Глава VIII

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫМ И РЕКОНСТРУКТИВНЫМ ОПЕРАЦИЯМ В ПОЛОСТИ РТА, НА ЛИЦЕ, ЧЕЛЮСТЯХ, ПЕРЕДНЕЙ И БОКОВЫХ ПОВЕРХНОСТЯХ ШЕИ

Показаниями к осуществлению восстано вительных и реконструктивных операции являются различного рода анатомо-функци ональные, в том числе и чисто косметичес кие, дефекты и деформации, которые мо гут быть врожденными или приобретенны ми

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ

Клинико хирургическая классификация де фектов и деформаций полости рта, челюстей, лица может быть представлена следующим об­разом.

По миологии и патогенезу:

\Врожденные дефекты и деформации.

2 Травма (бытовая, производственная, спортивная, хирургическая и др )

3 Одонтогенная инфекция (неспецифическая или специфическая).

4 Неодонтогенная инфекция (специфическая или неспецифическая)

5 Асептическое воспаление (ошибочные инъ

екции, аллергия) 6. Старческие деформации кожи лица, носа,

губ, щек, век, шеи 7 Сочетание нескольких зтиологических фак

торов

По локализации:

1 Мягкие ткани лица.

2 Мягкие ткани и кости лица (челюсти, ску

ловые, носовые, лобная кости) 3. Мягкие ткани полости рта и челюсти. 4 Мягкие ткани лица, полости рта и кости

лица

5 Мягкие ткани лица и хрящи носа

6 Мягкие ткани лица, хрящи носа и слизис­тая оболочка полости рта, кости лица. По характеру нарушений функции:

1 Нарушение косметического благообразия лица и мимики, сексуальная дисфункция

2 Невозможность или затруднение открывания рта и откусывания пищи.

3 Невозможность или затруднение разжевыва ния пищи и формирования пищевого ком ка

4 Затруднение или невозможность глотания 5. Затруднение или невозможность речи

6 Затруднение или невозможность дыхания резкий храп во сне

7 Нарушение всех перечисленных функций.

Врожденные дефекты и деформации челюстно-лицевои области

Врожденные дефекты и деформации челюст но лицевой области подразделяют на следующие классы

а) несращение фрагментов губ (одно и двусто­роннее, частичное или полное, комбиниро ванное с другими дефектами лица и челюс тей);

б) колобомы лица или несращения частей лица (утла рта, щеки, века) односторонние, дву сторонние; полные, частичные, комбиниро ванные,

в) несращение неба (частичное, полное; скры тое, комбинированное с дефектами губ, щек

и ДР.);

г) макро-, микростомия;

д) микроотия, анотия;

е) несращение частей носа (комбинированное подкожное или скрытое);

105

Глава 8 Показания и противопоказания к восстановительным и реконструктивным операциям

ж) деформация носа (горб, искривление и др), з) сочетание перечисленных дефектов (см гл XXIII)

Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области

Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области имеют самую разнообразную локализа­цию, протяженность и глубину, начиная от не­больших изъянов поверхностного слоя кожи и кончая полным отсутствием всех костей лица и прилежащих к ним мягких тканей, век, глаз­ных яблок и ушных раковин (такие раненые очень редко попадают в руки хирурга)

Этиологические факторы

Этиологические факторы приобретенных де­фектов и деформаций челюстно-лицевой облас­ти можно разделить на следующие основные группы

а) механические травмы (бытовые, производ­ственные, огнестрельные, транспортные, повреждения при укусе животным или че­ловеком),

б) термические травмы (ожоги пламенем или горючими смесями и др , обморожения),

в) химические травмы (жидкими кислотами, едкими щелочами),

г) перенесенные инфекции (нома, волчан­ка, сифилис, остеомиелит, оспа, рожа и др.) и некрозы тканей на почве выражен­ных расстройств кровообращения,

д) операции по поводу новообразований, е) повреждение тканей в результате лучевой

терапии, ж) татуировка кожи, з) сочетание нескольких из перечисленных

факторов.

Противопоказания к восстановительным и реконструктивным операциям

Различают местные и общие противопоказа­ния К местнымотносятся незначительная сте­пень дефекта или деформации (при отсутствии существенных функциональных нарушений и в тех случаях, когда косметический фактор не име­ет значения, особенно у лиц пожилого и стар­ческого возраста), пиодермия кожи лица, язвен­ный стоматит, гингивит, глоссит, воспалитель­ные процессы в регионарных лимфатических узлах, верхнечелюстных пазухах, челюстях, в носу, в носовой части глотки и в других орга­нах, находящихся по соседству с местом опера­ции

В число общих противопоказанийвходят раз­личные острые и хронические инфекционные

заболевания, тяжелые расстройства функции пищеварительной системы; психические нару­шения, гнойничковые поражения кожи тулови­ща, конечностей и волосистой части головы, суб­фебрилитет невыясненной этиологии, общее не­домогание и плохое самочувствие больного, менструация, нежелание больного (больной) или родителей ребенка, чтобы операция была произведена

При субфебрилитете, возникшем на фоне туберкулезалегких или костей, необходимо предварительно провести курс специфического лечения. После этого, проконсультировавшись с фтизиатром, можно произвести нетравмати­ческую одноэтапную операцию. Многоэтапное хирургическое лечение больных туберкулезом же­лательно начинать после проведения комплекс­ного лечения в условиях стационара или санато­рия.

При необходимости проведения операции в зоне волчаночных рубцовнужно учитывать воз­можность их ракового или саркоматозного пе­рерождения Поэтому оттягивать иссечение та­кого рубца не нужно, однако перед его иссече­нием следует срочно провести курс специфического лечения, чтобыпредупредить обострение красной волчанки.При всем этом хирург должен помнить, что иссекать волча-ночные рубцы и замещать их нужно не ранее чем через полгода после окончания энергично­го специфического лечения и при отсутствии в течение этого времени рецидива заболевания, а также при достаточно высокой сопротивляе­мости организма больного.

Если у больного, лечившегося по поводу си­филиса,огмечается положительная серологичес­кая реакция (при исследовании крови или спин­номозговой жидкости), то его необходимо на­править на повторный курс специфического лечения Но если и после повторного курса серо­логическая реакция будет положительной, это не является противопоказанием к операции, так как опыт показывает, что в послеоперационном периоде в таких случаях не наблюдается ни ос­ложнений со стороны раны, ни обострении ос­новного заболевания.

У больных с пороками сердцаилианемиейод­ноэтапную операцию можно провести после со­ответствующей подготовки в терапевтическом отделении, а многоэтапные операции лучше от­ложить до полного излечения или существенно­го улучшения общего состояния и самочувствия больного.

Особенности психоневрологического статуса челюстно-лицевых больных

Решая вопрос о показании к операции, хи­рург должен учитывать психоневрологический статус пациента. Обычно обезображенные боль-

106

ные подвергаясь длительному психическому травмированию страдают различного рода пси­хогениями неврастенией неврозами Наряду с этим почти все они одержимы настойчивым же­ланием избавиться от косметического дефекта хотя зачастую испытывают панический страх пе ред хирургическим лечением

Пожилые люди сравнительно легчепереносят возникновение косметических дефектов в резуль тате травмы, постепенно смиряются и приспо сабливаются к своему положению Чем моложе пострадавший от травмы или пациент с врож денным уродством тем больше вероятность раз вития у него декомпенсированного психичес кого состояния, на фоне которого хирургичес-кое лечение может вызвать тяжелый срыв высшей нервной деятельности

Мне лично известны случаи самоубийства на почве косметических дефектов смерти больного от шока на операционном столе до начала введения его в наркоз или во время обработки кожи его лица и шеи спиртом пе ред анестезией от кровоизлияния в мозг пос ле бессонно проведенной ночи перед опера цией из за нарушения психики после снятия швов и т д

Некоторые больные подростки терроризи руют своих родителей упрекая их в наличии врожденного уродства несвоевременности на чала его лечения постоянно жалуются на свою судьбу неустроенность личной жизни (отсут ствие друзей и т д) Их агрессивная озлоб ленность вызывает порой конфликты в семье в трудовом коллективе В ряде же случаев они «самоутверждаются* тем что демонстрируют показное безразличие по отношению к своей внешности, подсмеиваются над собой ста раются замаскировать собственную уязви мость

Обезображенные больные по разному отно сятся как к своему дефекту так и к результатам хирургического лечения В этом отношении всех больных можно разделить на 5 групп

1 Больные с пониженнымэстетическим чув ством, которые безразличны к своей внешне ста даже тогда когда обезображенность зна­чительна

2 Больные с нормальнымэстетическим чувством Они объективно оценивают степень своей обезображенности и высказывают обоснован­ные пожелания В случае неудачи на том или ином этапе лечения такие больные не отча иваются и соглашаются на продолжение ле­чения

3 У больных с непатояннымуровнем эстети ческого чувства отношение к своему дефек ту часто меняется то они чрезмерно болез ненно воспринимают свою обезображен ность то безразличны к своей внешности

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

После беседы они могут согласиться что в операции нет необходимости но через не­сколько дней под влиянием разговора с дру гим лицом «случайного» взгляда или реп лики прохожего они впадают в другую край ность — настойчиво требуют операции и угрожают самоубийством Дефекты у них как правило сугубо косметического характера, не влияющие на речь прием пищи дыха ние Результат операции они оценивают по-разному прислушиваясь к мнению соседей по палате родственников и медицинского персонала повторяя нередко их мнение

4 Пациенты с чрезмерно повышеннымэстети ческим чувством очень беспокоятся о своей внешности, постоянно и везде помнят о сво ем дефекте, замыкаются чувствительны к каждому постороннему пристальному взгляду и прислушиваются к каждому слову сказан ному по поводу их дефекта они постоянно думают о самоубийстве и грозят осуществить его если врач откажет в лечении Этот синд­ром бывает неадекватен небольшому косме тическому дефекту

Результатом лечения они как правило не удовлетворены и в анамнезе у них имеется указание на предшествовавшее лечение во многих клиниках Таких больных лучше убе дить в нецелесообразности дальнейших oneрации

5 Больные с извращеннымпредставлением о косметических качествах своего лица Они требуют исправить нормальный по форме нос или подбородок, разгладить небольшие морщины и т д В таких случа ях нужно убедить пациента (а при необ ходимости и его близких) в нецелесооб разности операции, в частности разъяс­нить недопустимость повышения спинки носа при монголоидном типе лица рез­кого укорачивания носа при восточном типе лица и т д Если это не помогает, следует направить больного к психиатру для психотерапевтического воздействия а если нужно - то и для обстоятельного лечения в условиях психоневрологичес­кой клиники

Возрастные показания и противопоказания

Возрастные показания и противопоказания к операции определяются еще и тем насколь ко нарушена функция органа при наличии в нем дефекта Необходимо как можно раньше восстановить или нормализовать функцию ми мических мышц височно нижнечелюстного сустава, мышц мягкого неба и шеи так как дисфункция одного органа неизбежно ведет к развитию вторичныханатомических и функ-

107

Глава 8 Показания и противопоказания к восстановительным и реконструктивным операциям

циональных нарушений в соседних органах и тканях. Например, из-за анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у ребенка развива­ется микрогения, деформируются зубные дуги; при рубцовои деформации щеки и вы­вороте верхней губы деформируется крыло носа, выворачивается нижнее веко; своевре­менно не устраненный дефект мягкого неба влечет за собой недоразвитие его мышц и неб­ных отростков верхней челюсти; дефект твер­дого неба приводит к гипертрофии и воспа­лению носовых раковин, среднего уха, брон­хов и т. д.

Операции по поводу врожденных дефектов губжелательно производить как можно раньше (иногда — даже в первые сутки после рожде­ния), так как по мере роста ребенка развивают­ся вторичные деформации костей и мягких тка­ней лица. Кроме того, врожденные дефекты губ препятствуют нормальному вскармливанию ре­бенка.

Дефекты векприводят к ксерофтальмии, руб-цовому поражению роговицы, слепоте. Поэто­му подобные дефекты и деформации необходи­мо устранять в грудном, дошкольном или школьном возрасте. Однако показания к ранней хейлопластике довольно ограниченные, о чем подробно пойдет речь в главе XIV.

Устранение небольшихкосметических дефек­тов кожи лица (линейные рубцы, небольшие втя­нутые рубцы) у детей следует отложить до 17-20 лет, если эта отсрочка не повлечет за собой раз­витиявторичнойдеформации костей или мяг­ких тканей.

Во всех случаях, решая вопрос об операции, врач должен исходить прежде всего из медицин­ских показаний. Вместе с тем в ряде случаев сле­дует учитывать желания больного (или его близ­ких). Согласие больного или его родителей на операцию того или иного плана нужно фикси­ровать в истории болезни.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ОПЕРАЦИЙ

В целях прогнозирования результатов ре­конструктивных операций на различных от­делах голосового тракта (губы, язык, небо, глотка, нос) Э. Н. Самар и В. Т. Витчинкин (1989) рекомендуют использовать методы ма­тематической обработки данных функцио­нальных исследований микропроцессорным методом. Авторы установили его потенциаль­ные возможности, разработали модель и ма-юматический аппарат для диагностики пато-югических процессов с помощью цифровой обработки речевых сигналов. Эти данные, по мнению авторов, могут служить источником

идей создания новых способов реконструктив­ной хирургии.

Как отмечает О. Е. Малевич и соавт. (1990), одним из средств профилактики осложнений после операций на лице, челюстях может быть локальное дозированное охлаждение и давление, для чего авторы предложили специальное уст­ройство - давяще-охлаждающую повязку (а.с. №1212427). Она обеспечивает температуру +10°С и давление на оперированные ткани до 60 мм рт. ст. Процедура локальной гипотермии, проводи­мая в первые сутки после операции (по схеме:

2 ч — гипотермия, 30 минут — перерыв, повто­рение 3-6 раз в течение суток) в сочетании с умеренным давлением (на протяжении первых суток непрерывно), способствует снижению отека оперированных или случайно травмированных тканей, болевых ощущений и предупреждает раз­витие воспаления в ране

Плановые операции в челюсгно-лицевой области вызывают глубокие изменения тка­ней и сывороточной системы протеолиза; это приводит к формированию в операционной ране очага эндотоксикоза, что угнетает анти-триптичесую активность поврежденных тканей и тем самым способствует развитию гнойных осложнений. Поэтому изучение этих показа­телей помогает хирургу оценить тяжесть опе­рационной травмы, позволяет прогнозировать развитие гнойных осложнений и осуществлять их профилактику (В. А. Кудинов, 1996).

По данным А. И. Воложина и соавт. (1996), послеоперационные осложнения после плано­вых операций в области лица обусловлены в зна­чительной мере иммунодефицитным состояни­ем больного до операции. Подкожное или эн-долимфатическое применение Т-активина (по 1 мл 0.01% раствора ежедневно в течение 7 дней) нормализует показатели иммунитета и предотвращает послеоперационные осложнения.

В. С. Астахова, В. А. Маланчук, О. Л. Серен-кова (1998) показали, что для всех челюст-но-лицевых больных, госпитализированных в клинику, характерно повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Им необходима иммунокоррегирующая тера­пия, которая способствует снижению рис­ка осложнений, а в некоторых случаях по­зволяет снизить масштабность хирургичес­кого вмешательства. К этому добавим:

И. А. Ибатулин, Т. Т. Фаизов и др. (1996) установили, что при любой челюстно-ли-цевой травме имеют место нарушения в микроциркуляции конъюнктивы глаз, в глазном дне, сосудах лицевого отдела; это свидетельствует о наличии функциональных сдвигов в ЦНС. Применяя модифицирован­ную тригеминосимпатическую новокаино-вую блокаду (введение в обе подвисочные

•] QgЮ. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

ямки от 40 до 60 мл 0.5% раствора новока- микроциркуляция, а затем обеспечивались

ина), авторы отметили, что она по своему репаративно-пролиферативные процессы и

эффекту соответствует ваго-симпатической т. д.

блокаде (ВСБ): уже через 15-30 мин исче- Более подробно результативность пласти-

эала головная боль, поднималось настрое- ческих операций рассматривается в каждой

ние, появлялся аппетит, нормализовалась нижеследующих главах.