- •Предисловие к третьему изданию
- •Содержание
- •Глава 1
- •Глава II
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава VI вывихи нижней челюсти
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XII
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Повреждения костей и мягких тканей лица,
- •Глава I
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава II
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава III
- •Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей
- •II Переломы ветви а Одиночные
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги Таблица 4 Субъективные и объективные симптомы повреждения скуловой кости и дуги (по ю. И. Вернадском)', 1985-1998)
- •Височный метод Gillis, Kilner, Stone (1927)
- •Подвешивание и вытяжение скуловой кости
- •Глава VI
- •Метод Гиппократа — п. В. Ходоровича
- •Метод г. Л. Блехмаиа-ю. Д. Гершуни
- •Глава 6 Вывихи нижней челюсти
- •Исходы привычных передних вывихов
- •Глава 6. Вывихи нижней челюсти задние вывихи
- •Методика устранения заднего вывиха
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •4) Тотальные или субтотальные дефекты носа (ринопластика по методу ф. М. Хитрова);
- •Глава XII
- •Показания к свободной пересадке кожи:
- •Глава XIII
- •Вестибулопластика по методу л. Ф. Корчак
- •Гингивоостеопластика по методу ю и Вернадского и е а Ковалевой
- •Гингивоостеопластика по в. А. Киселеву
- •Методика имплантации по в. В. Лосю
- •Глава XIV вровденные несращения губы и нёба (внгн)*
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Метод Миларда (Millard)-h. А. Козина
- •Метод л. В. Харькова (1987, а. С. 1526656)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •7. Метод реконструкции губы и носа после неудачной пластики по поводу одно- или двустороннего асимметричного несращения губы (рис. 133)
- •III. Углубление преддверия рта после неудачного устранения двустороннего несращения верхней губы (рис. 135)
- •IV. Формирование фильтра с помощью свободного кожного трансплантата (рис. 136)
- •V. Формирование фильтрума за счет кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины (рис. 137)
- •VI. Устранение обширного дефекта красной каймы верхней губы (рис. 138)
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Методы радикальной (одноэтапной) ураностафнлопластики по ю. И. Вернадскому
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Двухэтапная пластика нёба по Во (Veau)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава XV приобретенные дефекты и деформации нёба
- •Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации неба
- •Глава XVI
- •Пластика встречными треугольными лоскутами по методу Serre-a. А. Лимберга
- •Операция по методу г. В. Кручинского
- •Операция по методу н. М. Александрова
- •Операция по методу Седилло (Sedillot)
- •Пластика губ филатовским стеблем и способом Бернарда (Bernard) - н.И. Шапкина
- •Метод а. Э. Рауэра-н. М. Михельсона
- •Методика операции (по г. И. Паковичу)
- •Лечение врожденных деформаций и несращений кончика носа (по г. И. Паковичу)
- •Методика костнопластического исправления остаточных деформаций
- •Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица сторона запавшая, втянутая рубцами в
- •Устранение частичных дефектов носа Метод к. П. Суслова-г. В. Кручинского
- •Классификация Рубцовых деформаций шеи
- •Глава XVII
- •Подвешивание нижнего века с введением «раковины» (в модификации м. Э. Ягизарова)
- •Глава XVIII
- •Глава 18. Свищи слюнных желез и их выводных протоков
- •Метод с. М. Соломенного и соавторов
- •Глава XIX
- •Рассечение фиброзных спаек внутри сустава
- •Артропластика по методу в с. Йовчева
- •Артропластика по II методу г. П. И ю. И. Вернадских (а с №623549, рис 250)
- •Глава 19. Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов
- •Послеоперационное ведение больного
- •Глава XX
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Устранение небольших сегментарных дефектов тела нижней челюсти впереди ее угла
- •Глава XXI
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Горизонтальная остеотомия ветви челюсти
- •Вертикальная остеотомия тела челюсти
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Межкортикальная остеотомия угла и ветви челюсти по г. Г. Митрофанову и в. В. Рудько
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Исход хирургического лечения прогении
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Основные виды хирургических вмешательств при открытом прикусе
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •II вариант подслнзистм операции
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава XXII
- •Глава XXIII начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23. Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно челюстью лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава XXIV
- •I период (1918-1920)
- •II период (1921-1930)
- •III период (1931-1940)
- •IV период - годы великой отечественной войны (1941-1945)
- •V период (1946-1958)
- •VI период (1959-1962)
- •VII период (1963-1990)
- •VIII период (1991-1998)
- •Раздел I
- •Раздел II обезболивание челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел III удаление зубов
- •Раздел IV воспалительные процессы в челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел V опухоли челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел VI травматология челюстно-лицевой области
- •Раздел VII
- •Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
203
сации защитной пластинки на головной шапочке мы прибегаем лишь в исключительных случаях (когда на верхней челюсти нет зубов или их очень мало).
После операции под эндотрахеальным наркозом или под местным потенцированным обезболиванием у больного может быть рвота, о чем следует предупредить того, кто за ним ухаживает.
При затруднении носового дыхания применяют воздуховод или резиновую трубку диаметром 5-6 мм (М. Д Дубов рекомендует выступающий изо рта конец трубки расщепить и развести в виде рогатки).
В течение нескольких часов и даже первых суток после операции изо рта и носа может выделяться слизисто-кровянистая жидкость, которую следует промокать марлевыми шариками.
Вечером в день операции, при желании больного, можно дать ему небольшое количество жидкой пищи: кисель, жидкую манную кашу, сладкий чай с лимоном, разные фруктовые и овощные соки (всего до 05-1 стакана).
В первые сутки после операции, находясь в заторможенном состоянии под действием наркотических препаратов, больной, как правило, в состоянии принимать жидкую пищу; однако на следующий день он обычно отказывается от питья и еды из-за резкой боли при глотании (обусловленной длящимся несколько дней отеком глотки, неба, зева). Как показали клинические исследования (В. И. Сердюков, 1972), в связи с травмой, вынужденным «оборонительным» голоданием и недостаточностью кормления с ложки или через поильник в организме оперированною ребенка происходит изменение белкового состава крови (снижение уровня альбуминов и повышение а,- и о^-мобулинов), aтакже нарушаются азотистый баланс и водно-злектролитный обмен. Поэтому в течение первых 3-4 суток кормить больного следует через тонкий зонд, введенный в желудок до или во время операции Питательные смеси должны быть жидкими, калорийными и витаминизированными (кисели, каши, бульоны, соки, чай с лимоном, сырые яйца и т. п.). Подробная характеристика диет для питания через зонд представлена ниже (гл. XXII).
Если после операции возникло обильное кровотечение из-под пластинки, ее нужно снять, обнаружить кровоточащий сосуд, пережать и перевязать его. Тугую тампонаду под защитной пластинкой применять не рекомендуется, так как она может вызвать нарушение кровообращения в сформированном нёбе. Одновременно следует ввести внутри венно 10 мл 10% р-ра кальция хлорида.
При операциях по А. А, Лимбергу, заканчивающихся тугой тампонадой окологлоточных
ниш йодоформно-марлевыми полосами, у больных может возникать интоксикация йодоформом. Обильное питье, сердечные гликозиды обычно устраняют или смягчают ее. Но если этого недостаточно, йодоформные тампоны нужно изъять и ввести вместо них тампоны, смоченные раствором антибиотиков и стерильным вазелиновым маслом
Первую перевязку мы рекомендуем производить на следующий день после операции, чтобы убедиться в прочности фиксации защитной нёбной пластинки, проверить правильность положения йодоформного тампона (на твердом нёбе) и небных лоскутов. В случаях применения пластинки с хвостовой частью следует проверить, не внедряется ли она в язык или мягкое нёбо и не вызывает ли пролежня (если это имеет место, разогревают задний край пластинки на пламени горелки и придают ему необходимое положение; излишки пластинки срезают и зашлифовывают).
Во время перевязки меняют тампоны, обильно пропитавшиеся кровью Сняв их, орошают нёбо тонкой струйкой раствора перекиси водорода; пена, оксидируя лоскуты, смывает сгустки крови и слизи. После удаления пены марлевыми шариками нёбо покрывают свежими йо-доформными полосками и вновь надевают защитную нёбную пластинку
В течение 7-10 дней после операции целесообразно вводить внутримышечно антибиотики, а в нос закапывать по 10-15 капель их раствора.
Рис 167 Защитно-тренировочная небная пластинка по Д В Дудко.
При высокой температуре тела (39-40-С) назначают жаропонижающие средства.
Перевязки производят через каждые 2-3 дня, чередуя орошения 3% р-ром перекиси водорода и 1:5000 р-ром калия перманганата и удаляя с нёба налет (слущившиеся эпителиальные клетки, пища, экссудат).
Пациенты детского возраста жалуются на боль при глотании в первые 1-2 дня; у взрослых боль
204
выражена сильнее и длится дольше. Поэтому при необходимости назначают анальгетики.
Швы снимают на 10-12-и день после операции. К этому времени они частично прорезаются и отпадают.
Мы предложили (1968) и применяем метод, позволяющий снимать швы на 6-7-и день. Он заключается в следующем. До операции производим тренировку (пережатие) сосудов, выходящих из больших и малых нёбных отверстий. Для этого используем приспособление, предложенное Д. В. Дудко: в защитную нёбную пластинку соответственно местам расположения нёбных отверстий ввариваем две стальные гильзы (рис. 167). В гильзы помещаем специальные цилиндры из эластичной губчатой резины, длина которых такова, что при фиксированной на зубах защитной пластинке свободные концы цилиндров оказывают умеренное давление на слизистую оболочку в области нёбных отверстий.
Как оказалось, трехдневное ношение такой защитно-тренировочной пластинки стимулирует «раскрытие» и развитие имевшихся, но еще слабо функционировавших капиллярных анастомозов между ветвями восходящих и нисходящих нёбных артерий. Это позволяет достигнуть более интенсивного кровоснабжения тканей всего нёба и более быстрого заживления раны по срединному шву.
Сняв швы, мы оставляем нёбо на 1-2 дня без тампонов и пластинки, после чего на ее задний отдел (приваренную «хвостовую» часть) наслаиваем стенсовый пелот, по которому формируем мягкое нёбо.
Через каждые 2 дня стенсовый пелот увеличиваем на 1-1.5 мм. После 3-4-кратного такого наращивания заменяем стене на полый пластмассовый пелот, что обеспечивает его достаточную легкость. Больной пользуется пластинкой (с формирующим пелотом) во время еды в течение 3-4 месяцев после операции (до окончательного формирования рубцов).
Ежедневно или через день больной должен заниматься 1-2 часа с логопедом. Желательно начинать послеоперационный курс логопедического обучения еще в стационаре (сразу же после снятия швов).
Если в клинике и в домашних условиях больной не имеет возможности заниматься с логопедом, следует воспользоваться рекомендациями В. И. Титарева (1962, 1965) по заочному логопедическому обучению.
В нашей клинике разработан и апробирован (Л. Н. Яковенко, Ю. И. Вернадский, Г. Ф. Колесников, Л. В. Харьков, 1984) способ послеоперационной электростимуляции мышц нёба после ураностафилопластики, который в комплексе с другими общими и местными лечебными мера
ми позволил уменьшить число осложнений после операций в два раза.
Электростимуляцию осуществляем с помощью аппарата «БИОН-5», который значительно превосходит аналогичные аппараты: а) по форме стимула, моделирующего нервный импульс, что повышает комфортность воздействия на пациента; б) по эффективности мощности стимулирующего сигнала; в) по количеству каналов и режимам работы, что существенно расширяет функциональные возможности аппарата. Для проведения сеанса электростимуляции применяем электродное устройство (отраслевое рацпредложение №12/84/877 от 16.02.1984 г.) следующей конструкции: электрод из графитизи-рованной ткани с поролоновой прокладкой, выполненный в виде подушки. Поролоновый вла-гоноситель обеспечивает хорошее смачивание ткани раствором в течение нескольких часов. Электрод фиксируется к нёбу с помощью диэлектрической защитной нёбной пластинки. Второй электрод (площадью не менее 100 см2) располагается на область шеи. Оба электрода подключаются к электростимулятору.
Электростимуляцию проводим больному в положении лежа, начиная с 3-4 суток после операции в течение 6-7 дней; продолжительность сеанса 10 мин, а режим работы 1:3 (2 с — посылка и б с — пауза) (отраслевое рацпредложение №60/83/846 от 16.11.1983). Во время сеанса электростимуляции дети ведут себя спокойно, не отмечают каких-либо болевых ощущений, дискомфорта, лишь легкое покалывание в области стимуляции.
Сразу после стимуляции наступают явления анестезии в области тканей нёба, а по истечении 30-40 минут появляется ощущение тепла.
Ближайшие анатомические исходы хирургического лечения
Анатомический исход операции на нёбе определяется полноценностью предоперационной подготовки, выбором необходимого варианта операции, оперативной техникой хирурга, послеоперационным лечением и уходом за больным, а также поведением самого больного.
При оценке результатов операции авторы обычно не учитывают преднамеренно оставленные дефекты в переднем отделе нёба. Но даже без их учета число случаев расхождения швов после операции и возникновения послеоперационных дефектов колеблется от 4 до 50%. По имеющимся данным, среди осложнений первичной уранопластики чаще всего наблюдаются разрыв всего нёбного язычка или его перфорация, перфорация свода нёба, отторжение фарингеаль-ного лоскута и др.
По нашему мнению, во-первых, в число неудачных операций необходимо включать и все