Глава 13. Клиника детского возраста

ности субъекта и объекта^ отсутствии границ Я, нерасчлененности вле­ чения, реальности и фантазма», Эти организации в виде псевдодефицитарного или* напротив, сверхкреативного симптомокомплекса направ­ лены лишь на безнадежную компенсацию нарциссизма и неустойчивую защиту субъекта от примитивного страха расчленения и от господства агрессивности и первичного мазохизма.

Клиника

Основные возрастные формы (или декомпенсации). Как и боль­ шинство авторов, мы классифицируем их не только исходя из удобства изложения, но и потому, что, проявляясь в личности во время ее форми­ рования, психотический процесс прежде всего блокирует развитие на том уровне, где ребенок находится, что в той или иной степени объясня­ ет дефицитарные рроявления. В этой связи можно выделить три крити­ ческих момента; формирование Я и объекта, появление речи и начало школьного обучения.

Основным раним психозом является аутизм каннеровского типа (Ажуриагерра) с его тотальным безразличием, устрашающим и опусто­ шающим одиночеством, перемежающимся ненасытными доисками кон­ такта. Основные признаки; желание поддерживать незыблемые простран­ ственные ориентиры среди изменений, стереотипия неукротимой ажита­ ции («единообразие», по Каннеру), ненасыщаемой активности, манипулирование неодушевленным объектом, буквально образующим часть тела ц «самости» ребенка, отсутствие речи, имеющей коммуника­ тивно^значение (фонемы и произносимые слова имеютдля ребенкалишь магическое значение; «я», знак приобщения к статусу субъекта, никогда не усваивается и может быть заменен на «ты» или «он»).

Симбиотические психозы, выделенные М. Малер, связаны с амби­ валентной сверхзагрузкой ребенком матери. Покуда ребенок привязан Ксвоей матерц (в симбиозе, котрый не является на самом деле слияни­ ем и р котором существует начальное разделение между собой и дру­ гим), все отдосительно* по крайней мере, внешне, хорошо, за исключе­ нием некоторых характерологических нарушений и расстройств сна. Как только возникает малейшее событие со стороны матери или ребенка, которое может подтолкнуть элементы диады к сепарации или индивидуации, вместе с приступами тревоги д крайней амбивалентности появ­ ляется массивная регрессия ребенка, Она в результате определенного количества дриступов приводит к вторичному аутизму (аналогу дру­ гих поздних вторичных аутизмов).

Вэто же время проявляются и дефицитарные психозы. В них обна­ руживаются смешанные, а не соположенные;

345

Часть вторая. КЛИНИКА

1.Знаки дефицитарного ряда, Такие как неоднородное интеллекту* альное отставание с дисгармонией навыков. Это отставание моэкет или усиливаться, или оставаться фиксированным* но не поддается никаким ортопедагогическим попыткам, оказывающимся обычно успешными при работе с умственно отсталыми. Оно почти всегда сопряжено с психомо­ торными расстройствами, часто значительно превосходящими интел­ лектуальную дефицитарность. Данные расстройства связаны с грубой нарциссической несостоятельностью на уровне образа тела или без­ успешными попытками борьбы с фантазмами расчленения, переживае­ мыми буквально на уровне самого тела (тогда любая попытка свобод­ ной Продуктивной активности ощущается как опасная).

Вклиническом плане речь всегда идет о диспраксии с неврологиче/ ским субстратом или без него, изменчивость которой поразительна: в зависимости от отношений, установившихся с наблюдателем или веду­ щим, можно встретиться с совершенно удивительными неудачами и ус­ пехами. К тому же диспраксии часто способны к развитию, и их улуч­ шение или ухудшение, возможно, является самым лучшим тестом тера­ певтической эффективности.

Речевыерасстройства менее отчетливы, чем при аутизме, й дизарт­ рия не всегда сопровождает неразделенность «я» и «ты», но речь редко имеет общее коммуникативное значение, а лишь направлена на избран­ ное общение с привилегированными собеседниками и может внезапно регрессировать к аутичному языку.

2.Инстинктивные расстройства, развитие которых выражает так4 же тип отношения: грубые сфинктерные расстройства; как энкапрез или выраженная анорексия, изменчивая, избирательная по отношению к опасной еде.

3.Всегда присутствующий страх, могущий принимать крайнюю форму панического уя^аса, приступь* самоповреЖдения (связанные с попыткой слияния с телом другого, слияния, всегда в конечной момент переживаемого как опасное для ребенка или для другого). Оамоповреждение сопровождается недозагрузкой собственного тела, части которо* го не всегда опознаются ребенком как принадлежащие ему. Страх мо­ жет быть, напротив, латентным ипроявляться лишь через интенсивность отступления (и внезапно возникать в ответ на форсированное вторже­ ние со стороны другого) или принудительный характер некоторых ри­ туалов, незыблемым образом организованных в пространстве и време-* ни (мы обнаруживаем здесь необходимость в постоянных ориентирах или «единообразии» Каннера). В любом случае психомоторные рас** стройства, нарушения речи, ритуалы, проявления страха постепенно становятся болееавтоматизированными, утрачивают смысл по мере того,

346

Глава 13. Клиника детского возраста

как психоз эволюционирует к фиксированному, зарубцевавшемуся де­ фекту, Но у умственно отсталых детей, в той или иной степени излечен­ ных от психоза ценой массивной, конечной регрессии, всегда остается некоторая странность, слишком быстрый, слишком пристальный или, напротив, слишком бегающий взгляд.

Перед латентной фазой можно выделить два варианта клиничес­ кой картины.

1. Истинная прогрессирующая дисгармония, т.е. такая, в которой ис­ ходная мозаичная клиническая картина отражает реальное расчленение на уровне Я и прогрессивно дезинтегрируется: ребенок одновременно сверходарен в одной области, полностью несостоятелен в другой, ин­ теллектуален в крайне слитном объектном отношении (но быстро обна­ руживается, что даже здоровая и гиперактивная область на самом деле полностью загружена первичным процессом). В других случаях когни­ тивные функции внешне выглядят нормально, но вне их отмечается выраженная изолированная, смещенная тревога или действие; отсюда частота ночных кошмаров, странных фобий телесного проникновения. Всегда обнаруживаются латентные трудности идентификации ребенка со своим телом, в этом случае не существует и проработки, интеграции Я и примитивных фантазмов.

Среди этих дисгармоний встречаются дисгармонии, имеющие псевдоневротическое оформление, направленное на уменьшение страха# не являющегося ни страхом кастрации, ни даже анальным страхом (в том виде, в каком он наблюдается у детей с настоящими обсессиями). Это — в первую очередь странные, до крайности поглощающие, очень фикси­ рованные и имеющие характер принуждения ритуалы.

Сходные дисгармонии отмечаются на уровне различных инструмен­ тальных функций, т.е. обнаруживается тот же самый разрыв между дефицитарными областями и областями, сверхзагруженными, прежде*^ временно сверхразвитыми (но не интегрированными в личность). Это особенно характерно для речи, которая может быть очень богатой, рано развитой в смысле употребления терминов, но редко используемой в целях диалога, даже если данная дискордантность и не так очевидна, как при наиболее ранних психозах. Сходную анархическую и неслучай­ ную загрузку тела и моторики можно обнаружить в следующих синдро­ мах: манерности, успешности сложных конструктивных проб, неприя­ тия зеркального образа, беспокойство по поводу идентичности и содер­ жимого тела (Миз).

2* Предпсихозы (мы говорим пред, поскольку психотическая мани­ фестация пока еще не наступила, а возможности ее возникновения уже наличествуют до появления дезорганизующей травматизации), поража­

347

Часть вторая, КЛИНИКА

ющие своей некоррегируемой нестабильностью, бесконечной и посто­ янной фантазматизацией без внешне проявляющейся тревожнс&ти, без барьера, установленного Я, которое может его контролировать. Психоз тическа** манифестация может быть на самом деле предусмотренной направленной терапией, порождающей эдипификацию (не являющую* ся аутентичной Эдиповой ф&зой) и формирование «оболочечного не­ вроза» (Лебовичи, Дяткин).

Так называемые психозы латентной фазы, как правило, связаны с началом школьного обучения, формирующего псевдотравму, которую всегда вспоминают домашние (порой весьма проективным образом)* поскольку до начала школы &типсихозы часто внешне немы. Клиничес­ ки они крайне Полиморфны, и их можно разделить лишь несколько ис*- кусствённым образом.

1.Синдром нестабильности-возбуждения, в некоторой степени аналогичный тому, что наблюдается при более ранних предпсихозах. Его явный гипоманический оттенок особенно очевиден, но структурный анализ обнаруживает более йли менее замаскированные психотические элементы (холодность контакта, поиски постоянных ориентиров и пр.).

2.СиНдром торможения—депрессии достаточно оригинален. Тормо­

жение при контакте, в отношениях с другим, не приводящее отчетлив вому аутизму*, торможение мышления, активности, невозможность при­ обретения когнитивных навыков (часто интегрирующаяся в непонято ную, но Очень вУраженную школьную неуспеваемость). Когнитивные и практические навыки не используются и не интегрируются, функцио­ нируй как анклавы. Депрессивная тональность настроения очевидна и может выражаться либо в глубоком чувстве нарциссисической нехват­ ки и несостоятельности, либо в депрессивном страхе (в кляйновском смысле)* который все же является прогрессом, попыткой восстановле­ ния по сравнению с шизопараноидным страхов.

3. Псевдоневроттеские психозы, крайне частые в этом возрасте, ми­ микрируют под большие классические неврозы: невроз страха с тревож­ ным раптусом, деперсонализационной фазой; навязчивые генерализб* ванные фобии, но проживаемые в холодной, Изолированной атмосфере, описываемые с большой точностью, очень интеллектуализированно и «скрупулезно»; беспокоящие обсессии, аналогичные обсессиям предше­ ствующей фазы или, напротив, носящие характер рубцевания, в виде тай называемых! неврозов характера и пр.

Если проанализировать все расстройства латентной фазы, то в них можнб всегда обнаружить дефицитарный компонент, прогрессирующий либо нет, связанный со школьной неуспеваемостью и незагрузкой иЫ теллекта; речевые нарушения (частый мутизм, речь, имеющая аутоэро­

348