Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

201

тика), а затем — дефект в области твердого нёба (уранопластика).

Отечественные и зарубежные ученые (Ф. М. Хитров, Э. Н. Самар, Г. И. Семенченко, А. Э. Гуцан, И. Г. Лупан, Б. Н. Давыдов, И. М. Готь, Г. Г. Крыкляс, А. Г. Гулюк, Е. Д. Ба-бов, V. Veouи др.) совершенствовали методику устранения сквозных дефектов нёба в два этапа.

Двухэтапная пластика нёба по Во (Veau)

Данная пластика применяется при односто­роннем несращении всего нёба, альвеолярно­го отростка и верхней губы (рис. 165). Первый этап операции — пластическое закрытие дефекта твердого нёба. Для этой цели на сращенной (с сошником) поверхности нёба выкраивают сли-зисто-надкостничный лоскут (а) на сагитталь­ной ножке и опрокидывают его эпителиаль­ной поверхностью в полость носа; аналогич­ный, но более узкий (2 мм) слизисто-надкостничный лоскут с питающей ножкой у противоположного края дефекта также выкраивают, опрокидывают в полость носа, после чего сшивают его узловатыми швами с более широким лоскутом (б); таким образом создается передняя часть слизистой оболочки дна полости носа. Затем на несращенном (с сошником) нёбном отростке выкраивают мас­сивный слизисто-надкостничный лоскут (на ножке, обращенной к мягкому нёбу - рис. 165 в) и его раневой поверхностью прикрывают раневую поверхность двух ранее сшитых друг с другом лоскутов. На втором этапе операции устраняют дефект остальной части нёба.

Двухэтапная пластика нёба по Ф. М. Хитрову

Она используется при полном одно- и дву­стороннем несращении (рис. 166).

I этап — устранение дефекта в переднем отде­ле твердого нёба и в альвеолярном отростке. Раз­резы до кости проводят по краям дефекта, на­чиная с альвеолярного отростка и кончая сере­диной твердого нёба, по свободному краю межчелюстной кости и сошника, вдоль шеек зу­бов, отступив от сосочкового края на 2-3 мм (а). Распатором поднадкостнично широко отслаива­ют слизистую оболочку полости носа от краев дефекта и слизисто-надкостничные лоскуты твер­дого нёба (б). Накладывают узловатые швы (кет­гутом) на края отслоенной слизистой оболочки полости носа (в). Слизисто-надкостничные лос­куты с твердого нёба перемещают к середине и подшивают к краям слизистой оболочки межче­люстной кости (г). Таким образом устраняют пе­редний отдел несращения (в два слоя).

При одностороннем несращении альвеоляр­ного отростка и нёба слизисто-надкостничный лоскут на твердом нёбе отслаивают лишь с од­ной стороны, перемещают его в противополож­ную сторону, закрывая ранее отсепарованные и сшитые друг с другом лоскуты слизистой обо­лочки полости носа. На этом I этап операции заканчивают. Рану закрывают йодоформно-мар-левой повязкой и защитной нёбной пластинкой.

II этап — устранение дефекта остальной части твердого нёба и всего мягкого нёба производят спустя 1-1.5 месяца (д-з). Для осуществления ме-зофарингоконстрикции создают обычные слизи­сто-надкостничные лоскуты на твердом нёбе,

202

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

делая разрезы в области крыло-челюстных скла­док. Если сосуды в отслоенных нёбных лоскутах выражены хорошо и расположены неглубоко, их выделяют, не прибегая к выведению из боль­шого нёбного отверстия. После этого смещают мягкое нёбо кзади и освежают края его дефекта (д). Чтобы облегчить процесс расслоения и сши­вания краев мягкого нёба, автор рекомендует на­ложить один «шов-держалку» на край слизисто-надкостничного лоскута твердого нёба, ближе к границе его с мягким (е). Подтягивая за этот шов, немного смещают нёбо к себе и послойно сши­вают, накладывая швы сначала на слизистую обо­лочку со стороны полости носа (е), а затем — на мышцы мягкого нёба (ж) и на слизистую обо­лочку со стороны полости рта (з). II этап опера­ции завершают введением йодоформно-марле-вых тампонов в окологлоточные ниши и в об­ласть швов нёба, удерживаемых защитной нёбной пластинкой. Первую перевязку со сменой йодо-формных тампонов на твердом нёбе осуществ­ляют через 3-4 дня. Тампоны в окологлоточных нишах подтягивают, начиная с 4-6-го дня, на 7-й день их удаляют и, если раневые ниши про­должают зиять, вводят тампоны поверхностно. При больших несращениях, когда есть натяже­ние в швах, тампоны в окологлоточных нишах удерживают до 10-14 дней.

Э. Н. Самар, применяя метод Ф. М. Хитрова, после создания внутренней выстилки укладыва­ет на нее костно-хрящевой трансплантат, а за­тем покрывает его нёбными лоскутами. Через 3-6 месяцев он устраняет остальную часть дефекта нёба путем значительной ретротранспозиции его мягкого отдела.

Послеоперационный период

В первые 3-4 дня после операции больному показан строгий постельный режим.

Наш опыт (более 50 лет!) и целенаправлен­ные исследования О. Е. Малевича (1971) показа­ли, что операции по поводу врожденных несра­щений в челюстно-лицевой области вносят су­щественные расстройства в функции организма у детей грудного возраста, оперируемых под ме­стной анестезией; они проявляются как во вре­мя операции, так и в ближайшем послеопера­ционном периоде. У детей старшего возраста и взрослых, у которых пластика нёба производит­ся под наркозом, наибольшие сдвиги отмеча­ются в первые сутки после операции. В после­операционном периоде их сердечно-сосудистая система обладает большими компенсаторными резервами, чем дыхательная. Если гемодинами-ческиесдвиги, связанные с операцией, как пра­вило, выравниваются нс позднее третьего дня после нее, то компенсация сдвигов в системедыханияобычно затягивается до двух недель. Изу­чение эритропоэтической функции в связи с опе­

рационной кровопотерей показало, что организм этих больных справляется с потерей эритроци­тов в те же сроки, что и организм здоровых лиц. Однако восстановление запасов железа в орга­низме, особенно грудных детей с нарушением правильного процесса вскармливания, замедле­но и требует специальной терапии. Поэтому ав­тор считает, что переливание крови с превыше­нием теряемого объема — для грудных детей до 5 мл на 1 кг веса, а для старших детей и взрослых — до 20-30% объема кровопотери — служит эф­фективным средством восполнения запасов же­леза в организме больного. Восполнение крово­потери* и проведение кислородной терапии в послеоперационном периоде помогают организ­му этих больных компенсировать расстройства дыхательной функции и способствуют предуп­реждению острой послеоперационной дыхатель­ной недостаточности.

Наблюдения в нашей клинике убеждают:

1) возмещение операционной и послеопера­ционной кровопотери должно осуществ­ляться не по принципу «объем на объем», а до нормализации центральной и пери­ферической гемодинамики;

2) применение дроперидола и ксантинола позволяет исключить рвоту и икоту, устранить психоэмоциональную неста­бильность пациентов и создать хорошие условия в области раны для ее благопри­ятного исхода (С. К. Азнаурьян, А. В. Чу-маченко, 1987);

3 ) весьма целесообразно в раннем послеопе­рационном периоде после ураностафило-пластики применять парентеральное пи­тание, включающее в себя белковые пре­параты в сочетании с раствором глюкозы (обеспечивающей энергетические потреб­ности организма), а также гормонами, ви­таминами и инсулином, регулирующи­ми обмен веществ и повышающими усвояемость вводимых белковых гидроли-затов. При этом способе питания создает­ся покой оперированному нёбу, устраня­ется болевой фактор, связанный с при­емом пищи, рана не инфицируется пищей, создается возможность проводить полноценное питание и тем самым спо­собствовать быстрейшей нормализации обменных процессов, нормальному тече­нию послеоперационного периода (В. И. Сердюков, 1972).

Если защитная нёбная пластинка плохо фик­сируется на зубах, ее следует перебазировать при помощи быстротвердеющей пластмассы. К фик-

* Учитывая возможность заражения ребенка СПИДом, желательно пользоваться кровезаменителями или кровью родной матери, предварительно проверенной на СПИД.