Вопросы

1. Поставьте диагноз

2. Укажите основные синдромы имеющиеся у больного.

3. Каков патогенез гипертензии в данном случае?

4. Проведите дифференциальный диагноз

5. Какое еще обследование нужно провести больному?

6. Какие тактические ошибки были допущены при ведении больного?

7. Назначьте лечение.

8. Как нужно наблюдать больного амбулаторно при типичном течении заболевания?

9. Показана ли нефробиопсия этому больному?

10. Дифференциальный диагноз между нефритическим и нефротическим синдромом.

Ответы к задаче №41

1. Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, активная фаза, почечная недостаточность острого периода.

2. Отечный, гипертензионный, мочевой, ОПН.

3. Нарушение перфузии крови через клубочек à активация ЮГА à повышение продукции ренина à активация ангиотензина-2 (через промежуточные этапы)

4. С хроническим гломерулонефритом, с тубуло-интерстициальным нефритом, с ОПН, с ГУС, с подострым гломерулонефритом, с туберкулезом почек, с микробно-воспалительными заболеваниями.

5. Изотопная ренография, моча на морфологию лейкоцитов, С₃-фракция комплемента, АТ3 в динамике, осмотр окулиста, ЛОР, стоматолога, кровь на гепатит В, С.

6. Не было адекватного лечения ангины, лечился в ЦРБ нефротоксичным антибиотиком (гентамицином), ЕАКК угнетает фибринолиз, усиливает тромбообразование в почках, не назначено адекватное лечение.

7. Антибиотики пенициллинового ряда 6-8 недель,

антигистаминные 6-8 недель,

витамины С, В₁, В₆, рутин, Е, А;

дезаггреганты (курантил 5 мг/кг, трентал, тиклид) 8 недель,

гепарин (п/к 4 р/д 100 Ед/кг/раз) до 8 недель,

гипотензивные, диуретики,

делагил,

диета 7,

режим постельный до купирования экстраренальных симптомов.

8. Педиатр после выписки из стационара 1 раз/мес 6 мес, затем 1 раз/2-3 мес - до 2 лет.

Нефролог 1 раз/мес - 6 мес, 1 раз/3 мес до года, затем раз в 6 мес до 5 лет.

ЛОР, окулист, стоматолог.

9. Нет

10. При нефритическом гематурия, отеки, повышение АД, умеренная протеинурия, нормальный общий белок в сыворотке, увеличено содержание гамма-глобулинов, цилиндры в моче зернистые, при нефротическом синдроме: массивная протеинурия, отеки, нормальное АД, нет гематурии, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипер-альфа₂-глобулинемия, гиперхолестеринемия, в моче восковидные цилиндры.

Задача №42

М-на Ирина, 4 лет, поступила для обследования и лечения в ОДБ

При поступлении предъявляла жалобы на появление на коже геморрагической сыпи, обильные носовые кровотечения, изменение цвета мочи (типа мясных помоев). Заболела остро через неделю после перенесенной ОРВИ. ОРВИ лечили дома народными средствами (горчичники, щелочные ингаляции). Медикаменты не применялись. Аллергоанамнез не отягощен. Росла и развивалась нормально. В семье все здоровы, геморрагических заболеваний не отмечалось. Ребенок госпитализировался в ЦРБ, где в анализах крови было выявлено снижение тромбоцитов до 20х10⁹/л, с заместительной целью проводилась трехкратно трансфузия тромбоконцентрата и свежезамороженной плазмы, переливали реополиглюкин, альбумин. Состояние не улучшилось - переведена в ОДБ для лечения.

Объективно при поступлении: На коже обильная полиморфная, полихромная сыпь в виде петехий и экхимозов, без определенной системы в распределении элементов, не изменяет цвет при надавливании. На слизистой ротовой полости и на конъюнктиве глаз единичные геморрагии. Десны кровоточат, носовое необильное кровотечение. Симптом щипка положителен; печень, селезенка и периферические л/узлы не увеличены.

В анализах:

1. Общий анализ крови: Эритроциты 3,48х10¹²/л, Гемоглобин 136 г/л, тромбоциты 20х10⁹/л, лейкоциты 5,6х10⁹/л, п-2, с-55, э-3, л-35, м-5, СОЭ 4 мм/ч. Время кровотечения по Дюку 8 мин, время свертывания по Ли-Уайту 5 мин.

2. Общий анализ мочи: прозр., белок-0,033 г/л , уд.вес - 1021 , лейк. 0-1 - в п/зр, эритр. свежие покрывают все п/зр , эпит 1-2 - в п/зр.

3. Биохимический анализ крови: мочевина 4,63 ммоль/л, креатинин 63 мкмоль/л, биллирубин общ. 10,95, прямой - 2,73, непрямой - 8,22 мкмоль/л, общий белок 87,4 г/л, альбумины 56%, альфа1-5%, альфа2-9%, бетта-10%, гамма-20%, АСТ- 0,35 мккат/л.ч, АЛТ 0,35 мккат/л.ч, СРБ-отр

4. Цифровая коагулограмма: АЧТВ -47 сек, АВР-108 сек, фибриноген-1,8 г/л, ПТИ -78%, тромботест 4 степ., этаноловый тест отр,

5. Ребенку сделана костномозговая пункция: количество миелокариоцитов 110х10⁹/л, мегакариоцитарный росток раздражен, мегакариоциты до 30-50 в препарате, имеются голые ядра и нефункционирующие клетки. Патологии со стороны миелоидного и эритроидного ростка не выявляется. Недифференцированные бласты 2%.