Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей

ма, на каждый oiaomok накладывают накостный зажим, затем очломки сопоставляют, придав им правильное положение по прикусу, накостные зажимы соединяют внеротовой штангой и по­слойнозашивают рану.На выступающие из мяг­ких тканей накостные зажимы накладывают муф­ты из йодоформной марли После этого нужно постоянно контролировать прочность крепления накостных зажимов, так как иногда через 8-Id-12 дней они могут стать подвижными (в резуль­тате резорбции кости). В этих случаях следует слег­ка затянуть центральную втулку ослабевшего за­жима. Аппарат снимают через 30-35 суток после операции Иногда после снятия аппарата необ­ходим кюретаж участков кости в месте располо­жения накостных зажимов, который произво­дят костной ложечкой через небольшие разрезы кожи После ревизии на кожу накладывают 1-2 шва, которые удаляют через 6 7 суток

Для усилениястепени жесткости фиксации 01 лом ков аппаратом В Ф. Рудько мной в 1956 году предложено применятьне одну, а двештан­ги, располагаемые параллельно (рис 25 б)

Аппарат И. И. Ермолаева и С. И. Кулагова

Состоит из спиц, вводимых в костные фраг­менты чрескожно при помощи бормашины, кар­каса в виде прямой или дуговой рамки и эле­ментов крепления (планки, гайки, рис 26). Ап­парат с прямой рамкой («ЕК 1Д») применяют для фиксации отломков на прямолинейных уча­стках нижней челюсти, главным образом в об­ласти ее угла, дуговой вариант аппарата («ЕК I») позволяет фиксировать костные отлом­ки при переломах любой локализации

Рис 27 Аппарат М М Соловьева и Е М Магарилла (пер вый вариант) для компреи.ии и фиксации отломков ниж­ней челюсти на anndpaTВ Ф. Рудько одета насадка, состо ящая из двух винтов с разносторонней резьбой (а) и со­единительной втулки (6), при повороте которой отломки кости сближаются

45

Репонирующие, компрессирующие, дистрагирующие и фиксирующие «неротовые накостные аппараты

Компрессирующий аппарат М. М. Соловьева и Е. М. Магарилла

В качестве основы в нем использован аппа­рат В Ф Рудько; компрессия отломков (по го­ризонтали) достигается при помощи перио­дического подкручивания (рукой врача) спе­циального винта (рис 27)

Некоторые внеротовые компрессирующие и фиксирующие аппараты построены на иных принципах, но с их помощью тоже можно смещать отломки по горизонтали, а затем жестко их фиксировать Смещение отломков для сближения их друг с другом периодичес­ки можно усилить с помощью специальных винтов, либо оно усиливается постоянно без участия врача с помощью пружинного уст­ройства (рис 28, 29, 30)

Рис 28 Компрессирующе фиксирующий аппарат С И Ка гановича (после закрепления отломков)

Аппарат Н. Г. Бадзошвили

Аппарат Н Г Бадзошвили (рис 30 а, 6) отли­чается тем, что направляющая часть его выпол нена в виде штанг с траверсой и двумя комп рессионными пружинами; фиксирующие эле менты имеют сферическую форму Сближение отломков происходит с помощью пружин Ал парат накладывают путем прокола (а не разреза) мягких тканей, компрессию отломков можно осу ществлять в любом из 3 возможных вариантов. однократно, прерывисто, постоянно, т е, дина мически.

46

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 29 Аппарат А А. Колмакоиой

d ибший вид и детали аппарата, б в рентгенограмм bi нижней челюсти до и после наложения dimdpdTd, г — наложение

dinidptiTOB при двойном переломе нижней челкх-ги

Аппарат С. И. Кагановича-А. В. Ярошевича

Аппарат С И Кагановича А В Ярошевича (компрессирующии) обеспечивает направленное сдавление в направлении, ciporoперпендику лярном линии перелома, что позволяет стабиль но фиксировать на весь период лечения даже косые (невертикальные) переломы тела нижней челюсти

Аппарат А. А. Колмаковои

Аппарат А. А Колмаковой (компрессирую щий) состоит из 2 шурупов, 2 штанг с резьбой и 4 гаек, масса аппарата всею 14-16 г, он при годен для остеосинтеза при свежих переломах и в случаях осложнения перелома травматическим остеомиелитом (рис 29)

Компрессионно-дистракционный аппарат О. П. Чудакова

Компрессионно дистракционный аппарат О П Чудакова состоит из двух рычагов, соеди ненных между собой репонирующим блоком, при помощи которого достигается перемещение

костных отломков в вертикальном и горизон тальном направлениях. Наличие компрессионно дистракционного блока позволяет производить компрессию и дисгракцию отломков в заданном режиме. Фиксация аппарата к кости осуществля­ется при помощи накостных зажимов В ф. Рудь-ко, которые соединены с рычагами аппарата и компрессионно дистракционным блоком фикси­рующими приспособлениями Показания для применения аппарата следующие:

1) одиночные и множественные переломы нижней челюсти в области ее переднего отдела, тела или угла (как без дефекта ко сти, гак и с дефектом до 2 см),

2) травматические переломы нижней челюс ти, осложненные травматическим хрони ческим остеомиелитом, образованием лож ного сустава, замедленной консолидаци­ей костных отломков,

3) переломы нижней челюсти огнестрельно­го происхождения;

4) необходимость фиксации костных транс плантатов после костной пластики,

47

Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей

Рис 30 Компрессионно дистракционные аппараты а 6 — аппарат Н Г Бадзошвили, в г — рентгенограммы нижней челюсти после наложения аппарата А А Скагера

5) патологические переломы нижней челюс­ти, возникшие в результате диффузных остеомиелитов нижней челюсти,

6) необходимость закрепления фрагментов нижней челюсти после резекции ее по по­воду доброкачественных и злокачествен­ных опухолей Применение этого аппара­та при осложненных переломах нижней че­люсти позволяет до некоторой степени сократить сроки лечения больных

Компрессионно-дистракционныи аппарат А. А. Скагера

Компрессионно-дистракционный аппарат А. А Скагера применяют при травматических и одонтогенных остеомиелитах тела нижней челю­сти, осложняющихся секвестрацией части кост­ного вещества и приводящих к укорочению ниж­нечелюстной дуги и нарушению прикуса Сна­чала добиваются сращения отломков путем их компрессии (рис 30 в), а затем (спустя 2 неде­ли) меняют компрессирующую пружину на ди-страктор, с помощью которого растягивают не-минерализовавшийся еще регенерат (рис 30 г) и тем самым доводят размеры челюсти до нор­

мы и нормализуют прикус, а также положение суставных головок мыщелковых отростков ниж­ней челюсти

Универсальный аппарат Ю. И. Вернадского

Универсальный(репонирующий, компресси-рующий, дистрагирующий и фиксирующий)аппарат Ю И Вернадского(ас №104361 от 18Х1 1954 г, рис 31) выгодно отличается тем, что он способенне только смещать (компресси-ровать ч разводить)отломки кости в горизон­тальном направлении, но и предварительно пе­ремещать их ввертикальном или любом другом направленииОн состоит из накостных зажимов, промежуточных и шарнирных штанг, ползунов с серьгой и клеммовым зажимом, таких же пол­зунов без серьги, внеротовой резиновой элас­тичной тяги (рис 31 б, в, г, д, е) Скользящие движения шарнирных зажимов вдоль соединительных штанг под воздействием рези­новой тяги обеспечивают перемещение отлом­ков в любых необходимых направлениях Это позволяет применять аппарат не только при све­жих, т е легко вправимых переломах, но и в случаях наступившей фиброзной консолидации

Рис 31 Аппарат Ю И Бернадского

А — общий вид, Б — резиновая тяга (указана стрелкой) для сближения и компрессии отломков челюсти (о и б), В резиновая тяга (см стрелку) для разведения отломков челюсти (а б) вгоризонтальном направлении Г — резиновая тяп (см стрелку) для смещения отломка о в язычном направлении, а отломкаб —в щечном, Д — резиновая тяга для смешения отломкаавверх, а отломка б вниз Е — общий вид одного из вариантов аппарата на больном

(в неправильном положении) отломков тела че­люсти Аппарат накладывают без предварительного разрезаниякожи и обнажения кости - а путемпрокалываниякожи и подлежащих мягких тканей

При компрессионном остеосинтезе отломков нижней челюсти костная мозоль образуется в предельно короткие сроки (клинически сраще­ние наступает через 14 дней после фиксации), с

малым объемом регенерата, без предваритель­ной фиброзно-хрящевой фазы

Неаппаратные оперативные методы остеосинтеза

К этим методам можно отнести все виды ос­теосинтеза, связанного с обнажением кости в

49

Глава 2. Методы постоянного закрепления отломков челюстей

Рис. 32. Фиксация отломков обвивным проволочным швом при косом переломе тела беззубой нижней челюсти noBlak:

а - схема перелома; б — введение инъекционной иглы из полости рта в подчелюстную область по внутренней поверхности тела челюсти; через канал иглы проведена тонкая стальная проволока; в — проведение через разрез на десне инъекционной иглы из преддверия рта по наружной поверхности челюсти в тот же прокол кожи в подчелюстной области; в иглу введен нижний конец проволоки; г - рядом с первым швом в пределах косой щели перелома после аналогичных манипуляций Проведена проволока для второго шва. Концы ее попарно скручены, отломки зафиксированы, на рану в области десны наложены швы; л - схема расположения двух проволочных обвивных швов на поврежденной челюсти (по Kazanuan-Converse).

зоне перелома и соединением фрагментов челю­сти.

Накостный остеосшнтез

В качестве материала для осуществления на­костного шва используются: металлические скобы (К, Георгиева, 1962); пластинки, скобы и рамки из рога мелкого рогатого скота, прошедшие спе­циальную обработку (А. Э. Гуцан, 1964); металли­ческие скобы, концы которых имеют форму рыболовного крючка (И. С. Карапетян, 1969); пла­стинки из лиофилизированной аллогенной кос­ти, укрепляемые проволочными швами (Н, А. Плотников, Н. К. Загубелюк, Н. И. Пуза­нов, 1970) и т.д. М. А. Циценовецкий (1962) скреплял обнаженные, обезжиренные и высу­шенные концы репонированных отломков челю­сти эпоксидным клеем «остеопласт» толщиной 0.2 см, шириной 1-1.5 см, длиной 2,5-3 см. Г. П. Руэин и Захаров (1978) на оголенные и депонированные костные фрагменты накладыва­ют металлическую Пластинку, которую прочно

фиксируют только к одному фрагменту; специ­альным контрактором создают между концами отломков давление в 40-45 кг, после чего проч­но фиксируют второй отломок к пластинке, кон­трактор снимают и рану ушивают.

В. К. Поляничкин (1985) предложил приме­нять проволочные и пластиночные металличес­

кие конструкции, обладающие «памятью» фор­мы,

В случае косых переломов беззубой челюсти хорошо зарекомендовал себя обвивной шов из нержавеющей проволоки по Blak (рис. 32). Для осуществления его идеи можно использовать как инъекционную иглу, так и иглу Костечки.

Внутрчкостный остеосинтез

Внутрикостный остеосинтез осуществляют с помощью пластмассовой нити, хромированного кетгута, металлических (стальных. Титановых и т. п.) спиц, стержней или проволоки, штифтов из рога и других материалов. Среди них наиболее индифферентными для тканей являются метал­лы, широко апробированные в челюстно-лице-вой клинике Военно-медицинской академии Рос­сии (тантал, нихром и чистый титан). Эти ме­таллы обладают антимагнитными свойствами, высокой прочностью и коррозионной стойкос­тью.

Среди методов оперативного закрепления от­ломков у большинства больных применяют шов кости- Значительно реже используются внутри-костный остеосинтез металлическими спицами и штифтами, комбинация накостной металли­ческой спицы и проволочного шва и другие,

Закрепление отломков нижней челюсти опе­ративнымпутем показано только в тех случаях,

50

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

когда невозможно применить ортопедический ме­тод(назубные шины, лабораторные аппараты и шины). Если при проведении оперативного вме­шательства по той или иной причине не удается добиться точного сопоставления и прочного зак­репления отломков, необходимодополнитьим­мобилизацию возможным в данных условиях ортопедическим способом.

Чаще всего оперативный остеосинтез приме­няют при линейных переломах в области угла, ветви и основания мыщелкового отростка ниж­ней челюсти.

Остеосинтез в виде костного шва противопо­казан при переломах с дефектом кости, так как в результате его применения уменьшаются разме­ры нижней челюсти и нарушается прикус.

Техника наложения шва на кость

При локализации перелома в области угла, ветви или основания мыщелкового отростка де­лают разрез, окаймляющий угол нижней челю­сти, обнажают поврежденный участок кости и отслаивают надкостницу на концах обоих отлом­ков на расстоянии 1.5-2 см от линии перелома. Затем удаляют мелкие осколки кости (если они есть), устраняют интерпозицию мягких тканей, сопоставляют отломки в правильное положение и определяют наиболее оптимальный в данном случае костный шов. Самым эффективным (в смысле прочности закрепления отломков) явля­ется 8-образный шов, который можно наложить при наличии одного отверстия на каждом от-ломке (рис. 33 а, б).

Двойной или крестообразный шов (рис. 33 в, г) обеспечивает еще более прочное закрепление отломков, но при этом можно повредить содер­жимое канала нижней челюсти (особенно при переломе в области ее угла или тела).

Остеосинтез по В. А. Малышеву

При переломах тела нижней челюсти можно довольно прочно закрепить отломки (без повреж­

дения канала нижней челюсти) с помощью ко­стного проволочного шва по методике В. А. Ма­лышева. В этом случае обнажают область перело­ма челюсти и отслаивают надкостницу по на­ружнойповерхности и нижнему краю тела челюсти,не отслаиваямягких тканей по ее внут­ренней поверхности; в области нижнего края челюсти наносят бором по одной отметке на каж­дом отломке кости. По направлению к наруж­ной пластинке компактного вещества кости про­делывают бором косые тоннели с таким расче­том, чтобы точки выхода головки бора располагались ближе к перелому, чем точки вхо­да. Изогнув проволоку в виде буквы«П»,вво­дят ее концы в тоннели через отверстия, проде­ланные в области нижнего края челюсти, и вы­водят на ее наружной поверхности. Проверяют правильность сопоставления отломков, а затем скручивают между собой концы проволоки до прочного скрепления отломков (рис. 34). Изли­шек проволоки срезают, а оставшийся конец (длиной 0.5 см) подгибают к кости.

Если нет клинических показаний (боль и дру­гие признаки воспаления), швы из пластмассо­вой нити (полиэтиленовой, полиамидной, кап­роновой) и металлической проволоки обычно не снимают. Так как удалять такие швы доволь­но трудно из-за уменьшения диаметра просвер­ленных в кости отверстий, а также «обрастания» и фиксации узлов рубцовой тканью, В. А. Дуна­евский и Ю. А. Шеломенцев (1969) предложили сшивать отломки челюсти нитями из летилан-лавсана, которые обладают постоянной бакте-рицидностью и, постепенно рассасываясь, за­мещаются соединительной тканью.

По данным О. Е. Малевича (1960-1964), кап­роновая нить в меньшей степени чем проволо­ка из стали марки ЭЯ—1Т раздражает костную ткань: вокруг нее образуется более тонкая и не­жная капсула; капроновая нить на протяжении 180 дней не обнаруживает признаков рассасы­вания; извлекать ее нет необходимости.

Рис. 33. Виды костных швов. а, б — костный шов в виде восьмерки, в, г — двойной и крестообразный костные швы