Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей

люсти в полость черепа, а вниз — только при отрыве головки от суставной капсулы. Практи­чески стоматологи почти не наблюдают таких грубых смещений короткого отломка

При локализации перелома в области угла нижней челюсти без существенного смещения отломков можно ограничиться межчелюстным скреплением (по С. С Тигерштедту, В К Пели-пасю, А И. Баронову и др ). В случае значитель­ного смещения мы обычно прибегаем к остео-синтезу тем или иным методом (например, на­ложение шва из хромированного кетгута или полиамидной нити). При этом отверстия у краев отломков нужно просверлить так, чтобы после стягивания отломков швом они сближались друг с другом

Продолжительность межчелюстной иммоби лизации после остеосинтеза - 2-3 недели И Н Матрос-Таранец и соавт. (1995) создали программно технический комплекс для оценки биоэлектрической активности жевательных мышц и объемного кровотока нижней челюсти в динамике заживления. Авторами установлено, что в процессе консолидации ангулярного пере­лома при применении раннейфункциональной нагрузки (чю позволяется при условии исполь­зования устройства для компрессионного лече­ния перелома) отмечается болееранняя норма­лизациясистемы жевательного аппарата и реги-онарнои гемодинамики Это проявляется в сокращении срока реабилитации в среднем на 3-4 дня

При переломах мыщелкового отросткаприме­няют как консервативные (ортопедические), так

57

и хирургические методы лечения Выбор метода определяется высотой перелома, степенью и на правлением смещения короткого отломка (голов ки нижней челюсти), давностью перелома и сте­пенью хирургической квалификации врача.

Целесообразно учитывать классификацию пе­реломов мыщелковых отростков, разработанную В А. Козловым, А. В Васильевым и др (1990)-

1 ) переломы без смещения;

2 ) переломы со смещением малого отломка латерально и захождением «по оси»,

3 ) переломы со смещением короткого отлом­ка медиально и вывихом головки из сус­тавной впадины;

4) внутрисуставные переломы со смещени ем отломков или без смещения

Лечение 1-й и 2-й групп можно осуществить ортопедическими методами в большинстве слу­чаев переломов

Самым доступным для малоопытного врача и наименее травматичным для больного мето­дом лечения является межчелюстное вытяжение с обязательным использованием седлообразной или конусовидной межзубной прокладки на сто­роне повреждения Если же головка нижней че­люсти сместилась кнаружи, тоцелесообразно ис пользовать метод П В Ходоровича-В. А. Малан-чука (рис, 44 а, б, в) или метод Ю Д Гершуни (рис 45 а, б, в, г), что позволяет несколько со кратить сроки лечения больных

Если же перелом 2 и группы застарелый,об разевалсяложный сустав снарушением прику са, В А Козлов и соавт (1991) рекомендуют рас сечь фиброзные спайки между отломками челю-

Рис 44 Устройство П В Ходоровича и В. А. Маланчука для репозиции отломков мыщелкового отростка, а - схема применения экстраоссальная стоим (1) острым концом упирается в наружную кортикальную пластинку отломка мыщелкового отростка, фиксация устройства осуществляется двузубым захватом (2) за скуловую дугу и однозубым JdxaaTOM(3) за нижний край нижней челюсти, противоупором спицы является пелот с мягкой прокладкой (4), б - вид устройства на лице больного,в -рентгенографически видна спица, упирающаяся в отломок мыщелкового отростка, и (mHOJy6bii* захват под краем нижней челюсти

3 Зак 987

Нис 4'iУ1.троисши Ю Д 1ершуни для репозиции отлом ков мыщелкового отростка а, 6 - схематическое изображение устройства спереди и сбоку, 1 — головной регулируемый блндаж, 2 — опорная площадка, 3 - ушки, 4 - регулировочная планка, 5 — шлрнир, 6 — несущая штанга, 7, 9 — барашек, 8 — кронштейн, 10 — планка, 11 - полая втулка с шаровым концом; 12 - спица; 13 - прижимная планка, 14 - винт, 15 - съемный крючок с винтовым зажимом, 16 — рычаг, 17 — шарнир; 18 — регулирующий винт; 19 — толклтель; в — рентгенограмма ветви челюсти сразу после наложения аппарата, г — рентгенограмма ветви челюсти того же больного после лечения видна консолидация отломков в правильном положении

59

Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей

ста, осуществить остеосинтез или же применить ортопедическое лечение

При переломах 3-й группы лечение всегда должно быть оперативным (вправление сустав­ной головки и остеосинтез), чтобы предупре­дить развитие анкилоза или окклюзии внутрен­ней сонной артерии, нарушение питания голов­ного мозга и его размягчение (М Goldwasserи соавт , 1978) или развитие деформирующего артроза, подвывиха или вывиха головки ниж­ней челюсти в области здорового сустава (В А Козлов и соавт, 1991) Вот почему при переломах 3-й группы следуетрешительно от­казатьсяот практикуемого иногда удаления под­вернувшейся внутрь суставной головки

При переломах 4 и группы тактика должна быть разной в зависимости от степени наруше­ния функции сустава можно с успехом при­менить консервативное лечение, если нет сме­щения отломков и сохранена функциясустава,

- пращевидная повязка на 5-6 дней, после чего

— постепенно наращиваемая функциональная нагрузка По данным В А Козлова и соавт , ус пех обеспечен у 100% таких больных, однако jto не исключает вероятности развития в пос­ледующем артроза или артрита в поврежден­ном суставе Если же у пострадавших 4-й груп­пыфункция сустава нарушена,полезно исполь­зовать стандартную межчелюстную прокладку из резины или пластмассы толщиной 5 мм и межчелюстное вытяжение в течение 7 10 дней, после чего — умеренные лечебные безболезнен­ные упражнения Если такое консервативное лечение не устранило болевых ощущений и нарушении функции сустава (а это обычно бывает при переломах головки со смещением ее отломков), необходима реплантация их в правильное положение по методике В А Малы­шева либо А А Тихонова и соавт (1985) произ­водится вертикальная остеотомия задней части ветви, удаляется ее иссеченный участок, из­влекается (через хорошо обозримое «окно») малый отломок головки мыщелкового отрост­ка, вне раны осуществляется остеосинтеэ го ловки с иссеченным отрезком кости, после чего образованный сложный реплантат помещается на место и закрепляется швами

А А Левенец (1989) рекомендует осуществ­лять реплантацию и остеосинтез суставной го­ловки через зачелюстной доступ (а с № 1128926)

В случаях переломав в области кисты тела ниж­ней челюстиврач иногда испытывает значитель ные трудности при выборе метода фиксации от ломков Приоткрытом оскольчатом переломесо значительным смещением отломков и отсутстви ем зубов на обоих фрагментах челюсти показано применение внеочагового остеосинтеза (напри­мер, аппаратом В Ф Рудько) Если же на отлом-ках естьпрочностоящие зубы, лучше использо-

Рис 46 Рентгенограмма нижней челюсти больного с трав­матическим оскольчатым переломом, проходящим через зону «остаточной» радикулярной кисты Видна тень лигатурной проволоки на 5 [ 7 зубах, фиксирующей назубную шину Тигерштмта

вать назубнуго шину (рис 46) В случаях перелома (в зоне деструкции кости) без смещениябеззуб­ных отломков у лиц пожилого и старческого воз­раста можно использовать имеющиеся у них съемные зубные протезы, а иммобилизацию всей нижней челюсти осуществлять подбородочно-лращевидной повязкой Необходимо исключить всякую подвижность отломков и провести весь комплекс мероприятий для профилактики трав­матического остеомиелита в зоне предшествовав­шего перелому деструктивного поражения кос­ти

Существенным недостатком всякого рода ме-таллоостеосинтеза является значительное давле­ние, оказываемое металлической конструкцией на костную ткань для обеспечения жесткости, прочности фиксации отломков Это ведет к по­степенному уменьшению прочности кости, вто­ричному смещению отломков и замедлению кон­солидации Кроме того, удаление металлической спицы или проволоки, используемой для осте-осинтеэа, всегда сопряжено с дополнительным травмированном больного. В связи с этим были предприняты попытки замены остеосинтезиру-ющего металла биологическим (рассасывающим­ся), в частности костным трансплантатом, ко­торый должен отвечать следующим требовани­ям (Н И Локтев, 1976)

1) не обладать антигенным действием,

2) быстро васкуляризироваться,

3) постепенно замещаясь, сохранять доста­точную фиксирующую прочность

Для этой цели некоторые хирурги рекомен­дуют применять штифты или винты из лиофи-лизированной аллокости, эмбриональную алло-коьть

Аллопластический остеосинтез можно допол­нять применением ультразвуковой сварки кост­ных отломков Успешно фиксирует отломки че­люсти пластинка или штифт из полимера мо-