Часть вторая. КЛИНИКА

Различные типы депрессивной и пограничной психической организации у ребенка

Введение

Депрессивные типы организации не занимают у детей, по крайней мерег в феноменологическом плане, центральное место, как у взрослых. Мы отмечали выше, что таким основным расстройством является де~ фицитарная структура.

Некоторые современные исследования продемонстрировали, в ка^ кой степени устойчивая дефицитарность является итогом «рубцовых изменений»» возникших в результате динамическое игры между невроз зом и психозом, Это может привести к нозологическим гипотезам O T H Q - сительно устойчивой дефицихарности, если рассматривать ее как де* прессивную организацию или же как детский гомолог пограничных со­ стояний у взрослых.

Проанализируем данную гипотезу более подробно, Сходство:можно сравнить игру между неврозом и психозом с общим

недифференцированным ядром. Более того, Здесь мы встречаемся с од­ ним и тем же типом объектного отношения, основанного на анаклицизме.

Различие: Дефицитарная организация является конечным пунктом, зарубцевавшимся и израненным завершением долгого процесса (а не ж1 ходным Пунктом,аструктированностью, способной к множественному ста* новлению). Чаще всего она имеет окончательный характер. Ее возможная декомпенсация обычно разворачивается лишь в психбтической модаль­ ности. К тому же депрессивный страх слабо клинически выражен у деби-3 лов, если только не иметь в виду, что дефицитарные организации испоЛь^ зуют для массивной противозагрузкй депрессивный страх", не только Bi>iw тесняя его, но и отрицав, уничтожая и делая недейственным.

Явные депрессии, Депрессивные синдромы у ребенка могут свиде­ тельствовать о психозе. Депресси^ меланхолического типау детей край­ не редки. Конечно же, существуют госпцт&лизм и аналитические де­ прессии у очень маленьких детей, описанные Шпицем. После работ К. Шиланд анаклитические депрессии, доходящие до хронических депрессивных состояний и выраженного торможения, стали отмечаться у детей младшего возраста и школьников. Определенные тяжелые психо­ соматические поражения на уровне желудочно-кишечного тракта (пер­ форация язвы, язвено*геморрагический ректоколит) могли бы быть свя­ заны с инкорпорацией внутреннего, персекуторного, плохого объекта. Но здесь отсутствует как депрессивный объект, так и чувство вины, пси­ хическая боль и пр. Однако депрессивный аффект отмечается и в дру-

340

Глава 13. Клиника детского возраста

гом семействе расстройств: нарушения характера или настроения, где он может локализоваться в плохо выражаемом чувстве самообесценивания* отсутствии самоуважения.

Грубое суицидальное поведение, повторяющиеся несчастные случаи, наблюдаемые у маленьких детей, могут, напротив, рассматриваться как эквиваленты меланхолии. Таким же образом некоторые нарушения ха* рактера и поведения: некоррегируемая ажитация, выраженная неста­ бильность, возбужденное или экзальтированное настроение -«* могут рассматриваться в качестве маниакальной защиты. Они отмечаются в раннем детском возрасте, предподростковом и подростковом периоде. Маль убедительно показал, что частая смена объектов этого периода свидетельствует об уходе от привязанности и защите от интерио-ризи- рованных фантазмов через колебание между двумяреальностями (внеш­ ней Чвнутренней).

Метапсихология. Все расстройства, которое мы перечислили, по­ являются в психике, где це всегда, ввиду объединения двух парциаль­ ных, расщепленных объектов (плохого и хорошего), реально сформиро­ ван целостный объект (М. Кляйц). Это значит, что граница между чис­ то меланхолической и депрессивной структурой у детей плохо поддается определениюВсе указанные организации страдают от нарциссцческого дефекта с его куда более многообразным, чем при меланхолии, выра­ жением через тело и в теле. В типичных случаях одновременно суще­ ствуют разочарование объектом, оттягивание либидо на Себя, а также инкорпорация этого объекта.

Как замечает Ажуриагерра, депрессия у детей очень часто приобре­ тает обманчивое реактивное оформление (после траура, сепарации» на­ чала школьного обучения и пр.). Такая реактивная депрессия обманчи­ ва, поскольку она восходит к более ранней утрате объекта.

Основными механизмами ее являются двойное обращение влечений (обращение от объекта на себя и обращение любви в ненависть) и раз­ рыв (т.е. важность значения агрессивности).

Депрессивный аффект в развитии здорового и невротического ребенка. С самого начала отметим, что зависимость и анаклицизм яв­ ляются у детей нормальными явлениями как на «натуральных», так и культурных основаниях. Родители задаривают своих детей не только в зависимостц от их потребностей и запросов, но и в восстанавливающих целях избрания проявления депрессии (весьма проективным образом: умеряя в другом боль, которую, как они полагают, ему причинили, ц свою собственную нарциссическую рану).

341

Часть вторая. КЛИНИКА

Достаточно увидеть, насколько родители чувствуют себя стеснен* ными перед своим ребенком, как только речь заходит о проблеме смер­ ти. Но вытесненный и отрицаемый страх смерти на самом деле* как от­ метил Фрейд, восходит к страху кастрации родителей и ребенка* Де­ прессивный аффект занимает свое место, даже если оно замаскировано, при детском неврозе, исчезающем при нормальном развитии или структурирующимся во время латентного периода.

Депрессивный аффект играет у невротического ребенка две роли. Его можно рассматривать:

—либо как результат или свидетельство проработки фаллическо­ го страха и страха кастрации;

—либо как знак неудачи этой проработки.

Проявляется начало расщепления и ослабления объектного образа, особенно характерного для случая неудачи вторичного вытеснений ре­ презентаций при истерии,

Пограничные состояния или дифференцированные организации анаклитического типа. То, что у взрослых позднее ретроспективно диагносцируется как пограничные состояния, у детей представляет собой «немую» группу, кажущуюся нормальной. Даже если травматизация произошла, речь идет о чисто экономической, невыразимой, неоформ­ ленной, не подлежащей обращению в фантазм травме (хотя и выступа­ ющей для другого «богатой содержанием сценой»), Ее результат созда­ ет, кай отмечает Ж. Бержерё, псевдолатентность, которая феноменоло­ гически не отличается у ребенка от нормального.или банального раннего созревания. Однако мы предполагаем существование (у детей) погра­ ничных состояний, которым дадим очень ограничительное определение. Мы исключаем из этой группы не только те клинические сущности, что более точный структурный анализ позволяет отнести либо к психозам, либо к неврозам, но и психосоматические, характерологические и перверсные организации, которые, как нам; представляется, формируют у ребенка нечто большее, чем ответвления общего ствола т- различнее структуры, весьма рано запечатлевающиеся в первичном нарцйссизме (дефект соответствует очень ранней фавматизации).

Мь1 предпочитаем говорить скорее о недифференцированных орга­ низациях анаклитического типа, нежели о пограничных состояниях. Единство группы покоится не на уровне клинической нозографии (очень гетерогенной), а на постоянном существовании дефекта вторичного нар­ циссизма. Невозможно определить, соответствует Ли этот дефект реаль­ ной травме, но Защитная система, формируемая с тем, чтобы заполнить дефект, позволяет предполагать ее существование.

342

Глава 13. Клиника детского возраста

В клиническом плане выделяются два различных типа расстройств. Задержка аффективного развития, состояние зависимости от ок­ ружающих (дети* едва прошедшие симбиотическую стадию), которые можно рассматривать как «дисзрелость» или незрелость, не структури­ рованную ни по психотическому, ни по невротическому типам. Есте­ ственно, не следует слишком расширять нозологические рамки данного синдрома во избежание в некоторых случаях точного структурного ана­ лиза* Но его клиническая реальность кажется нам несомненной, речь идет об умственно сохранных детях, без нарушений контактов, без тор­ можения, но аффективность и зависимость которых делают их похожи­

ми на ребенка младше двух лет.

Фиксированные, непрофессирующие дисгармонии. Область не­ гативны^ расстройств, в которую входит дефект либо интеллекта и по­ знавательных функций, либо инструментальных (некоторые виды дис­ лексии), либо телесных, психомоторных функций (диспраксия, неко­ торые формы нестабильности, являющиеся способом постоянной борьбы против депрессии). На первом обследовании чаще всего не уда­ ется связать эти нарушения с нарциссической несостоятельностью. Ее позволяет предполагать «особая» неуспешность попыток инструмен­ тального переобучения (ортофонии и пр.).

Ктому же инструментальные расстройства не связаны с осмыслен­ ным и понятым подавлением, не имеют смысла для ребенка, невыводимы из конфликта, существуют как элементарное экономическое нарушение.

Ктой же группе фиксированных дисгармоний (а не к предпсихозу) можно отнести некоторые случаи «глупого» или «нелепого» поведения потенциально интеллектуальных детей, не страдающих от невротиче­ ского подавления.

Таким образом, можно полагать, что на клиническом уровне у детей существует общее недифференцированное семейство расстройств. Именно действие травмы (в смысле, определенном в главе, посвящен­ ной регрессии) может спровоцировать значительные изменения или но­ вое структурирование либо по невротическому типу, либо по психотиче­ скому расщеплению Я. Но чаще всего этот вариант анаклитической орга­ низации не достигает Эдиповой фазы и без преград проходит через латентную фазу ц пубертат, демонстрируя в детстве особенную прочность.

Метапсихология. Нижележащий депрессивный страх, запускающий одновременно постоянную работу аутонарциссической регуляции и за­ висимость, опирается (см. этимологию анаклитицизма) на объект. Речь идет об очень трудном структурном диагнозе (часто диагнозе развития или неразвития). Мы делаем одновременную отсылку ко второй фрей^ довской топике (в отношении здоровой части Я) и топике нарциссизма.

343