Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей

лочнои кислоты, которые рассасываю гся лишь через 32-40 дней (Getterс соавт., 1972),

Все указанные методы костной транспланта­ции пока еще не нашли широкого применения в практике. Потому в нашей клинике совершен ствование металлоостеосинтеза было направле­но на то, чтобы извлечение синтезирующей спи­цы не требовало обнажения области бывшего пе­реломаи могло осуществляться под местной анестезией в амбулаторных условиях

Метод металлоостеосинтеза по Ю Д Гер-шуни(1980) заключается в следующем (рис. 47 В— Л). В подчелюстной области под наркозом про­изводят разрез, огибающий угол нижней челю­сти. Затем обнажают наружную поверхность ветви нижней челюсти и мобилизуют мыщелковый от росток, в который вводят спицу Киршнера (про­визорную спицу - 1) (рис 47 В) таким обра зом, чтобы ось канала в малом фрагменте кости (2) как можно точнее соответствовала оси буду щей цилиндрической части фигурного паза в большом фрагменте После этого, прижимая сво­бодный конец спицы к наружной поверхности ветви, намечают направление фигурного паза (Г) Сначала создают его плоско-параллельную (Д, 4), а затем цилиндрическую часть (5), при­чем ширина плоскопараллельной части паза меньше диаметра его цилиндрической части. В канал, созданный спицей Киршнера, вместо нее вводят уплощенный конец спицы (3), что препятствует ротации на ней мыщелкового от­ростка Затем спицу вводят в паз (Е), после чего снизу надвигают на нее трубку фиксатора (6), которая предотвращает выпадение спицы из паза, а отгиб (7) на этой трубке (Ж) устраняет смещение ее в цилиндрической части паза За­фиксировав спицу (3) в пазе трубкой (6), осу­ществляют окончательную репозицию фрагмен тов, а затем сгибают трубку вместе со спицей у края нижней челюсти, чго обеспечивает жест кую фиксацию малого фрагмента относительно большого. Откусывают выступающий конец спи­цы с трубкой, оставляя вне челюсти отрезок длиной 4 5 мм (рис 47 В), служащий для из влечения элементов фиксатора (спицы и труб­ки) после консолидации отломков через ми ни мальный разрез или прокол кожи в области руб ца На рис. 47 Г показан смещенный мыщелковый отросток, а на рис 47 3 — положение его и спи­цы после остеосинтеза (конец спицы выходит за пределы края нижней челюсти и расположен, следовательно, непосредственно под кожей под челюстной области)

Если при проведении оперативного вмеша тельства не удается в силу тех или иных причин добиться точного сопоставления и прочного за крепления отломков, то иммобилизацию допол­няют ортопедическими мероприятиями. Из .это­го ни в коем случае не следует, что дополни-

61

тельная фиксация дискредитирует метод остео­синтеза

Одним из условий благополучногоисхода опе­ративного вмешательства для производства ос­теосинтеза является стремление кминимальному травмированы» нижней челюсти и нижнечелюс­тного нерва.

Не следует подменять постоянную лечебную иммобилизацию временной транспортной (пра-щевидной повязкой, межчелюстной проволоч­ной повязкой по Айви и т п); последнюю мож­но применять лишь при неполномпереломе че­люсти,отсутствии смещенияее фрагментов либо при наличии у врача твердой уверенности в том, что отломки челюсти не сместятся во время еды, разговора или сна. Пращевидную повязку мы применяем иногда при переломебеззубойниж­ней челюсти у пожилых людей, съемные протезы которых сохранились и могут быть использованы в качестве своеобразной внутриротовой шины

Для получения количественныхкритериев ис­ходов лечения переломов нижней челюсти не­давно предложена (А, А Светловский, 1996) ори­гинальная система оценки этих критериев В бал­лах (сращение отломков; смещение их; гнойное осложнение; функция ВНЧС; состояние жева­тельной мускулатуры, регионарной сосудистой системы, нервной системы; функция органа, не­обходимость дальнейшего лечения).

Как показали исследования Г И. Семенченко и соавт (1996), улучшению гемодинамики в зоне перелома нижней челюсти и снижению частоты развития осложнений способствует блокада трой­ничного нерва у овального отверстия с помо­щью 10 мл 1% раствора новокаина, проводи мая с интервалом в 48 часов трижды

МЕТОДЫ ЗАКРЕПЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Для лечения переломов верхней челюсти при­меняются как ортопедические, так и оператив­ные методы. С этой целью используют назубные гнутые проволочные шины Тигерштедта с меж­челюстной прокладкой либо сочетания их с пра-щевидной повязкой, различные способы опера­тивной фиксации отломков скуловой кости и верхней челюсти к неподвижным костям лице­вого отдела черепа — по Adams(рис, 48),Federspil(рис 49), Н А Шинбиреву (рис. 50).

Если перелом проходит по линии Герена— Ле Фора, назубную проволочную шину можно зафиксировать на неповрежденных нижних кра­ях орбиты, в которых просверливают отверстия для проведения проволоки: оба конца ее прово­дят (иглой Косточки) под слизистой оболочкой преддверия рта и закручивают под назубной шиной.

62

Рис 48 Фиксация скуловой кости, верхней и нижней че­люстей noAdamsверхние концы стальной проволоки, соединенной с верхнечелюстной назубной шиной, прове дены позади скуло альвеолярных гребней под скуловые кости и фиксированы к надглазничным краям лобных ко­стей, где через наружные разрезы бором просверлены спе циальные отверстия Окклюзия обеспечена межчелюстной фиксацией

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

С помощью иглы Костечки возможна фикса­ция шины и к скуловой дуге, и к наружному краю орбиты (с обеих сторон). По краю орбиты следует просверлить отверстие, через которое продевают проволоку

Описанные методы черепно-лицевого подве­шивания нашли широкое применение (J.Kufner, 1970, Н М Александров, 1985 и др), но, к со­жалению, у 62% пострадавших с переломами по линиям Ле Фора и леченных этими методами не достигнут достаточно хорошийконечныйрезуль­тат: у них требовалась коррекция как прикуса, так и формы лица (JFerratoetBergren, 1973). Поэтому родились и другие идеи лечения. В час­тности — применение остеосинтеза спицами по методу М А Макиенко(рис 51), закрепление от-ломков верхней челюсти с помощью стандарт­ного комплекта Я М Збаржа(рис 13), состояще­го из назубной шины с внеротовыми стержня­ми, опорной головной повязки с боковыми металлическими планками и соединительных стержней и муфт Шина представляет собой двой­ную дугу, охватывающую коронки зубов с языч ной и вестибулярной поверхностей К зубам шину фиксируют лигатурной проволокой, предвари­тельно подогнав размеры назубной дуги по ве­личине зубной дуги больного Внеротовая часть

Рис 49 Оперативная фиксация (подвешивание) скуловой кости, нижней и верхней челюстей к неподвижным кос тям черепа по Federspllнижние концы проволоки из не­ржавеющей стали соединены с верхнечелюстной назубной шиной; верхние концы проволоки проведены через толщу щек и закреплены на гипсовой головной повязке, в кого рую вмонтированы специальные проволочные каркасы

Рис 50 Модификация метода Федершпиля по Н А Шин биреву верхние концы проволоки (а) соединены с рези­новойтягой (б), что позволяет предварительно осуществ­лять вправление отломков верхней челюсти, а после этого сменить эластическую тягу на жесткую фиксацию с помо­щью проволоки

63

Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей

Рис 51 Схемы внутрикостного остеошнтеза по М А Макиен-ко

А - схема сквозного параллельного введения двух металли ческих спиц при переломе Ле Фор 111, Б - второй вариант фиксации при переломе JkФор III спицы введены кресто образно, концы их вонзились в скуловые кости, В - схема введения металлических спиц при переломе Ле Фор 11, Г -схема фиксации при переломе Ле Фор I, Д - ьхема чреэкож-ного введения спицы при переломе теля нижней челюстил -первое и 6 - второе положение ишцы, в - точка прокола кожи

шины образована двумя проволочными стерж­нями, отходящими от ее наружной дуги на уров­не малых коренных зубов Стержни имеют спе­циальный изгиб, который обеспечивает свобод­ный выход их в области углов рта

Опорная повязка образована двойной тесь мой и пришитыми к ней кверху сдвоенными тесемками При их соединении образуется круг, размеры которого можно менять, стягивая кон цы гесемок вдетым в них шнурком На боковой поверхности головной повязки имеются опор­ные металлические планки с затяжными винта­ми Соединительное устройство состоит из 4 стер­жней и 8 пар муфт, кошрые попарно насажива ют на специальные втулки и зажимают винтами Для фиксации беззубойверхней челюсти необ­ходимо изготовить небную пластинку из быст-ротвердеющей пластмассы, причем в качестве поддерживающего каркаса может быть исполь зована шина-дуга от аппарата Збаржа

При множественной(одновременной) трав ме костей лица метод постоянной иммобилиза ции избирают в зависимости от тяжести повреж дения той или иной кости

Завершая рассмотрение вопроса о способах фиксации фрагментов нижней и верхней челю стей, следует подчеркнуть, что идея закрепле­ния фрагментов нижней челюсти с помощью на­костной стальной пластинки по Б Л Павлову (1959, рис 36) в последние годы реализована с помощью так называемой titaniumpatingsystem,

т е трансформирована во всеобъемлющую прин­ципиально-стандартную методику скрепления всех отломков лицевого и мозгового черепа (рис 52) Титановые прямоугольные, квадратные, линейные, Г образные, Х-образные и прочей

Рис 52 Схема разнообразия применения минипластинок для остеосинтеза отломков костей черепа (поLeibinger, 1993)

64

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 53 Комплект мини-пластинок из титана фирмы Lorenz-Martin(noMFaimand, 1993)

формы пластинки (рис 53) готовятся комплек тами и продаются фирмами WLorenz-Martin,Leibinger,Luhr

Рис 54 (1-7) иллюстрирует возможность проч­ного соединения отломков нижней и верхней челюстей с помощью мини пластинок из тита­на На рис 55 показан комплект мини-пластинок и набор инструментов, необходимых для осу­ществления остеосинтеза с помощью этих плас­

тинок, к сожалению, дорогостоящих, а поэто­му пока малодоступных

Развивая идею внутрираневого — жесткого и компрессирующего - остеосинтеза отломков ко­стей лицевого скелета, Ю А Медведев и соавт (1989, 1991) апробировали в клинике новый метод остеосинтеза — с помощью устройств из никелида титана с «памятью» формы (скобки и мини-пластинки) Для остеосинтеза использова лись скобки с термомеханической «памятью» из сплава ТН-10 (В Э Гюнтер и соавт , 1986) Скоб кам из проволоки диаметром 0 6-0 8 мм прида валась эллипсоидная или треугольная форма Общая длина скобки — от 0 6 до 10 0 мм, длин<| рабочей части - от 3 0 до 6 0 мм с усилием oi1 0 до 1 2 кг Чаще всего использовались фикса торы длиной 7 0 мм,вес которых - 65 мг Само фиксирующие мини-пластинки толщинои О 4 мм, шириной 3 0-5 0 мм имели длину от 15 О до 30 0 мм

При наличии дефекта костной ткани(ниж ний край глазницы, передняя стенка гайморо вой пазухи, гребень скуло-альвеолярного отро стка, края грушевидного отверстия) применя

Рис 54 Иллюстрации по применению мини-пластинок

1,2- рентгенограммы нижней челюсти до и после остеосинтеза (по поводу двустороннего перелома тела нижней челюсти без смещения ее отломков) с применением мини пластинок, 3, 4 -- рентгенограммы до и после двустороннего перелома в области углов нижней челюсти, 5, 6 - до и после перелома, а 7 - спустя 6 месяцев после остеосинтеза с использованием мини-пластинок

65

Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей

Рис 55 Комплект инструментов для осуществления остео-синтеза с помощью мини-пластинок (а) и их комплект, прилагаемый к инструментам (6)

лись перфорированные лентовидные пластины различной длины и формы, которые были фик­сированы к костной ткани мини-скобками с тер-мо-механической «памятью». Послеоперацион­ный период протекал у всех 59 больных гладко. Ортопедическая коррекция прикуса потребова­лась у 8 пациентов с множественными травма­ми лицевого черепа; у 3 больных произведена редрессация верхней челюсти, отломанной по верхней линии ее слабости. Эстетически хоро­шие результаты были у 54 человек, у 5 — удов­летворительные (из-за умеренной деформации области переносицы). Думается, что описанный Ю А. Медведевым метод перспективный и со вре­менем станет доступным методом выбора.

В. И. Марикупа, А. А. Светловский (1997) пред­ложили специальные пластины (из титана марки ВТ-1-0), позволяющие точно сопоставить отлом-ки, создать стабильную фиксацию при односто­ронних и двусторонних переломах области цен­трального отдела, бокового отдела тела и угла нижней челюсти. Особенно эффективны они при осложненных переломах и дефектах кости, когда нужно удержать ее отломки в правильном поло­жении. Применение их позволило снизить ко­личество воспалительных осложнений до минимума, сократить срок госпитализации больного; снизить функциональные расстройства в жевательной мускулатуре, избежать травмы со­судисто-нервного пучка челюсти и корней зу­бов. Авторы считают, что предложенные ими пла­стины имеют преимущества перед зарубежными аналогами.

Ф. Т. Темерханов и соавт (1997) очень высоко оценивают (положительный результат у 92.9% больных) остеосинтез титановыми мини-плас­тинами через внутриротовой доступ.

При отсутствии у хирурга оснащения для ос-теосинтеза отломков нижней челюсти можно прибегнуть к наложению внутриротовогокост­ного шва по одной из давно известных методик (Kohig, 1905; А. А. Лимберг и П. П.Л15вов, 1939;

Е. В. Гоцко, 1984 и др.).

Как показали исследования Г. И. Семенчен-ко, А. Г. Крыкляса и др. (1996), блокада трой­ничного нерва у овального отверстия с помо­щью 10 мл 1% раствора новокаина, которую авторы проводили трехкратно с интервалом в 48 часов может способствовать улучшению гемоди-намики в области перелома нижней челюсти и снижению частоты развития осложнений