Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

347

соответственно проведенным линиям, при этом участок нижней челюсти, подлежащий сдвигу кзади, становится подвижным во всех направ­лениях.

Соответственно уровню предполагаемого вме­шательства вырезают участок пленки, на кото­рый необходимо сдвинуть проксимальный уча­сток челюсти кзади для установления зубов в правильное соотношение.

Благодаря такому планированию операции на пленке с использованием точных измерений на телерентгенограмме удается заранее определить предполагаемый профиль лица, а также (после операции) соотношения между челюстями и ос­нованием черепа.

Однако «операция» на пленке не дает возмож­ности установить, какие будут соотношения

между зубными рядами, в какой мере удастся восстановить прикус и будет ли достигнута пра­вильная окклюзия Все эти вопросы можно раз­решить с помощью гипсовых моделей.

Распилив модель нижней челюсти таким об­разом, как это предполагается сделать у больно­го, и сдвинув передний участок модели кзади (по прикусу), хирург сможет представить, ка­кой будет эффект операции в смысле нормали­зации окклюзионных соотношений (В. А Богац-кий, 1966)

В некоторых современных клиниках для под­бора оптимального варианта операции исполь­зуется компьютерная техника. Если врач не име­ет такой возможности, то при выборе метода операции можно ориентировочно руководство­ваться показаниями, представленными в табл. 18.

Таблица 18 Методы лечения, рекомендуемые при различных видах чрезмерного развития нижней челюсти (по Ю. И. Вернад­скому, 1985.1998)

Методы лечения

Характер деформации нижней челюсти

Чрезмерное развитие всей челюсти, ее тела или ветвей с сильно развернутыми углами, широкими ветвями при необходимости перемещения челюсти назад более чем на 10 мм, сочетающееся с открытым прикусом на протяже­нии всего зубного ряда

Чрезмерное развитие нижней челюсти (II или IIIстепе­ни по В А Богацкому), сочетающееся с открытым при­кусом,начинаяl больших коренных зубов

Чрезмерное развитие нижней челюсти (11 или III степе­ни), сочетающееся с открытым прикусом тольков пре делах фронтальных зубов

Чрезмерное развитие нижней челюсти (11 или III степе ни), сочетающееся с глубокимприкусом (суперокклюзи ей)

Чрезмерное развитие тела нижней челюсти при нормаль­ной форме и размерах ее ветвей, не сочетающеесяс нарушением прикуса

Чрезмерное развитие всей челюсти, ее тела или ветвей с

умеренно развернутыми углами, узкими ветвями при

необходимости перемещения челюсти назад до 10 мм, а

также при особой нежелательности образования рубцов

на коже лица То же при отсутствии одного двух больших коренных

зубов илиналичии значительного (около 11 12 мм)

промежутка между ними Умеренное развитие всей нижней челюсти (I степени по

В А. Богацкому)

Одностороннее чрезмерное развитие нижней челюсти и ее отделов, обусловливающее нарушение прикуса и обезображивающее внешность

Чрезмерное или неравномерное развитие участков ниж­ней челюсти (подбородка, углов, края тела челюсти), не отражающееся на ее положении и соотношении зубных рядов

Вертикальная клиновидная остеоэктомия ветвей челюсти с внеротовым подходом по В Ф Рудько (рис 278). Верти­кальная скользящая остеотомия ветви по CaldwellиLetter-mann(рис 280) Второй вариант остеоэктомии по В А. Бо­гацкому (рис 281) ОстеотомияnoObwegesser(рис 290), В А. Сукачеву,Blair(рис 279)

Тоже

Косая внутриротовая остеотомия по В Ф Рудько Внерото-вая остеотомия по Г Г Митрофанову, В В Рудько, Obwegesser(рис 283, 290)

Клиновидная остеоэктомия боковых отделов тела нижней челюсти через внутриротовой доступ по Blair (рис 279)

Третий вариант остеоэктомии по В А Богацкому (рис 281) Внеротовая остеотомия по Г Г Митрофанову, В В Рудь­ко, Obwegesser(рис 283, 290)

Линейная вертикальная остеоэктомия боковых отделов тела челюсти через внутриротовой доступ Первый вариант остеоэктомии по В. А Богацкому (рис. 281), остеотомия по Г И Семенченко, П А Лозенко (рис 282), В. Ф Рудько (рис 278)

Поперечная (горизонтальная) остеотомия ветвей челюсти с подходом со стороны полости рта, вертикальная остеото­мия ветвей челюсти по С Н Федотову (рис 285)

Вертикальная остеоэктомия тела челюсти с подходом со стороны полости рта

Первый вариант остеоэктомии по В А. Богацкому (рис 281), остеоэктомия по Г И Семенченко, П А. Лозенко (рис 282) Компактостеоэктомия на уровне 8 |8 зубов по А Я Катцу через внутриротовой доступ Операция по KosteekaQaic284)

Те же операции, что и при двусторонней деформации, но на одной стороне (см выше)

Иссечение избыточных участков, сглаживание рельефа нижней челюсти, контурная пластика подбородка (рис 271, 272)

348

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Вертикальная клиновидная остеоэктомия ветви челюсти по В. Ф. Рудько

Она является дальнейшим развитием мето­дов RobinsonиVanZile. Модификация В. Ф. Рудько дает возможностьобъективнораспланировать опе­рацию, обеспечить максимальноточную адап­тациюкраев распила кости на всем протяжении и создать наиболее благоприятныеусловия для регенерациив результате сохранения связи кости с надкостницей и мягкими тканями на всей внутренней поверхности ветви челюсти.

Техника операции(рис. 287): делают разрез дли­ной 5-6 см под углом и дистальным участком тела челюсти, как при подходе к ее ветви. Мяг­кие ткани Отслаивают от кости на всем протяже­нии наружной поверхности ветви челюсти.

Используя в качестве линейки прямую ручку долота, намечают на наружной поверхности вет­ви челюсти острым инструментом линию пер­вого распила, которая должна проходить от пе­реднего края основания мыщелкового отростка (задняя точка вырезки нижней челюсти) до наи­более выпуклой точки угла челюсти (А),

Тем же инструментом намечают линию вто­рого распила, верхняя точка которой находится на краю вырезки нижней челюсти кпереди от начала первой линии на расстоянии, равном ве­личине (а) требуемого перемещения нижней че­люсти назад, определенной на моделях, а ниж­ний конец линии — в той же точке угла челюс­ти.

По двум намеченным линиям производят сквозные распилы кости бором, учитывая, что с линией должен совпадать не центр распила, а его край, чтобы дефект кости не увеличился за счет ширины (щели) распила. Затем удаляют об­разовавшийся клиновидный участок кости. На некотором расстоянии от краев распила бором наносят перфоративные отверстия для сшивания кости. Верхняя пара отверстий должна быть на одном уровне. Ниже, у угла челюсти, на боль­шом ее фрагменте достаточно одного отверстия (б), на малом фрагменте по его заднему краю делают зазубрину-выемку (в) для удержания ли­гатуры (Б).

Те же этапы операции выполняют на второй (противоположной) ветви,

Сдвинув средний (большой) фрагмент ниж­ней челюсти назад, скрепляют его с малым пу­тем затягивания лигатур, продетых через отвер­стия в кости.

Необходимо следить за тем, чтобы поверх­ности распилов кости плотно соприкасались на всем протяжении и чтобы между ними не ущем­лялись мягкие ткани.

В рану засыпают смесь антибиотиков, кетгу­том подшивают на место жевательную мышцу и ее апоневроз, сшивают подкожную клетчатку, а

Рис. 287. Схема вертикальной клиновидной остеоэктомии ветви нижней челюсти по В. Ф. Рудько (объяснение в тек­сте).

на кожу накладывают внутрикожный космети­ческий шов. При необходимости сошлифовыва-ют отдельные бугорки коронок зубов.

Накладывают межчелюстную фиксацию эла­стичными кольцами на заранее (накануне опе­рации) одетые шины на 4-5 недель.

Возможным осложнением при этой операции является кровотечение из сосудов, входящих в отверстие нижней челюсти. Поэтому после остео­эктомии нужно осуществлять гемостаз самым тщательным образом, чтобы предупредить об­разование послеоперационной гематомы, ее на­гноения или преобразования в рубцовую ткань, которая может обусловить контрактуру нижней челюсти.

Клиновидная остеоэктомия тела и альвеолярного отростка по Blair

Клиновидную остеоэктомию тела и альвео­лярного отростка по Blair производят в боковых отделах ншкней челюсти через внеротовой дос­туп (рис, 288); она показана при сочетании про-гении I1-IIIстепени с открытым прикусом.

Чтобы избежать разрезов в поднижнечелюст-ных отделах, мы рекомендуем производить эту операцию через внутриротовой доступ.

Обычно ширина основания иссекаемого тре­угольника костной ткани равна ширине корон­ки часто отсутствующего малого или большого коренного зуба.

Рис. 288. Схема клиновидной остеоэктомии тела и альвео­лярного отростка челюсти по Blair.