одноче­люстную, амежчелюстнуюфиксацию резеци­рованного переднего фрагмента челюсти, в ре­зультате чего больной вынужден длительное время находиться сзакрытымртом.

Как показали экспериментальные исследова­ния, спустя 1.5-6 месяцев после операции по Ю. И. Вернадскому морфологические изменения в пульпе зубов выражены меньше, чем при опе­рациях по П. Ф. Мазанову, К. В. Тюкалову; слой

одонтобластов изменен незначительно, количе­ство рядов этих клеток увеличено лишь до 8-10, в пульпе отмечается скопление макрофагов, ак­тивный процесс фибриллообразования и разви­тия полей грануляционной ткани (Л. В. Романо­ва, 1983).

Эти данные подтверждают целесообразность сохранения непрерывности слиэисто-надкостнич-ных лоскутов в области альвеолярного отростка и тела верхней челюсти в зоне остеотомии и ос-теоэктомии, т. е. подслизисто-тоннельного под­хода к кости. Кроме того, ускоренному заживле­нию костных и мягкотканных ран, сохранению пульпы зубов верхней челюсти способствуют ак­тивные сокращения мимических и жевательных мышц сразу же после операции, что невозмож­но обеспечить при межчелюстной иммобилиза­ции.

Декортикация и вытяжение нижней челюсти по А. Я. Катцу

Операция производится внутри- или внеро-товым путем. Внутриротовой доступ использу­ют тогда, когда наряду с открытым прикусом отмечается и прогения 1-11 степени, так как этот метод обеспечивает уменьшение длины альвео­лярного отростка и верхних отделов тела ниж­ней челюсти.

Внеротовая операция применяется при откры­том прикусе, не сочетающемся с прогенией, т. е. когда не нужно уменьшать протяженность ниж­ней челюсти.

Внутриротовуюоперацию технически произ­водят следующим образом. До операции изго­тавливают и закрепляют на зубах аппаратуру, состоящую из повышающих прикус коронок на больших коренных зубах и двух шин (одной — на зубах верхней челюсти, другой - на зубах нижней челюсти) впереди места декортикации.

Под регионарной (мандибулярной) анестези­ей удаляют первые нижние большие коренные зубы обычно с обеих сторон.

В области удаленных зубов рассекают и отсла­ивают мягкие ткани, обеспечивая доступ к аль­веолярному отростку и телу челюсти через по­лость рта.

Борами или фрезами снимают кортикальную пластинку на внутренней и наружной поверх­ностях альвеолярного отростка, по возможнос­ти, до нижнего края челюсти. Укладывают в исходное положение слизисто-надкостничные лоскуты и сшивают их. Устанавливают межче­люстную тягу. Можно пользоваться также и вне-ротовой тягой.

При внеротовомметоде операции по А. Я. Кат-цу большие коренные зубы удаляют за 10-15 дней до операции; аппаратуру для вытяжения готовят и укрепляют на зубах накануне дня опе­рации.

133ак.987

362

Ю И. Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Сделав внеротовой разрез и обнажив нижний край челюсти, удаляют костную пластинку в виде желобка до губчатого вещества по наружной и внутренней поверхностям челюсти, а также по ее нижнему краю.

Рану послойно зашивают с обеих сторон. Ус­танавливают межчелюстную тягу, как и после внутриротовой операции.

Учитывая, что в послеоперационном перио­де может возникнуть рецидив открытого прику­са (под влиянием сокращения надподъязычных мышц дна полости рта и давления языка), реко­мендуют во время операции (после окончания декортикации справа и слева) сделать неболь­шой разрез в подбородочной области и через нею рассечь mm.digastncus,geniohyoideus,genioglossus, а эластическое вытяжение сохранять еще 2-2.5 месяца после достижения контакта фронтальных зубов верхней и нижней челюсти, т. е. пока в местах декортикации не образуется прочная кость.

Если коронки фронтальных зубов низкие и, несмотря на правильное перемещение подборо­дочного отдела челюсти вверх, не удалось пол­ностью устранить открытый прикус, необходи­мо повысить прикус с помощью искусственных коронок.

Существенное дополнение в методику А Я. Катца внесли В. И Куцевляк и Ю. А. Ли-товченко (1990), усовершенствовав принцип до­зированнойежедневной компрессии кости в зоне производимой компактостеотомии нижней че­люсти (по 0 4 мм ежедневно).

Косая остеотомия ветвей нижней челюсти по А. А. Лимбергу

Показана при открытом прикусе 2-3 степе­ни, когда необходимо смещение вверх всего тела нижней челюсти.

Операцию производят с обеих сторон через внеротовые доступы. Ветви распиливают снизу-вверх, начиная от нижней трети их заднего края до середины вырезки нижней челюсти.

Ассистент хирурга придает зубному ряду пра­вильное положение (по прикусу), сошлифовы-вает некоторые бугры зубов и устанавливает меж­челюстную фиксацию. После этого хирург за­крепляет фрагменты остеотомированных ветвей, соединяя их по обычным правилам остеосинтеза. Обе раны послойно зашивают.

Если открытый прикус 1-2 степени не соче-иется с прогенией, можно с успехом осуще­ствить двустороннюю клиновидную резекцию аль­веолярного отростка и вертикальную остеото­мию тела нижней челюстис сохранением сосудисто-нервных пучков по А. А. Лимбергу (рис.298).

Поддерживая этот принцип (вертикальная остеотомия и сохранение сосудисто-нервного пучка), В. И. Куцевляк и Ю. А. Литовченко (1990)

Рис 298 Схема двусторонней клиновидной резекции аль­веолярного отростка и вертикальной остеотомии тела че­люсти с сохранением целости сосудисто-нервного пучка для исправления открытого прикуса по А А Лимбергу

избегают производить клиновидное иссечение кости, что, естественно, не позволяет им по­ставить во время операции фронтальную часть зубов нижней челюсти в прикус с верхними зу­бами. Чтобы этого добиться, они до операции изготавливают и фиксируют на зубах нижней че­люсти дистракционный аппарат, перемещающий постепенно (начиная с 7-го дня после операции) передний фрагмент челюсти в вертикальном на­правлении (по 0.4 мм в сутки) до установления фронтальной каппы этого аппарата в ортогнати-ческом прикусе.

Через 2-2.5 месяца ретенции фрагментов кос­ти производят рентгенографию и снятие аппа­рата.

Думается, что метод А. А. Лимберга дает более быстрый результат операции, не ставит хирурга и больного перед необходимостью прибегать к помощи (зуботехнической лаборатории и врача-ортопеда), достаточно дорогостоящей для паци­ента и удлиняющей срок лечения в целом.

Компактостеотомия верхней челюсти в сочетании с ортодонтическим вмешательством по К. В. Тюкалову

Может быть использована в случаях, когда открытый прикус 1-2 степени сочетается с верх^ нечелюстной прогнатией у пациентов старше 14 лет. Применение в таких случаях лишь одного ортодонтического лечения требует весьма дли­тельного времени, а угроза рецидива после ле­чения все же очень велика.

Операция осуществляется следующим обра­зом. За месяц до операции удаляют 8 | 8зубы. Спустя месяц делают трапециевидный разрез в пределах всей фронтальной группы верхних зу­бов, отступив на 0.5 см от их шеек. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут вверх до груше­видной апертуры.

Шаровидными борами делают перфоративные отверстия в костной пластинке, отступив около 5 мм вверх от верхушек корней зубов, подлежа­щих перемещению. Затем эти отверстия соеди­няют фиссурным бором.