Глава 13. Клиника детского возраста

видным (наиболее высокого уровня он достигает у детей с диабетом, которые живут в тени смерти и тяжелейшая кома у которых никогда не объясняется только трудностями добычи дозы инсулина).

Специфика психосоматической организации у ребенка

Отметим, что очень маленький ребенок вначале располагает для самовыражения лишь телом, и развитие психики, ментализация есть, прежде всего, десоматизацня.Психосоматические расстройства у ребен­ ка являются либо соматизацией, либо ресоматизацией (Шур). Даже после формирования Я соматический способ выражения всегда исполь­ зуется ребенком; родители терпят и иногда доддерживают этот способ выражения, всегда имеющий в детско-родительских отношениях одно значение (амбивалентное желание индивидуализации, аутоили гете­ родеструкции). Тело как бы используется в виде места, куда проециру­ ются и где на уровне, часто предшествующем репрезентации ц симво­ лизации, сочетаются и сообщаются фантазмы родителей и ребенка (мы оказываемся, таким образом, в области истерии, но границы между ис­ терией и психосоматическими расстройствами у детей значительно бо­ лее подвижны, чем у взрослых). Сам поздний выбор тела как средства выражения определяется многими факторами: противоречивым или регрессивным характером родительских знаков, способом нарциссического функционирования ребенка (всегда существует нарциссическая несостоятельность, но последняя не всегда первична). Зато выбор того или иного органа или той или иной функции связан с чисто экономичес­ кими факторами (без вмешательства смысла, как при истерии). Выби­ рается область, которая в данный момент недоили сверхстимулирована собой или другим, чтобы заменить, продолжить или снять пока еще не либидинизированное возбуждение (больной орган выполняет функцию первичного, позитивного или негативного аутоэротизма). И еще не­ сколько слов об экономическом процессе ресоматизации в ее связи с нарциссизмом: ресоматизация, часто встречающийся у детей глубокий регрессивный процесс, происходит без загрузки нарциссическим либи­ до всего тела целиком; это больше чем псевдоподии амебы, это форми­ рование автономной операциональной функции (М. Фэйн). И это про­ исходит по эту сторону не только фантазма, но и нарциссизма.

Существует ли единство психосоматических расстройств? Такое единство сомнительно ввиду существования многочисленных факторов и структур, могущих иметь у ребенка психосоматическое выражение. Фэйн выделяет, в зависимости от отношения матери, три семейства рас­ стройств (М. Кляйн).

335

Часть вторая. КЛИНИКА

1-е семейство; мать, не могущая создать противовозбуждающий щит* — следствием чего является бессонница ^ ищет физические (ука«* чивание) или медикаментозные средства.» Она приводит к спазмам ры<* дания и позднее к механистической жизни1и сверхзагрузке фактичнос­ ти (обратимых у детей благодаря ю£ возможностям либидинизации).

2-е семейство: сверхподавляющая мать (которая обращает своего ребенка к состоянию плода), как Следствие —отрицание реальности че­ рез галлюцинаторную реализацию желания в физическом присутствии сменяемого объекта. Она единственная мать, приводящая к отношению аллергического типа.

3-е семейство: отказ от регрессии во время питания: анорексия, чрез­ мерное психомоторное развитие, приводящее к дистанцированию с объектом и подчеркиванию значения пространства.

Отношений спсихосоматическимирасстройствамиу взрослых. Пси* хосоматическая организация ребенка значительно отличается от пси­ хосоматической организации взрослого.

1. Очень редко встречаются патогномоничные знаки, выделяемые психосоматиками, работающими с взрослыми.

Например, мимика фантазма и сенсорная фиксация, когда они от­ мечаются у ребенка, указывают» прежде всего, на затруднения процесса мышления или его проработки.

Операциональное, механистическое мышление, специфичное для психосоматических структур взрослых, не имеет никакого патогномонического значения для ребенка: порой это момент нормального разви­ тия, Чаще всего O H Q отсутствует при психосоматических организациях и, как правило, появляется у обсессивных пациентов.

2i Аллергическое объектное отношение существует (но не в полном виде) лишь у относительно взрослыхдетей с астмой и экземой.

Связи с истерией, напротив, часты и сложны.

Резюме

Психосоматические симптомы и типы организации у ребенка имеют огромное практическое значение (проблема профилактики на уровне яс­ лей, советы по воспитанию и краткосрочная терапия для матерей).

Но современные клиницисты обращаются к этой проблематике преж­ де всего в связи со своими теоретическими интересами: они проводят чтото вроде спонтайного экспериментирования, позволяющего выдвинуть

г Ё оригинале: vie operatoire —операциональная, механическая йсизнь: сочетание операционального мышления и эссенциальной депрессии. —Прим. пер,

336

Глава 13. Клиника детского возраста

новые теории психической деятельности (хотя существует и постоянная обратная связь между теорией и клиникой)* Мы увидели важные послед* ствия на уровне теории нарциссизма (генез и функции первичного нарцис­ сизма, связь нарциссизма и аутоэротизма, отношения одновременности и дополнительности междулервичным и вторичным нарциссизмом, которые не должны расцениваться как последовательные).___________________

Психопатические и перверсные типы организации

Дети-психопаты? Этот термин сможет показаться морализаторским и;шокирующим почти JB той же степени, что и такие древние норматив­ ны^ и фаталистические ярлыки, как «характерологический» шщ «перверсный» (термины,узаконившие сегрегацию и исключение всех неадап­ тированных детей, не являвшихся «правильными» дебилами). В реаль­ ности же многие дети, и в особенности подростки, используют действие как исключительный способвыражения архаических влечений и не могут устанавливать устойчивые отношения с другими без чувства вины и интрапсихиче$кого конфликта. Эти три момента: примат действия, от­ сутствие конфликта, респособность к трансферу —определяют, как нам представляется, не только поведение, но и весьма рано устанавливаю­ щуюся специфическую организацию (которая при определенных бла­ гоприятных условиях среды может никогда не проявиться в явном ан­ тисоциальном поведении),

Примат действия. Подобные типы организации функционируют двумя абсолютно различными способами. Пока не существует проявле­ ний влечения и внешнего запрета, поведение выглядит относительно адаптированным к реальности и социальной группе, а у очарователь* ных, часто любезных и любимых детей иногда и сверхадаптированным. Затем внезапно происходит короткое замыкание (между влечением и действием), исключающее любой процесс ожидания, обхода, ментализации как во время проявления, так и после него (никакого аффекта, никакого фантазма, никакого чувства вины).

Идентификация и перенос. Подобные дети порождают у другого забавную амбивалентность: ребенок по модели взрослого позволяет себя обманывать, манипулировать собой, так же как и другие дети в группе, которых провоцируют (они выступают в роли «серых кардиналов», мо­ рализирующих и развращающих, вызывающих отреагирование у дру­ гих, или же они являютёя трусливыми и заискивающими лидерами, ка* призными, меняющими фаворитов, и все это имеет весьма гомосексу­ альный оттенок). Подобный контртрансфер, трудности идентификации с такими детьми хорошо демонстрируют, каковы их собственные труд-

337

2 2 -5 2 9 9

Часть вторая, КЛИНИКА

ности идентификации. Они одновременно испытывают огромную аф­ фективную жадность, но разрушают любые отношения, как только те мо­ гутоказаться продолжительными,что при отсутствии невротическогоядра влечет невозможность аутентичного переноса в анализе*Действуют выра­ женные амбивалентные оральные фиксации с их двойственностью жад^ ности и садизма (с некоторой пристрастностью К медикаментам и токсикоманическим проявлениям, дебютирующим в подростковом возрасте).

Страх и защиты. Не существует ни чувства вины, ни проработанное го, подлинно интегрированного страха (йаже если он часто убедительно имитируется). Действие служит функцией избегания проявлений страха (о вероятной деструктивности которого можно догадываться), Часто ссылаются на связь психопатии и психоза: нет ощущения, что психопа­ тия на самом деле включает в себя риск расчленения (объект остается целостным, хотя есть стремление к его разрушению), это скорее риск утраты объекта, который заранее дезинвестируется (без сомнения, йляГ того, чтобы избежать возможности быть им дезинвестированием: я хочу сделать с тобой то, что тк, я боюсь, сделаешь в отношении меня). 06^ щий момент с психозом, который может быть обнаружен, —это исполь­ зование кляйновской проективной идентификации: даже если она не доходит йа инвазии в другого, проекция, в любом случае, имеет двой* ную форму —проекция всемогущественного Идеала-Я на другого, мгно­ венное отрицание всемогущества (Ван Тииль Годфринд) и приписыва­ ние другому собственной церсекуторной агрессивности: «только дру­ гой дол, он на что-то покушается». Но эта проекция проживается* отреагируется способом, отличным от психотического, без создания и без представления неореальности. Фантазм оказывается, таким образом* отделенным рт своего обычного репрезентативного элемента (и являет? ся ди он фантомом?), транспонируется в действие» и именно акт зани* мает место фантазма.

Вся защитная система как бы создается для того, чтобы избежать страха, поддерживать и оправдывать чувство преследования (а н^ для того, чтобы получать наказание от другого, искупающее чувство вины).

Метапсихология, В топологическом плане отсутствие генитального и интериоризованного Сверх-Я удивительно* Именно родители и обще­ ство образуют костыли псевдо-Сверх-Я, поскольку оно всегда остается извне* Сам же конфликт никогда не разворачивается междудвумя интериоризованными инстанциями, он может рождаться лишь между Оно и реальностью. Конфликт остается «уравновешенным», поскольку нц одна из этих двух сторон не уничтожает другую. Мы пребываем в области нар­ циссизма и первичного мазохизма, несмотря на внешнюю зрелость Я.

338

Глава 13. Клиника детского возраста

Использование действия имеет* видимо, целью отрицание, с сию­ минутным успехом фактически очень ранней иарциссической несосто­ ятельности (именно в этом механизме «отказа» можно усмотреть связь с перверсными организациями). Можно задать вопрос о том, что отде­ ляет эти организации от психосоматических организаций, где отмеча­ ется несостоятельность того же порядка. Можно вместе с Ван Тиилем Годфриндом ответить, что речь идет о чисто экономическом различии: младенец, будущий психопат, загружает первичным и защитным обра­ зом в первую очередь моторику, нежели другие функции тела или все тело в целом. Отсутствие развития подобных организаций, монотонное повторение отреагирования позволяют наиболее отчетливым образом увидеть принцип константности в работе первичных процессов (каж*' дое действие стремится наиболее коротким путем свести возбуждение к нулевой точке) и компульсию повторения, находящуюся, как и ин­ стинкт смерти, по сюсторону любой либидинальной экономии (3. Фрейд «До ту сторону принципа удовольствия»).

Детски^ перверсии. Известно, что Фрейд спровоцировал уже затих­ ший (слишком?) сегодня скандал, рассматривая ребенка как «полиморф­ ного перверта»: этим он хотел сказать, что, с одной стороны, нормаль­ ная детская сексуальность реализуется в виде множественных аспектов парциального влечения и не подчиняется примату генитальной любви ( - полиморфная сексуальность), а с другой —реализация осуществля­ ется без чувства вины (отсутствие невротического страдания означает перверсную структуру, являющуюся вследствие этого негативом невро­ за). Hq составляя каталога различных форм перверсной активности ре* бенка, напомним некоторые связи между определенными формами дан­ ной активности и этапами развития (и специфическими механизмами защиты).

—Транзиторный объект, описанный Винникотом, является прото­ типом фетиша (Ажуриагерра).

—На анально-садистической фазе появляется амбивалентность, мо­ ральный или вторичный мазохизм, либидинизированный садизм.

—Отрицание (отказ) женской кастрации приводит к трансвестиз­ му, гомосексуализму, вуаеризму, эксгибиционизму и пр. Этот отказ (точно так же как все упоминавшиеся перверсные формы активности) относцтся к фаллической фазе нормального разви­ тия (см. ч. 1, гл. I). Отметим, что большая часть форм перверсного доведения биполярна или, скорее, имеет две неразложимые ц взаимодополняющие стороны.

339

2 2*