КЛИНИЧЕСКАЯ БЕСЕДА С ПАЦИЕНТОМ

Ж Бержере и П. Дюбор

Мь1 не будем говорить здесь о проводимых психологом специфи­ ческих исследованиях (таких; как проективные тесты или измерение IQ и т.д,), а остановимся на моменте, когда медицинские исследования за­ кончены, обратившись к встрече собственно психологического типа.^

Классические «наблюдения» могут существовать на различных уров­ нях, начиная с наблюдения «ботанического» типа, рассматривающего свой объект извне, и заканчивая психоаналитическим наблюдением (когда благодаря трансферу обнаруживается интегрированность исторической размерности объекта, наблюдаемого изнутри, в субъекте), через феноме­ нологическое описание пациента, рассматриваемого «в ситуации».

Психологическая беседа является обычной практикой для психиат­ ра и клинического психолога и проводится либо до медицинского об­ следования, чтобы подготовить пациента, либо после обследования, что­ бы его дополнить, либо вне всяких чисто медицинских обследований JB некоторых институционально немедицинских случаях (школьные про­ блемы, профориентация), когда могут обнаружиться патологические трудности, приводя нас тогда к первому варианту. s

Психологическая беседа, и мы не устанем это повторять, прежде все­ го, не должна рассматриваться по своей форме, равно как и цели, в каче­ стве медицинского обследования, но нельзя и превращать ее в столь со­ блазнительный для врача повод ускользнуть или устраниться от части своей ответственности; он может разделить ее, принять, не отказываясь,

щсебя на базе более широкого набора возможностей.

Врамках психологической встречи нас не интересуют ни сами по себе симптомы, ни их соматическое проявление. Пациент не ограничен ролью пассивного объекта, как в обычном расспросе или техническом обследовании; с самого начала он занимает место активного субьектау реального организатора своего собственного способа общения с психо­ логом, выступающим в роли «реципиента» и «свидетеля». Это чисто интерсубъективная позиция.

150

Глава 5. Клиническая беседа с пациентом

Психолог должен остерегаться начинать интерпретировать с первого же момента (особенночв терминах «Эдипа», куда как чаще речь идет о за­ щитном «псевдо-Эдипе») речь пациентадо полного понимания целостной организации дискурса. Не стоит ничего воображать от себя или заранее.

Первая часть беседы

Это не расспрос, а слушание. Субъект должен быть, насколько это возможно, удобно размещен. Материальные (время, место, дистанция, деньги) и аффективные (нестесненноСтъ, искренность, эмпатия) усло­ вия приобретают крайне важное значение. Длительность беседы может быть от нескольких минут (с риском повторения встречи в случае слиш­ ком явного и кажущегося непереносимым страха) до часа, но никогда не стоит переходить эти границы. Заранее должно быть ясно, является ли этот акт платным (прямо или непрямо) или бесплатным —обстоятель­ ство, которое не следует недооценивать.

Пациент должен располагать свободой спонтанной организации сво­ его способа выражения взаимоотношений (слияние, анаклицизм, триангулярность), своего типа страха (расчленение, утрата объекта или ка­ страция), которые не следует смешивать; надо выделить основные ва­ рианты защиты, могущие простираться от вытеснения (основной тип защиты у невротиков) до раздвоения Я (у психотических пациентов), раздвоения имаго, отказа (от чего?) цли проекции (в переходных состо­ яниях), как и механизмы» сопутствующие вытеснению, такие, как сме­ щение» отрицание и пр.

О симптоме лучше не говорить самому, предоставляя/ пациенту го­ ворить о нем, когда и как он этого захочет. «Охота за информацией» — стиль, которого следует опасаться.

И, напротив, не следует забывать о том, как,важно для психолога точно оценить вербальный стиль выражения, уровень эмоционального развития, степень адаптации к реальности, плотностьдискурса, гибкость или ригидность поведения, более или менее эротизированную атмосферу диалога, мимику.

Способ, которым эти замечания собираются и переживаются пси­ хологом, нуждается в личной внутренней перепроверке на втором эта­ пе, включающем определенную дистанцию, необходимую, чтобы луч­ ше прислушаться к собственным чувствам по отношению к другому, т.е. к собственному коцтртрансферу.

Отметим при т§х же условиях начало речи пациента, тон, установ­ ление дистанции в дискурсе (молчание, пауза, неприятие, остановки

151

Часть §торая. КЛИНИКА

диалога), потребность в изоляции слушателя, контроле за ним, нейтра­ лизации (некоторые пациенты говорят без остановки, чтобы избежать диалога), способ обсуждать страх или агрессивность, возможности иден­ тификации^ подавление (интеллектуальное или аффективное), адаптив­ ные или защитные способности в новой и непредвиденной ситуации, легкость припоминания и проработки воспоминаний, стиль психичес­ кой деятельности (фантазии, сновидения, поведение, умолчание, про­ екции), конфликты и защиты в их взаимодействии.

Выясняется, как устанавливается способ разъединения между со­ знательным, бессознательным и фантазматическими репрезентациями, выявляется место симптома на психическом уровне» на уровне поведе­ ния или же на соматическом уровне.

Различается «действие» разрядки (направлена на то, чтобы избежать этапа желания и его репрезентаций) ц «действие» как вступление к рербальной проработке.

Вторая часть беседы

Эта часть включает в себя то, что не было высказано спонтанно и что следует, однако, выяснить, не давая возможности пациенту усом­ ниться в технике, в той или иной степени вдохновленной классическим «Допросом», всегда ощущаемой как прокурорская или полицейская* и не могущей помочь даже мазохисту

МЫ хотели бы* тщательно уточнить, что «беседа», предмет этой гла^ вы, в действительности касается совокупности психологических иссде* дований путем прямого диалога в самом широком смысле этого поня­ тия и не обязательно ограничивается единственным сеансом лицом к лицу (желательно без посредства какого-либо человека, стола или, тем более, «бюро»). Иногда желательно, если не необходимо (особенно, что касается данной второй части), увеличить количество диалогических сеансов, не Превращая это, тем не менее, в психотерапию (сужая с этой целью зону интереса до точечных моментов, а не расширяя до случай­ ного «расскажите мне о вашей жизни»).

С некоторыми субъектами иногда Приходится быть настойчивым, предоставляя затем им, насколько возможно, говорить одним. Часто весь­ ма помогает хмыканье или вопросительная мимика. > Речь идет о toM, чтобы заполнить основные лакуны дискурса (при­ том без избыточного усердия и перфекционизма, быстро становящихся беспокоящими и бесполезными), стараясь сначала выяснить, куда ве­

дут «дыры» первой части.

152

Глава 5. Клиническая беседа с пациентом

Во время первой или последующих бесед (это не имеет значения) необходимо установить определенные моменты.

Прошлые события личной жизни субъекта. Где он родился. Отку­ да происходят его родители. Где последовательно он жил. Как протека­ ло его детство. Его отрочество. Его учеба. Ее затруднения. Его возмож­ ная военная или гражданская служба. Естественно, говоря о себе, он должен сообщить свой возраст, профессию, свои трудности и желания.

Родители. Следует ненавязчивым образом собрать информацию об отце и матери: живы они или нет. Живут они вместе илй отдельно. Их профессия. Возраст. Состояние здоровья. Характер. Как они ладят друг с другом. Кто главенствует. Прежний и нынешний стиль отношений субъек­ та с обоими из родителей. На кого, по его мнению, он больше похож.

Сибсы. Сколько у него братьев и сестер. Живых. Умерших (от чего,

вкаком возрасте). Их пол, возраст, профессия, здоровье. Состоят ли они

вбраке. С кем. Удачен ли их брак. Есть ли у них дети. Прошлые и ны­ нешние отношения субъекта с его братьями и сестрами.

Супруг (если существует). Возраст. Профессия. Здоровье. Харак­ тер. Дата свадьбы. Длительность и обстоятельства «жениховства» (со­ бытия, связанные с этим: «любовь с первого взгляда», вынужденный брак, семейные драмы или необычные обстоятельства и пр.). Как про­ изошло знакомство. Каково было взаимопонимание в начале брака. Впоследствии. Кто был инициатором брака: один из супругов, родители, другой человек. Ожидание ребенка. Как был сделан выбор. Напоминает ли это отношения с кем-нибудь из родителей. Было ли это на самом деле по любви, или же за этим скрывается сопротивле­ ние, доминирование над другим (супруг слабый, больной, не имею­ щий перспективы к пр.).

Каковы были изменения ситуации семейной жизни: физические, социальные или эмоциональные. Возможные внебрачные связи с той или другой стороны.

Дети. Количество. Возраст. Пол. Здоровье. Учеба или профессия. Были ли они желанными или нет. Проблемы взаимоотношений с ними или между ними. Как ими занимаются (попустительство, принуждение, отсутствие всякого принуждения).

Нынешнее состояние здоровья пациента. Вес по отношению к рос­ ту. Общий облик. Отметим, что морфология также должна принимать­ ся во внимание, как и наши реакции симпатии или дистанция по отно­ шению к собеседнику. Необходимо знать о внутренних болезнях, воз­

153

Часть вторая. КЛИНИКА

можных несчастных случаях или осуществленных хирургических вме­ шательствах. Затем следует выяснить настоящее состояние, возможные расстройства пищеварения, сна* месячных, аппетита* доведение в отно­ шении табака, алкоголя, кофе и пр., причем наиболее обыденным и, на­ сколько возможно, естественным образом. Эта часть встречи не должна отделяться от остального диалога.

Прегенитальность. Оральность (пищевой и чувственный аппетит, потребности, жадность, сопротивление фрустрациям) и анальность (фи­ зическое и «моральное» переваривание, чистоплотность, педантичность, вязкость, отношение к деньгам, стиль пищеварительных выделений и аффективной экспрессии).

Генитальность. Совершенно естественным образом следует коснуть­ ся проблем мастурбации (навязчивой, отсутствующей, обыденной, с ка­ кими фантазиями), последовательных сексуальных влечений1"(к муж­ чинам, женщинам или меняющихся в зависимости от случая), половых связей (в каком возрасте первая, как переживалась, как протекали впос­ ледствии), случайных связей (с какой точно целью —заполнения пус­ тоты, чтобы избежать одиночества или, напротив, чтобы избежать кон­ такта, ограниченного двумя лицами)*

Трудность психоанализа всегда заключается в выборе того, задавать ли вопросы сразу же> оказавшись перед лицом «молчания» пациента в промежутке между ними, шщ подождать следующей встречи. Ес^и ни­ чего не внушает опасение в задавании прямых вопросов, будет куда бо­ лее неловко, если это будет воспринято как стеснительность и беспо­ койство в постановке этцх самых вопросов. Весьма важно сохранять простоту и «здравость» стиля, используемого в слушании субъекта. Без излишней стыдливости, но без «обнаженности». Существует столько же неловких способов оказаться слишком скромным, сколько и слишком любопытным.

Следует достаточно бегло коснуться сновидений. Не имея в виду (и не обладая возможностью) толковать сновидения, следует, тем не ме­ нее, прояснить ситуацию пациента в отношении сна и онирической про­ работки. Всегда ли он видит сны? Какого типа сновидения наиболее часты в течение ночи? В прежнее время? В настоящий момент?

Социальные связи. Затем должны быть точно и тщательно оцене­ ны социальные связи: проблема профессии (перспективы, удовлетво­ ренность, желанность). Отношения с начальством. С коллегами. С под­

1В оригинале: attirance —привлекательность, притягательность, тяга, т.е. влечение, имеющее коннотат оценки. —Прим. пер.

154