Глава 20 Дефекты нижней челюсти

313

лью сохранения ложа для последующей кост­ной пластики (когда ее нельзя произвести одно-моментно с резекцией нижней челюсти) и для предотвращения значительной послеоперацион­ной деформации в области резецированного уча­стка челюсти.

В развитии костной пластики дефектов ниж­ней челюсти можно выделить ряд периодов, в течение которых хирурги искали такие методы, которые избавили бы больного от аутотрансп-лантации кости, необходимой для замещения дефекта челюсти, т. е. от дополнительной трав­мы на «донорском участке» — грудной клетке, гребне подвздошной кости и т. д. К их числу от­носятся методы ксено- и аллопластики, а также наиболее щадящие способы аутоостеопластики нижней челюсти. Приведем основные из них.

Ксенопластическое замещение дефектов

Ксенопластическое замещение дефектов ниж­ней челюсти избавляет больного от дополнитель­ной операции — заимствования у него костного вещества из ребра и т. п. Этот вид пластики нача­ли использовать еще в начале XIX века, однако от его широкого применения пришлось отказать­ся из-за биологической несовместимости ксено-пластического материала.

Для преодоления этого препятствия некото­рые авторы предлагают предварительно обраба­тывать ксенокость этилендиамином, после чего все органические компоненты кости растворя­ются и оставшаяся ее часть состоит лишь из кри­сталлических и аморфных неорганических солей.

Аллопластика

Аллопластика нижней челюсти применяет­ся давно; например, Lexerпроизвел две такие операции в 1908 г. Но все они заканчивались, как правило, полной неудачей не только из-за тканевой несовместимости, но и больших труд­ностей проведения немедленной пересадки ко­сти от человека к человеку. Поэтому хирурги начали прибегать к использованию различных способовхимическойобработки и консервации фрагментов нижней челюсти трупа человека («ospurum» — «чистая кость» и «osnovum» — «новая кость»).

Экспериментальное и клиническое использо­вание «чистой кости» Е. С Малевичем (1959) по видоизмененному методу А. А. Кравченко при­вело автора к заключению, что только при ус­ловии поднадкостничной резекции нижней че­люсти (по поводу доброкачественной опухоли), без вскрытия ротовой полости, замещение об­разующегося костного дефекта «чистой костью» может завершиться успехом. Обязательность ука­занных условий, а также сложность (многоэтап-

ность) и продолжительность заготовки транс­плантатов «чистой кости» предопределило то, что этот метод не нашел широкого применения.

Каждый из существующих способов консер­вации имеет свои преимущества и недостатки. Консервированные костные фрагменты приме­няются при определенных показаниях.

Замещение больших (более 25 см) дефектов нижней челюсти при помощи консервирован­ных холодомаллотрансплантатов кости и хряща оказалось, по данным некоторых авторов, ма­лоперспективным. Как показали результаты экс­периментальных и клинических исследований, нельзя применять для вторичной костной плас­тики аллотрансплантаты, консервированные хо­лодом, если замещению подлежит дефект раз­мером 2 см и более. Вместе с тем другие авторы считают целесообразным использование для вос­становительных операций на лице костной и хрящевой ткани, консервированной при низ­ких и ультранизких температурах, так как при этом отмечается хороший клинический и кос­метический результат.

Особое место среди методов аллопластики нижней челюсти в последние годы занимает при­менение лчофчлизчрованныхаллотрансплантатов, особенно взятых из нижней челюсти трупа. Этот материал можно длительное время хранить при комнатной температуре, транспортировка его проста, реакция организма на пересадку такого трансплантата менее выражена и т. д.

Сущность метода лиофилизации заключа­ется в сублимации воды из предварительно за­мороженной ткани в условиях вакуума. Обез­воживание ткани при этом осуществляется за счет поддержания равновесия концентрации водяных паров в тканях и окружающем про­странстве. При таком высушивании ткани в ней не происходит денатурации белков, фермен­тов и других неустойчивых веществ. Остаточ­ная влажность высушиваемого материала во многом зависит от способа лиофильной суш­ки и аппаратуры и весьма существенно влияет на качество трансплантата, а следовательно, и на исходы пересадки.

Вместе с тем в последнее время ведутся по­иски других путей решения проблемы «донор­ства» твердого пластического материала для вос­становительно-реконструктивных операций в че-репно-лицевых зонах; например, В. А. Бельченко и соавт. (1996) показали успешное применение при обширных посттравматических дефектах ко­стной ткани мозгового и лицевого черепа пер­форированных пластин из титанав качестве эн-допротезов.

А. И. Неробеев и соавт. (1997) считают, что у больных пожилого и старческого возраста аль­тернативой костной пластики могут быть ти­тановые имплантаты, а у пациентов молодых

11 Зак987

314

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

их следует рассматривать как временное обес­печение сохранения функции оставшейся (пос ле резекции) части нижней челюсти до зажив­ления раны и как формирование транспланта­ционного ложа для последующей костной пластики. Титановые эндопротезы сетчатой кон­струкции, изготовленные по форме челюсти, позволяют одномоментно провести костную пластику, уложив аутокость в желоб титано­вого имплантата

Э У Макхамов, Ш Ю Абдулаев (1996), сопо­ставив результаты замещения дефектов нижней челюсти ауто-, аллотрансплантатами и имплан-татами из стеклокерамики,указывают на пре­имущество применения последних

Наряду с этим в последние годы ведется ак­тивная разработка новых имплантационных ма­териалов на основе гидроксчлапатита(В К Ле-онтьев, 1996, В М Безрукое, А С Григорьян, 1996), которые, возможно, явятся альтернати­вой ауто и аллогенной кости

Успехи применения различных форм гидро ксилапатита и материалов на их основе будут за висеть от темпов разработки дифференцирован ных показаний к их использованию в экспери менте и клинике, например, А С Григорьян и соавт (1996) в экспериментах на животных до казали высокую перспективность применения в челюстно-лицевой хирургии новой композиции со структурированным коллагеном, порошком и гранулятом гидроксилапатита (КП 2)

Гидроксилапатит, усредненный состав кого рого обычно представляется как Са„,(РО,,)„(ОН)д, уже нашел применение для замещения дефек­тов твердых тканей, твердых органов или их ча­стей (суставы, кости, имплантаты), в качестве составной части композитных биологических ма­териалов или стимулятора остеогенеза (В К Ле-онтьев, 1996) Однако «в последние годы нако­пился и целый ряд спорных вопросов, в том числе связанных с некоторым негативнымопы­том применения этого материала» (см Обраще­ние редколлегии журнала «Стоматология» к чи тателям в №5 за 1996 г, стр 4)

В связи с необходимостью дополнительных научных обоснований применения таких композиций, как КП 2, Остим, ГА 100, гидроксипол, гранулят, блоковая высокотем­пературная керамика и т д , приходится пока ориентироваться на использование традицией ных (проверенных практикой) костевозмеща юших тканей В частности, напомню, что разносторонние клинике экспериментальные исследования по применению лиофилизиро ванной кости для замещения костных дефек тов нижней челюсти провели Н А Плотников и его сотрудники, обобщившие опыт 749 ос теопластических операций на нижней челюсти с применением лиофилилированных аллотран

сплантатов Приведем два варианта аллоосте-опластики по Н. А. Плотникову

/. Одномоментная резекция нижней челюсти и остеопластика лиофилизированным аллотрансплантатом

Если резекцию или экзартикуляцию челюсти производят по поводу доброкачественнойопу­холи, следует сохранить неизмененную опухо­левым процессом надкостницу и мениск височ-но-нижнечелюстного сустава

При злокачественнойопухоли удаляют не только надкостницу, но и соседние с ней мяг­кие ткани, а также регионарные лимфатические узлы

Образовавшееся сообщение раны с полостью рта тщательно ушивают минимум двумя слоя­ми кетгутовых швов, в рану засыпают цитоста-тики, эффективно введение в рану антибиоти­ков с учетом чувствительности микрофлоры по­лости рта (устанавливается до операции)

При помощи циркулярной пилы, фрезы и долота на оставшемся фрагменте нижней челюс­ти с наружной стороны (на протяжении 1 5-2 см от свободного конца) снимают костную плас­тинку вплоть до появления кровоточащих точек (это необходимо для последующей васкуляри зации трансплантата) На месте созданной ране вой площадки трепаном просверливают два от верстия для проволочного шва. Затем в подго­товленное ложе укладывают трансплантат, плотно подгоняя его к концу фрагмента челюс­ти реципиента по типу «русского замка* (поэто му трансплантат должен быть на 1 5-2 см длин­нее удаляемого участка кости) Для этого на кон­це трансплантата с внутренней стороны также создают раневую поверхность и делают два от верстия

Трансплантат фиксируют к фрагменту челюс­ти при помощи проволоки из нержавеющей ста­ли, продетой в перфорационные отверстия

Если резекция челюсти сопровождалась от слойкой жевательной группы мышц, то под уг­лом трансплантата соединяют швами нижние концы отсепарованных жевательной и медиаль­ной крыловидной мышц Окружающие мягкие ткани плотно ушивают, чтобы предупредить образование в них полостей и гематомы

На кожу накладывают швы конским волосом или синтетической нитью, рану закрывают асеп тической повязкой

Если остеопластику производят после экз-артикуляции половинычелюсти, то второй ко нец (головку нижней челюсти) аллотрансплан тата помещают в нижнечелюстную ямку По на шему мнению, чтобы избежать необходимости удаления костного проволочного шва, можно применять шов длительно нерассасывающимся хромированным кетгутом (№б, 7)