Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

163

Метод Р. Д. Новоселова

Названный автором ринохейлопластикой,он предусматривает существенную коррекцию по­ложения хрящей перегородки и крыла носа Ме­тод заключается в следующем 1 % спиртовым ра­створом бриллиантового зеленого на верхней губе намечают линии предстоящих разрезов. На внут­ренний фрагмент верхней губы наносят (рис 120 а) точки 1, 2, 3, контурирующие изгиб погра­ничной кожно-слизистой линии (линии Купи­дона) На наружном фрагменте губы намечают точку 4, соответствующую изгибу пограничной линии (более заметному во время сокращения круговой мышцы рта) и расстоянию от крыла носа От точки 3 ведут линию по краю дефекта (не заходя на пограничную линию красной кай­мы) до боковой поверхности основания перего­родки носа и далее через преддверие полости носа до точки 5 на вершине дефекта Затем от точки 5 намечают линию разреза длиной 6 8 мм по стен ке перегородки носа, на границе кожи и слизис­той оболочки От конца этой линии (с целью уд линения края перегородки) под прямым углом в направлении внутрь ноздри наносят линию дли­ной до 4 мм От точки 3 под прямым углом к линии по краю несращения намечают линию до точки 6, равную разнице колонок фильтра (в среднем 4 мм) У основания деформированного края перегородки носа для его удлинения и фор­мирования дна полости носа линией, идущей от точки 7 на середине основания перегородки носа до точки 8, соответствующей середине расстоя­ния между точками 3 и 5, очерчивают лоскут А (7-8—5) От точки 3 под углом 45° ведут линию через красную кайму

На наружном фрагменте верхней губы, на­чиная от точки 4, зарисовывают равносторон­ний треугольный лоскут В (4-10-9) со сторона­ми, равными длине линии 3-6 (в пределах 4 мм) Далее от точки 9 проводят линию, равную дли­не нормальной колонки фильтра или линии внутреннего фрагмента (3-8—7), и формируют лоскут С (9-11 — 12) со стороной 11-12, прове­денной под углом 45°, равной расстоянию от точки 7 до точки 8 внутреннего фрагмента

Для формирования крыла носа, устранения складки слизистой оболочки в наружно-верхнем квадрате свода крыла носа, увеличения выстил­ки слизистой оболочки со стороны полости рта при перекрытии дна преддверия полости носа формируют треугольный лоскут D(13-14-15) Ос­нование его отстоит от точки 11 в среднем на О 5-0 6 см, стороны треугольника, равные 6-7 мм, направлены к вершине складки и краю кры­ла под углом 30° От точки 4 намечают разрез красной каймы

В схематически намеченные точки по ходу предполагаемых разрезов вводят анестезирующее

вещество. Соответственно плану операции про­изводят разрезы, вначале на внутреннем, затем на наружном фрагменте губы Одновременно ис­секают участки красной каймы и кожи по краям несращения на обоих фрагментах губы (заштри­хованные участки)

На внутреннем фрагменте верхней губы тща­тельно расслаивают края кожи губы, слизистой оболочки преддверия рта и красной каймы Пол­ностью выделяют проксимальный участок куль­ти круговой мышцы рта, вначале в нижней тре­ти губы, затем в верхней трети, при этом отсе­кая верхний пучок глубокого слоя круговой мышцы рта от внутренней ножки хряща крыла носа со стороны несращения, что позволяет ус транить ее вторичное смещение.

Основание лоскута А вместе с краем перего родки носа тщательно мобилизуют в области пе­редней носовой ости и передне-нижнего края хря­ща перегородки носа. Внутреннюю ножку боль­шого хряща крыла носа со стороны несращения тупо отслаивают от внутренней ножки здоровой стороны (плоским узким распатором). Далее кожу кончика носа отслаивают от хряща перегородки носа, наружной ножки большого хряща крыла носа (насколько возможно). Для этого приема ис­пользуют изогнутый торзионный зажим («мос­кит»). После мобилизации внутреннюю ножку хряща крыла носа вместе с кожным краем пере­городки носа можно легко сместить вверх и уста­новить в правильное положение Затем выкраи­вают и отсепаровывают треугольный лоскут сли­зистой оболочки в области выступающей части альвеолярного отростка верхней челюсти

На наружном фрагменте верхней губы тща­тельно отсепаровывают края кожи и слизистой оболочки, кожный треугольный лоскут моби­лизуют в нижней трети губы, треугольный лос­кут С—у основания крыла носа, треугольный лоскут D — в наружно-верхнем квадрате свода крыла носа (только слизистую оболочку, не ка­саясь внутренней поверхности заднего края на­ружной ножки хряща крыла носа) и наружный край части основания крыла носа.

Далее выделяют культю круговой мышцы рта, отсекая верхний пучок ее глубокого слоя от спай­ки с крыльной частью носовой мышцы. После этого отслаивают основание крыла носа от края грушевидной апертуры и отделяют от кости вер­хней челюсти волокна поперечной и крыльной части носовой мышцы.

При полном несращении верхней губы и ши­роком сквозном несращении неба для мобили­зации слизистой оболочки преддверия рта на сто­роне несращения в области его свода, чуть выше переходной складки, производят разрез-«кочер-гу» с боковой стороной, длина разреза равна по­ловине изъяна между фрагментами альвеоляр­ного отростка

164

Ю. И. Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Ушивание раны начинают с наложения узло­вых швов на вершины треугольных лоскутов сли­зистой оболочки, откинутых в сторону полости рта эпителизированной поверхностью. Затем на­кладывают швы на края слизистой оболочки преддверия рта, несколько швов на нижний край треугольного лоскута слизистой оболочки носа (D), верхний край слизистой оболочки преддве­рия рта и один-два шва на край перемещенной слизистой оболочки в области разреза-«кочерги». Далее накладывают швы «на себя» на края изъя­на слизистой оболочки свода крыла носа, по­явившегося после перемещения треугольного лоскута D. Все эти швы накладывают кетгутом.

При соответствующих показаниях к костной пластике (аллогенным трансплантатом, консер­вированным путем замораживания) в случае пол­ных несращений нёба готовят ложе для костного трансплантата и фиксируют его в области изъя­на и концов внутреннего и наружного фрагмен­тов альвеолярного отростка.

Следующий этап - сопоставление пучков глу­бокого слоя круговой мышцы рта, вначале ниж­него, затем среднего и верхнего, с последую­щим наложением узловатых швов тонкой лавса­новой нитью В области верхнего пучка глубокого слоя указанной мышцы шов проводят под ос­нованием перегородки и крыла носа со стороны несращения. Следует иметь в виду, что этот шов в определенной степени регулирует ширину дуги.

При выкраивании красной каймы верхней губы обращают внимание на ее ширину. Если требуется нивелировать ширину красной каймы, то производят встречный обмен лоскутов сли­зистой оболочки со стороны преддверия рта по несимметричной или симметричной схеме. Швы на слизистую оболочку преддверия рта накла­дывают кетгутом, на красную кайму - лавсаном. Далее лавсановой нитью (жилка) накладывают швы на границе красной каймы, затем в облас­ти вершины треугольного лоскута В и вершины раскрывшегося угла на внутреннем фрагменте верхней губы. Этот прием позволяет удлинить внутренний фрагмент губы и предупредить пос­ледующую тракцию линейного рубца губы. За­тем фиксируют швами лоскут С, выкроенный у основания крыла носа стороны несращения; вши­вают его под основанием перегородки носа, на место треугольного лоскута А, который переме­щают вместе с краем перегородки носа и исполь­зуют как для удлинения последнего, так и для формирования дна полости носа. При этом про­исходит как бы встречный обмен треугольных лоскутов С и А. После перемещения края пере­городки носа в сторону верхушки носа наклады­вают несколько кетгутовых швов в области гра­ницы кожи и слизистой оболочки перегородки носа. Этим приемом закрепляют перемещение края перегородки носа вместе с медиальной нож­

кой большого хряща крыла носа и выравнивают интракруральные углы.

При одностороннихполных несращениях вер­хней губы с выраженным уплощением наружной ножки большого хряща крыла носа коррекцию хрящей носаосуществляют через доступ в облас­ти верхушки носа по Рауэру.Отслаивают латераль­ную ножку большого хряща крыла носа на всем протяжении от покрывающей его кожи вплоть до границы (нижнего края) латерального хряща. После этого на углы между медиальными ножка­ми больших хрящей крыльев в области верхуш­ки носа накладывают один-два шва лавсановой нитью. Для фиксации латеральной ножки боль­шого хряща крыла носа в правильном положе­нии и для формирования ноздри накладывают один или два П-образных шва лавсановой нитью. Края раны в области верхушки носа фиксируют швами лавсановой нитью. Операцию заканчива­ют формированием дна преддверия полости носа. Особое внимание при наложении швов уделяют сопоставлению краев лоскута А и наружной час­ти (завитка) крыла носа, а также выравниванию ширины носового отверстия (рис. 120 б). Во вновь сформированную ноздрю вводят резиновую тру­бочку, обернутую йодоформной марлей. Повяз­ку не накладывают.

При проведении вмешательства на хрящах носа следует учитывать зоны роста. В связи с этим не рекомендуется надсекать, рассекать или отслаи­вать хрящи от слизистой оболочки носа и на­кладывать пластиночный шов.

Обычные швы снимают на 7-й день после опе­рации, а П-образные («матрацные») на крыле носа — на 12-й день.

Метод Е. В. Гоцко

Основной его целью является воссоздание кру­говой мышцы рта, что можно осуществить" при разрезах любой формы (овальных, волнообраз­ных, треугольных или прямоугольных). При со­четании несращения губы, альвеолярного отро­стка и нёба одновременно проводят также кост­ную пластику альвеолярного отростка.

В процессе операции в первую очередь опре­деляют степень укорочения высоты фрагментов верхней губы. Для этого измеряют расстояние между точками" 1-4 и 2-3 (рис. 121 а). Разница между величинами этих расстояний характери­зует степень вертикального укорочения фрагмен­тов губы. В зависитаости от величины этого уко­рочения нормализацию высоты губы достигают нанесением овальных, волнообразных или дру­гой формы разрезов с образованием треуголь­ных или прямоугольных лоскутов. На рис. 121 а показано использование дугообразных разрезов кожи и слизистой оболочки (линии 2-3—6 и 2,-3|—6,) для увеличения высоты губы до нормаль­ной величины (рис. 121 б).

165

Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба

Рис. 121. Хейлопластика по Е. 1 а, б,в, г - объяснение втеш..л посторонним несращением верхней губы до операции иcn.um- ,1,1,1

Обнажив этими разрезами мы ^юй, отсепаровывают края k] рта на обоих фрагментах губы о .исюй обо­лочки на глубину 1 см. тупым пу­тем освобождают крыло , поне несра­щения) от основания гр ;«пертуры и накладывают швы на с. олочку дна полости носа и преддвер

Края круговой мыши кают гори­зонтально по ходу мып кон на две части (рис. 121 6-7). Обр .ким спосо­бом пучки мышцы латсрч.!.,. пмента пе­ремещают под крыло и дно 1 носа выше верхнего пучка мышцы меди: фрагмента (рис. 121 в-8), а нижний п\ шщы лате­рального фрагмента располаш лу верхним и нижним пучками мышцы .ного фраг­мента (рис. 121 в-9). На края iенных пуч­ков накладывают по два узж i кетгутом. Узловыми швами полиамид}; ью фикси­руют кожу верхней губы и с. о оболочку красной каймы (рис. 121 г).

В носовое отверстие на стороне несращения вставляют предварительно заготовленный (по форме нормальной ноздри) временный форми­рующий пластмассовый вкладыш или обычную резиновую трубочку. Линию швов покрываю! тонким слоем клея («Циакрин», МК-4, МК-6) или обычной асептической повязкой. На этом операцию заканчивают.

В результате проведенной миохейлопластики полностью восстанавливается непрерывность кру­говой мышцы рта, создается хорошая мышеч­ная опора для крыла и дна полости носа, обес­печивается достаточная величина кожной части и красной каймы верхней губы (рис. 121 д, е), уменьшается натяжение краев раны, кожные лоскута сопоставляются без затруднений. Взаим­ным перемещением мышечных пучков устраня­ют совпадение на одном уровне трех рядов швов (кожа, мышцы, слизистая оболочка), что пре­дотвращает образование послеоперационного де­формирующего рубца и уменьшение высоты вер­хней губы.

166

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 122 Хеилопластика по Миларду-И А Козину а, 6 в - этапы операции (объяснение в тексте)