Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

367

ключается в остеотомии костей носа через тот же доступ.

Остеотомия в полном объеме позволяет без особых усилий сместить весь костный комплекс вниз и вперед до получения запланированного положения.

Хрящ перегородки носа частично скелетиру-ют, образуя тоннель от переднего края его ос­нования, идущий кзади и кверху до переднего края костей носа, а затем рассекают перегородку носа для перемещения хрящевого отдела носа вместе с костным фрагментом кпереди.

Между буграми верхней челюсти и крыло-видными отростками клиновидной кости поме­щают костные алло- и аутотрансплантаты.

В послеоперационном периоде на 2 3 и день накладывают межчелюстную фиксацию сроком на 6 недель, но у больных с микрогнатией, воз­никшей после уранопластики, срок фиксации увеличивается до 8 недель

Этот метод операции позволяет наряду с пе­ремещением верхней челюсти вперед устранить деформацию хрящевого отдела носа, скуловых областей при меньшей степени риска наруше­ния кровоснабжения зубов, так как линия осте­отомии проходит выше линии Ле Фор 1

Метод успешно применен В М Безруковым для лечения больных с верхней микрогнатией, в том числе возникшей после хейло- и ураноп­ластики по поводу несращений губы и нёба

Наиболее сложно выполнить операцию у больных после уранопластики, так как рубцо-вые изменения затрудняют отделение слизисто-надкостничных лоскутов, заметно увеличивают кровопотерю Кроме того, по данным автора, нередко наблюдаются разрывы слизистой обо­лочки нижнего носового хода.

Плотные рубцово-костные конгломераты в области крыловидных отростков затрудняют от деление от них бугров челюстей, поэтому необ­ходимы особая осторожность и тщательность при проведении этого этапа операции.

После смещения челюстей книзу последую щее выведение их вперед и вверх у этих боль­ных требует усилия из за рубцового изменения неба и крыловидных складок, поэтому этот этап операции осуществляется по типу редрессации

При несращении альвеолярного отростка по­казана костная пластика с помещением модели­рованного костного трансплантата в области ниж­него края грушевидной апертуры Трансплантат фиксируют костными проволочными швами

У этого контингента больных нередко наблю­дается деформация костного отдела носа. В этих случаях через тот же доступ проводят остеото­мию костей носа с их коррекцией.

Остеотомию по поводу верхней микрогнатии (без несращений) нужно проводить щадяще, так как передние стенки пазух очень истончены. У

этой группы больных уменьшен поперечный раз­мер грушевидной апертуры. Проведению опера­ции в этой области мешает интубационная трубка Нужно быть очень осторожным, чтобы не по­вредить ее. Результаты лечения этой группы боль­ных с верхней микрогнатией более благоприят­ны

В последнее время В. М. Безруков и соавт. (1996) имплантируют за бугры верхней челюс­ти углеродные керамические вкладыши, а осте-осинтез костных фрагментов осуществляют с помощью титановых мини-пластинок, что обес­печивает отсутствие рецидивов деформации вер­хней челюсти, сохранение стойкого функцио­нального и эстетического эффекта, избавляя больного от длительной межчелюстной фикса ции

Заметим, что при лечении дефектов и дефор мации челюстно-лицевой области в 1-й клини ке хирургической стоматологии Ташкента с 1991 г. используется имплантат из стекла как биосов мостимого стеклокристаллическомматериала (а с. №1742239, Ш. Ю Абдаклаев и соавт). На­личие фторапатита в составе стеклокерамики оп ределяют ее биологическую совместимость с ес­тественной костной тканью, кристаллы анорти­та и диопсида обеспечивают необходимую прочность материала. Стеклокерамика обладает высокой толерантностью по отношению к кост­ной ткани, биологической и химической пас­сивностью в среде организма, что доказано экс­периментами на животных.

По данным В М Безрукова и В. М. Гунько (1989), основанным на опыте 500 описанных операций, длительная перестройка интерполи­рованных формалиэированных аллотранспланта-тов (из бедренной или большеберцовои кости), устойчивых к инфекции, позволяет добиться стойкого функционального и эстетического ре­зультата операции. При остеотомии в области скуловых костей между их фрагментами поме­щают костные трансплантаты, которые создают дополнительную фиксацию и устраняют дефор­мацию этой зоны.

Способ лечения верхней микрогнатии по В. А. Киселеву и Н. А. Неделъко (1985, а.с. №1168216)

Авторы подчеркивают, что, к сожалению, существующие методы хирургического лечения у больных с подобной деформацией очень трав матичны, сопровождаются большой кровопоте рей, частыми осложнениями, возникающими как в процессе выполнения операции, так и в послеоперационном периоде (В, М. Безруков, 1981; Luyk,Ward-Booth. 1985;VanSickels,Nishioka, 1988). Так, кровопотеря при выполне­нии операции составляет в среднем 900-1000 мл (В. М. Безруков, 1981;Ash,Mercun, 1985).

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

отдел сошника и проводят его горизонтальную остеотомию до соединения с линией его верти­кальной остеотомии, проведенной со стороны нёба. Затем разъединяют бугры верхней челюсти от крыловидных отростков.

Проведенная остеотомия позволяет в полном объеме сместить сформированный костный фраг­мент верхней челюсти кпереди до получения его запланированного положения.

Фиксацию фрагментов осуществляют костны­ми швами, межчелюстным вытяжением.

По данным авторов, предлагаемый способ предусматривает остеотомию только переднего отдела перегородки носа (примерно '/д ее дли­ны), что значительно сокращает кровопотерю (100-150 мл), технически выполняется просто;

нет необходимости в тампонаде полости носа. Поднадкостничная остеотомия передних повер­хностей и восстановление кровоснабжения в ос-теотомированном костном фрагменте предупреж­дают возникновение послеоперационных ослож­нений, связанных с его нарушением, создают оптимальные условия для остеогенеза.

368

Кровотечение возникает в основном из сосу­дов полости носа при осуществлении остеото­мии перегородки носа, его латеральных стенок. С целью гемостаза хирурги вынуждены прово­дить переднюю и заднюю тампонаду носа на не­сколько суток,что исключает возможность от­тока экссудата из верхнечелюстных пазух иусу­губляету больных дыхательную недостаточность в первые сутки послеоперационного периода. Поэтому авторы считают, что их способ обеспе­чивает не только радикальное устранение дефор­мации, но и максимально сохраняет источники кровоснабжения остеотомированного костного фрагмента, снижает кровопотерю, травматич-ность операции, риск послеоперационных ослож­нений.

Методика операции

В преддверии полости рта в области третьего моляра и первого премоляра проводят вертикаль­ные разрезы слизистой оболочки и надкостницы от переходной складки к десневому краю, не доходя до его края на 5-7 мм.

От средней части дистального вертикального разреза проводят короткий горизонтальный раз­рез по бугру верхней челюсти до места его со­единения с крыловидным отростком. Распатором формируют «тоннель» под слизистой оболочкой и надкостницей между вертикальными разреза­ми в области третьего моляра и первого премо­ляра, а от последнего к нижнебоковому краю грушевидного отверстия.

Отслоенные мягкие ткани приподнимают крючками-держалками и под слиэисто-надкост-ничным «тоннелем» проводят остеотомию, на­чиная от места соединения бугра верхней челю­сти с крыловидиьгм отростком, через скуло-аль-веолярный гребень, переднюю поверхность верхней челюсти к нижнебоковому краю груше­видного отверстия. Аналогичную остеотомию проводят с противоположной стороны.

На твердом нёбе проводят срединный разрез слизистой оболочки и надкостницы от его зад­него края до уровня первых премоляров, Отсла­ивают слизисто-надкостничные лоскуты в сто­роны от срединного шва на 7-8 мм.

Параллельно сошнику, отступив на 5 мм кпе­реди от заднего края твердого нёба, проводят его остеотомию до уровня первых премоляров. Затем передние отделы линий остеотомий со­единяют между собой поперечной остеотомией, осуществляя таким образом остеотомию участка твердого неба между линиями остеотомии в по­перечном направлении.

Углубляясь кверху по линии поперечной ос­теотомии, осуществляют вертикальную остеото­мию сошника со стороны нёба на глубину 10-12 мм.

В преддверии полости рта проводят разрез по уздечке верхней губы, скелетируют передний

Перемещение всей верхней челюсти по способу Kuftier

Указанное перемещение производится в слу­чаях недоразвития верхней челюсти при врож­денном несращении нёба, псевдопрогении, трав­матической деформации лицевого отдела чере­па, при последствиях сифилиса или облучения.

Перед операцией на верхние и нижние зубы накладывают назубные проволочные шины.

Разрезают мягкие ткани в верхнем отделе преддверия рта. Костным сверлом и долотом от­деляют необходимые участки челюсти (рис. 303 а), выдвигают их вперед и фиксируют в намечен­ном положении. Образующиеся при этом про­странства между фрагментами верхней челюсти заполняют губчатым веществом для предотвра­щения сближения фрагментов в процессе зажив­ления.

Фрагменты верхней челюсти подкожно под­вешивают к скуловой кости (б) или к лобной кости (с помощью укрепленного на ней гвоздя, рис. 303 в).

Иногда фрагменты челюсти закрепляют в но­вом положении прямыми вертикальными кост­ными швами в области остеотомии передних сте­нок верхнечелюстных пазух.

Другие способы лечения мнкрогнатии и сочетания ее с прогенией

Вышеописанные и другие методы одномомен-тногоперемещения верхней челюсти вперед очень травматичны, технически трудно выпол­нимы, длительны и сопровождаются значитель­ной кровопотерей; нередко после них возника­ют рецидив микрогнатии, дистрофия пульпы