Глава 13. Клиника детского возраста

довании мышления влечением, а Я —реальным объектом, который ни­ когда не отсутствует и благодаря этому никогда не репрезентирован (от­ сюда значение абсолютно нереального идеального объекта, всегда рас­ щепленного на эти два аспекта). Борьба может завершиться лишь абсо­ лютным слиянием с очень архаическим Идеалом-Я.

То, что все же отличает детский психоз от взрослого, -** это прежде­ временное появление процессов, неизбежно и более значительно иска­ жающих интеллектуальные и праксические возможности.

Невротические типы психической организации

Анализ маленького Ганса при посредстве егб отца позволил Фрейду обнаружить у почти нормального ребенка фобии —симптомы семей­ ства, считавшегося тогда невротическим. С тех пор, когда говорят «дет­ ский невроз», имеют в виду три различный явления.

Знаки невротического крута, появляющиеся и исчезающие в опре­ деленный момент в остальном нормального развития (фобии малень­ ких и больших животных, страх темноты, ночные кошмары, ритуалы укладывания или умывания). Эти черты кажутся при рассмотрении не вписывающимися ни в какую явную и устойчивую невротическую структуру и представляют собой случайности, эпифеномены. Действи­ тельно, данные симптомы мало загружены тревогой и подвижны. Игра влечений остается гибкой, Я достигает нормальной возрастной диффе­ ренциации, не отмечается торможения когнитивной деятельности и аффективных ограничений, исчезновения или внезапного появления фантазмов. Социализация личности (в семье и школе) осуществляется без серьезных помех, одинаково хорошо как на уровне взаимодействия, так и на уровне творческих возможностей. Лонгитюдинальное исследо­ вание (анамнестическое и катамнестическое) подтвердило доброкаче­ ственность этих знаков. В детской клинике никакой симптом не имеет диагностического значения сам по себе, в единственном числе; не сле­ дует преувеличивать значение одного из них и утверждать: фобия = фобический невроз, ритуал * обсессивный невроз.

Иногда встречается (достаточно редко) устойчивая невротическая организация, подтвержденная структурным изучением и длительным наблюдением —детские неврозы, которые мы рассмотрим далее.

Между этими двумя крайними возможностями находится то, что следовало бы назвать квазифизиологическим «детским неврозом», составляющим плодотворный и практически обязательный момент нормального развития (преходящий момент, похожий на психоз пер­ вых месяцев жизни, описанный кляйнианцами). Как он определяется?

355

2 3*

Часть вторая, КЛИНИКА

Как организация, которая в структурном плане имеет почти все харак­ теристики невроза, но остается «открытой», обратимой без значитель­ ного психотерапевтического вмешательства, когда возникает в гибкой» терпимой, семейной и воспитательной среде, мало невротизированной и не неврозогенной. Напомним, что при зависимости ребенка от роди­ телей конфликты неизбежны (Лебовичи), они порождают невротиче­ ские симптомы, иногда очень развитые и сверхдетерминированные (очень различными механизмами: одновременно собственно гениталь­ ным вытеснением и проявлением прегенитальных влечений). Это имен­ но те дети, о которых К, Шиланд ^оворщ^ что они кажутся «санкцио­ нирующими одновременно в регистре включения в реальность и в реги­ стре фантазматической деятельности, гибко переходя из одного в другой». Такой невроз всегда «эгосинтонен». Он есть не что иное, как различные моменты (может быть, самые явные) нормального эдиповского кризиса. Он заимствует и использует серию масок* под которыми известны большие неврозы взрослых: ребенок, сначала фобический^ ста­ новится затем истерическим и соблазняющим, чтобы выздороветь пос­ ле прихода в школу через внешние проявления обсессивной упорядо­ ченности (аутентичные неврозы являются, ^напротив, структурами зак­ рытыми# со сцеплением й фиксацией на одной из стадий).

Настоящие невротические организации (детские неврозы) всегда очень многокомпонентны* В реальности можно видеть соединение фо* бических черт q чертами обсессивными, истерическая симптоматоло­ гия можетиметь обсессивный фасад. Они также порой экстенсивны (не­ которые истерии). Наконец, они часто соединяются с различными на­ рушениями другого круга: инструментальными расстройствами, нарушениями поведения» психосоматическими заболеваниями. Не опи­ сывая заново неврозы, мы отметим несколько клинических аспектов, спе­ цифичных для такой организации у ребенка.

Детская истерия и истерия страха

Подлинная конверсионная истерия достаточно редка удетей. Реаль­ но мы видим соматизацию, смешанную с невротическими и психосома­ тическими проявлениями* В этих рамках наблюдаются очень театраль­ ные невропатические приступы, неврологические нарушения (паралич в псевдоэпилептическом приступе эпилептиформной истерии). На самом деле интереснее рассматривать детскую истерию как драматизацию, по­ становку фантазма, как «язык», совершающийся в теле и через тело, в той мере, в какой «этоявляется видимым или презентируется другому» (Ажуриагерра). В таком случае тело является инструментом, а не жертвой, как у психосоматических пациентов (Рекамье).

356

Глава 13. Клиника детского возраста

МнОгоролевая драматизация может появиться, только если суще­ ствует достаточная дифференциация инстанций и объектов (в том виде» в каком она устанавливается на Эдиповой стадии) и если конфликт выражается вытеснением или символизацией.

Детский физиологический невроз чаще всего имеет истерическую форму. Истерическое разрешение —одно из тех, что доступно ребенку: соблазнение взрослого или взросльш, ненасыщаемость контактов с пос­ ледующим отступлением, театрализация конфликтов и цр.

Истерическая фаза может воплотиться в структуре характера на протяжении всего периода детства и юности. Некоторые симцтрмы ре­ бенка связаны с истерией: психогенный мутизм и, сомнамбулизм, а так­ же некоторые состояния помрачения сознания, для которых сложно провести границу с эпилепсией1.

Границы истерии у ребенка. Реально детские истерии часто не что иное ка^ маска, и генитальный характер данной структуры кажется весь­ ма сомнительным: отношения с другим Или, скорее, с другими эротизи^ руются очень экстенсивным способом, без подлинного выбора. Поэто­ му следует рассматривать детскую истерию как расстройство иденти­ фикации, что выводит ее за строго невротические рамки и заставляет предполагать;

—либо депрессию у детей-симулянтов, поведение которых может дохбдить до самоповреждения;

—либо психопатию у ребенка-мифомана (перверсная доифомания которого значительно превосходит обычный и нормальный «се­ мейный роман»);

—либо в некоторых случаях нижележащую предпсихотическую структуру,

Становление истерической структуры у детей. Взрослая истерия редко возникает у истеричного ребенка, обычно это случается после бес­ симптомных детских неврозов, квалифицируемых как «эгосинтонные».

Только реконструкция прошлого может позволить задним числом обнаружить или сконструировать истерическое ядро детства. Некото­ рые обсессивные неврозы, напротив, проявляются в детстве истеричес­ кими чертами.

По мнению Лебовичи, будущее детей-симулянтов может варьиро­ вать от нормы до психоза,

Истерические симптомы (мутизм, сомнамбулизм, припадки и т.д.) могут развиваться также в направлении психоза, грубых характероло­

1См. Эпилепсия при дефицитарных типах организации.

357

Часть вторая, КЛИНИКА

гических расстройств или истерии страха (называемой также фобическим неврозом)*

Ребенка с истерическим характером, видимо, отличает слабость не­ вротической проработки, соединенная с очень архаичным ядром регис­ тра предпсихоза, депрессии или психопатии. Это ядро может сделать практически невозможным лечение в зрелом возрасте,

Метапсихология детской истерии. Истерию можно рассматривать как способ бытия, как метод борьбы с влечениями во время Эдиповой фа&ы. Ее связи с фаллической фазой очевидны для обоих полов. Тело здесь может обретать значение и место отсутствующего, подвергающе­ гося угрозе или сверхценного фаллоса.

Можно также по аналогии с тем, что 3. Фрейд называл различием в созревании Я и либцдо при обсессивном неврозе, считать, что у йстеричного ребенка имеется преждевременность либидинального развития, соединенная со слабостью Я. В некоторых случаях она несомненна, в частности у девочек (демонстрирующих истерию одновременно более яркую и более безобидную по сравнению с истерией у мальчика, пред­ ставляющей скорее формы, которые связаны с механизмами; к их рас* смотрению мы собираемся перейти).

Но детская истерия может иметь и другие функции: защиту против оральности и психоза. Она мож^т быть фальшивой невротической ма­ нифестацией конформистского фальшивого Я (Self) (Винникот).

Фобии и истерия страха. Многочисленные фобии или похожие на них проявления находятся у ребенка йне невротической области (Малле). Тревогу восьмого месяца можно рассматривать как страх потерять материнский объект, страх, смещенный на незнакомое лицо. Ночные кошмары демонстрируют простые затруднения в управлении влечени­ ем при помощи оргазма* сенсорной разгрузки. В этих двух случаях не хватает одного из элементов фобии: либо тревоги перед запрещенным генитальным влечением, либо смещения. Обнаруживаются псевдофо­ бии психотического или предпсихотического характера, связанные с овладевающими страхами распада и телесной трансформации, вторже­ ния другого (некоторые психотические дисморфофобии подростков).

Достаточно распространенные школьные фобии могут встречаться на двух крайних полюсах патологии. Они могут быть простой защитой против тревоги родителей видеть ребенка индивидуализирующимся, выбирающим другую модель идентификации, и симптом используется ребенком, чтобы удовлетворить регрессивные потребности, легко могу* щие стать предметом сделки, когда речь идет о родителях. Тогда фобия сопровождается интеллектуальным торможением. И, напротив, она мо­

358