Часть вторая, КЛИНИКА

^на доминирующем уровне загрузки устанавливаетсядаецифическая структура (например, игра фантазма и мышления!у исте* рика не является такой же, как у обсессивного пациента);

—на уровне других областей, даже при наиболее ментализированных структурах следует учитывать проблемы нарциссизма и от­

реагирования, 3. Либо через отношения>также особые, специфические и в опреде­

ленной мере необратимы© (имеющие единственное направление), ме­ жду тремя областями. Напомним о влиянии телесной дефицитарности на возможности ментализации у дебилов?телесном запечатлении пси­ хической несостоятельности у психотических пациентов.

Вдинамическом плане выделим основные типы конфликтов,

Втопологическом плане (резюмирующем, по сути дела, предшеству­ ющие) определим типы отношений между инстанциями и основные варианты структурирования.

Дефицитарные типы психической организации

Классическая концепция дефицитарности

Подэтим названием можно объединить целую совокупность различ­ ных клинических расстройств различной степени тяжести, имеющих лишь одну общую точку, связанную с недостаточностью, отсутствием, поражением на уровне навыков и тела. Неважно, что эта недостаточность может проявиться с первых дней (наследственные заболевания* неона­ тальные поражения) или же намного позднее, неважно, поражают ли они личность целиком или некоторые функции или области (интеллект» праксис, речь), неважно, что эта недостаточность может быть маскиро­ вана адаптацией, вторичными суперструктурами или же проявляться в острых, кризовых феноменах (эпилепсия).

Две специфические характеристики объединяют эту группу:

1) запечатленность в теле, его функциях, его органах и в интеллек­ туальной активности; * # •

2) эта запечатленность возникает либо с самого начала (первичная умственная отсталость), либо как завершение процесса (деменция).

Включенность в систему отношений^ смещение в регистр аффектов и фантазмов до настоящего момента рассматривается многими автора­ ми как случайный феномен или ассоциированное расстройство. Так же как эти авторы, мы сначала опишем"дефицитарность исключительно в рамках механистического и организменного подходов.

Поражения центральной нервной системы. Неонатальные (асфик­ сия), постэнцефалитные или травматические нарушения могут повлечь за собой не только умственную отсталость, но и три группы расстройств.

322

Глава 13. Клиника детского возраста

Расстройства психомоторных функций (на уровне формирования схемы тела, пространства и праксиса). Так, ребенок с моторным пора­ жением не может правильно воспринимать свое тело, ориентироваться в пространстве, овладевать тем и другим при гемипарезе (который он может игнорировать или трактовать как вещь) или при невозможности удерживать положение стоя.

Расстройства речи (от афазии до дизартрии) и коммуникации, Кризовые расстройства; речь идет об эпилепсии, к описанию кото­

рой мы сейчас перейдем.

Ребенок-эпилептик (Ж. М. Альбк). Личностные черты исследуют­ ся в интервалах между кризами, это постоянный фон, на котором они появляются как разрывы. Основные черты, по Кору:

—бродипсихия, или идеомоторная замедленность (связанная с ощу­ щением глубокой депрессии), сочетающаяся с педантичностью, персеверациями;

*- прилипчивость,доведенные до крайности чувстваио отношению

кдругому («прилипчивые» дети);

—неконтролируемая агрессивность (импульсивность, гневли­ вость);

—религиозность, уход в мечты.

Эпилептик, его родители и воспитатели. Вид эпилептика в судоро­ гах, в особенности взрослого, заставляет фантазировать даже романис­ тов1, поскольку в этом есть нечто соблазнительное и ужасное. При на­ блюдении за ним (без риска занять его место) возникает ощущение гру­ бого проявления деструктивных и либидинальных влечений, в приступе всегда таится смерть и присутствует волнующая эквивалентность: криз - оргазм * маленькая смерть. Эта соблазнительность и весьма амбива­ лентный контртрансфер встречаются и в рассказах родителей о приступаху ребенка. Последние испытывают необычайные затруднения в под­ держании дистанции с таким ребенком, который «прилипает» к ним, умирает и возрождается в пышной драматической наблюдаемой сцене среди ритмов (клоническая фаза), аутоэротический смысл которой ни­ когда не бывает от них полностью сокрыт. Но кто же на самом деле уми­ рает, а кто наслаждается? Детско-родительские отношения постоянно разыгрываются на фоне одного и того же задника: прошлый криз, криз, который вот-вот наступит, всегда присутствующий, квазивневременной криз. Отсюда —избыточная заботливость, в которой чувствуется защи­ та от враждебности, желания смерти (в пределе речь идет о зеркальных

1См.! «Идиот» Ф. М. Достоевского.

323

21*

Часть вторая* КЛИНИКА

отношениях*разворачивающихся в воображаемомуфантазма вщй семьи). Длительное развитие эпилепсии не может быть понято без анализа этих отношений: некоторые очень измененные йети весьма редко переживают приступы* тогда как другие, менее измененные, часто теряют сознание* особенно в фобогенных ситуациях (отделение эпилепсии отИстерии яв^ ляется очень трудной клинической задачей). Трудность разделения эпи­ лептических и истерических припадков заключается не только S их воз­ можной клинической связи, в существовании промежуточных и переход­ ных форм, но и в том, что они порождаюту наблюдателя (в первую очередь у родителей, а также у воспитателей и даже у организменно ориентиро­ ванных врачей, наиболее доверяющих своим измерительным приборам) один и тот же контртрансфер, В нем, прежде всего, проявляется невоз­ можность оставаться чистым наблюдателем, ощущение попадания в ло­ вушку даже если сохраняется уверенность в дифференциальном^диагно­ зе, различии (эпилепсии с драматическим риском смерти ц истерии с дра­ матизированной сексуальной игрой). Каждый из вариантов создает ощущение столкновения со смешанной игрой смерти и секса.

Впрочем* у некоторых родителей ребенок, больной эпилепсией, по­ рождает более архаическую защитную систему (проекцию^ отказ и пр,)? поскольку он глубоко ранит нарциссизм своих родителей; он носитель скрытого, но активного поражения, ответственным за которое они себя чувствуют в своих фантазмах и которое они считают унаследованным «высшим злом» или следами ущерба, нанесенного ими или врачами.

Дебильность и умственная отсталость* Варианты в зависимости о^ уровня (клиническая классификация).* ?

1.Легкая дебильность является гетерогенной и малоспециф^чной; в нее включаются щкольная неуспеваемость, инструментальная дефицит тарность, проблемы отношений (Гаррон),

2.Средняя степень дебильности, напротив» в клиническом плане кажется значительно более специфичной и однородной (хотя границы глубокой дебильности представляются все более и более подвижными/ прагматическими и социально обусловленными* поскольку дети с IQ “ 50 ^ 60 с трудом находят свое место в схеме, выстроенной медикошеи* хологическими институтами, и Позднее колеблются между полной и частичной помощью). В любом случае именно в области средней степе* ни дебильности специальная и вспомогательная педагогика добивают* ся максимального успеха: достижения некоторой степени социальной й профессиональной автономии.

3.Глубокая степень дебильности и выраженная умственная отста­ лость составляют две очень богатые в клиническом плане группы (бо*

324

Глава 13. Клиника датского возраста

гатство кШчэрыхне отражается формальными показателями IQ). Часто поразительными являются речевые способности некоторых глубоких дебилов в плане речи, социальных отношений или практической само­ реализации (до такой степени, что можно забыть об их «официальном» уровне). Но зато некоторые неудачи кажутся необъяснимыми. Все это уводит нас *ю ту сторону парциальных инструментальных расстройств, «механической» дефицитарности личностной структуры дебилов.

Дебильный ребенок: длй того чтобы рассмотреть личность в ином аспекте, чём нехватка, следует учесть аспекты, которые мы пронумеру­ ем лишь как план обсуждения того, что является неоструктурой.

1.Его интеграция во времени йосит значительно более ранний ха­ рактер, нежели интеграция в пространстве. Усвоение официального, социального времени (возможность назвать свой возраст, датировать события жизни) обычно доступно лишь при дебилизме средней степе* ни. Эта ^интегрированность времени особенно важна, поскольку позво­ ляет дебилу дбстичь своего статуса автономного субъекта, с персональнбй историей, в которой он ориентируется (если этого не происходит, то существует столкновение времен, жизнь в вечном мгновении).

2.Речьумышление, выражение:магическое и мифоманическое мыш­ ление формирует Ьпособ обладания миром и отрицания недостаточнос­ ти для подтверждения всемогущества. Отсутствие перехода к абстракт*- ному и концептуальному мышлению должно описываться не только как дефицитарность, а как знак мало продвинутой дифференциации фено­ менов ментализации. Репрезентация существует, но она реализуется в формерепрезецтации-аффекта. Регистр символического (в подтэдиповском измерении) трудно достижим в овладении объектами (сохраняющими* свой конкретный характер), деньгами (знание их меновой сто­ имости демонстрирует овладение понятием обмена объектами), в ис­ пользовании речи (разрыв* существующий между последней и другими областями: использование в определенные моменты речи как прямого выражения потребностей, разрыв смышлением)*Два примераэтого двой­ ственного феномена у глубоких дебилов: существование невербализованного мышления, включающего концепты классификации (Ажуриагерра),

иочень проработанной речи, выражающей бессознательное, желание, фантазм (но не интегрированной в Я). Ребенок-дебил для самовыраже­ ния охотнее использует действие или свое тело. Три области загрузки (тело, действие, ментализация), будучи в определенный момент конден­ сированными, отрываются от других.

3.Действие, воспроизведение, творчество. Совершенно справедли­ во обращается внимание на стереотипный характер некоторых форм

325

Масть вторая. КЛИНИКА

поведения дебилов. Реально ребенок-дебил кажется то слишком «пла­ стичным»» подверженным влиянию» зависимым* то упрямым* демон* стрирующим компульсии повторения, Ребенок кажется колеблющим­ ся между пассивностью и импульсивностью, без возможности обрести равновесие* Эти колебания хорошо демонстрируют трудности его ин­ дивидуализации; он или является объектом для другого, или же функ­ ционирует аутоэротическим, автоматизированным способом. Для него аффективный обмен с самим собой или другим оказывается особенно затруднительным (но невозможно говорить о психопатической органи­ зации в собственном смысле слова).

4, Дефицитарностъ, как и любое приспособление, обладает опреде­ ленным смыслом для ребенка и его семьи (и этот смысл влияет на разви* тие ребенка и возможности реадаптации)^ На семейном уровне возмож* но все что угодно: отрицание дефицитарности, чувство вины» проектив­ ное обвинение школы,врачей» общества, гиперактивное и воинствующее поведение в родительских ассоциациях (по гипоманическому или персекуторному типу), Можно наблюдать сверхзагрузку дефицитарности^ согласованную между семьей ц ребенком; сверхзагрузку, защищающую от проявлений влечения, Это позволяет ребенку оставаться манипули­ руемым объектом* безоружным ребенком* которого нужно всегда KQp- мить и который никогда не обнаружит генитальных влечений и жела­ ния автономии: «это не то чтобы запрещено, но невозможно»,

Резюме

Классическая концепция дефицитарных структур содержит Четыре следствия.

—Предполагаемая дефицитарная структура может описываться лишь чисто феноменологически, как мы зто только что сделали.

—Центральное место занимает простая гармоническая дебильность,

вкоторой доминирует интеллектуальное отставание. Все другие формы* прогрессирующая дебильность, дисгармоническая дебильность и пр. суть не более чем осложнения.

г- Этиология, даже если она рассматривается как «многофакторная», на самом деле всегда однозначна, ибо принадлежит /жшь одной области, чаще всего органической, иногда социокультурной, иногда, у некоторых психоаналитиков лакановского направления, чисто генетической (с чрез­ мерным уподоблением психозу, вызываемому материнским желанием),

—Терапия относится исключительно к порядку педагогики и пере­ обучения, с действием, локализованным на инструменте. Речь идет об одномерной терапии дефицитарности (ортофония* психомоторное перё-

326