Библиография

т П О Н Я Т И Е Н О Р М Ы

Ж. Бержерв

В соматической медицине часто обсуждалась проблема «нормы» и «патологии». Г. Кангилем посвятил исследование поиску отклонений в однородности ц непрерывности па уровне этих двух понятий; он при­ шел к выводу о сужении в болезни зоны толерантности к среде. Для него «нормальный» человек —тот, кто остается адаптированным к своей сре­ де. Представляется, что данная концепция может быть использована и в психопатологии.

До работ 3. Фрейда психиатры предполагали, что существуют, с од­ ной стороны, так называемые «нормальные» люди, с другой —«психичес­ кие больные», где среди других менее четкихдефиниций обобщенно объе­ динялись, несмотря на все допустимые различия, невротики и психотики.

Публикации 3. Фрейда и его школы были в основном направлены на исследование комплекса Эдипа и неврозов. Они продемонстрирова­ ли, что в том, что касается основных контуров глубинных структур, йе существует никакой фундаментальной пропасти между индивидом, счи­ тающимся нормальным, и невротиком. Впоследствии сформировалась тенденция разделения, с одной стороны, «здоровых» людей и невроти­ ков (т.е. субъектов, личность которых организована вокруг Эдипова ком­ плекса и под приматом генитальности) и* с другой, —тех, у кого Эдипов комплекс не занимает организующей позиции и для кого генитальная экономия несущественна.

Но современные исследования мало-помалу расширили область применения фрейдовских открытий в зону психозов, и стало все более очевидно, что существует столько же переходных зон между психозом и определенной формой «нормальности», сколько между неврозом и дру­ гой формой «нормальности».

В каждодневных, достаточно многочисленных наблюдениях пока­ зано, что личность, которая считается «нормальной», может в любой момент существования вступить в область психической патологии, включая психоз, и, напротив, психический, даже психотический боль­

166

Глава 7. Понятие нормы

ной, хорошо и своевременно леченный, сохраняет все шансы вернуться в состояние «нормы». Так что сегодня более не рискуют слишком упро­ щенным образом противопоставлять «нормальных» людей «психичес­ ки больным», когда рассматривают их глубинную структуру, предпочи­ тая останавливаться на соответствующих статусу (наличному или на протяжении определенного времени) внешних проявлениях, в которых присутствует их структура, а не на изменениях структуры самой по себе*

Психопатологи проявят себя более осторожными и утонченными в своей дифференциальной диагностике, если будут определять концеп­ цию «нормальности» независимо от понятия структуры. Таким обра­ зом они приблизятся к весьма мудрому мнению простого обывателя, по­ лагающего, что любой человек находится в «нормальном состоянии», какими бы ни были его глубинные проблемы, пока он справляется с ними и приспосабливается как к себе самому, так и к другим, не будучи ни внутренне парализованным этими принудительными конфликтами, ни изолированным другими (больница, приют, тюрьма), несмотря на неиз­ бежные разногласия, возникающие при общении с ними.

Определенный таким образом здоровый человек —это не больной, игнорирующий свое состояние, а субъект, который хотя и чувствует в себе столько же конфликтных установок, чтобы быть достаточно боль­ ным, как иные люди, но не встречает на своем пути внешних и внутрен­ них трудностей, превосходящих его унаследованные и приобретенные аффективные возможности, его личностные защитные и адаптивные способности и который позволяет себе, верно учитывая реальность, до­ статочно гибкую как в личностном, так и в социальном плане, игру сво­ их потребностных влечений, вторичных и первичных процессов.

Однако чтобы не пребывать в слишком теоретическом, если не идил­ лическом плане, следует различать «нормальные» и «псевдонормальные» личности.

Первые соответствуют невротическим или даже психотическим, недекомпенсированным (и, возможно, никогда не декомпенсирующимся) глубинным структурам, устойчивым и внутренне определенным, защищающимся от декомпенсации присущей им адаптацией, той, что расцвечивает их разнообразные типы межличностного поведения «чер­ тами характера».

«Псевдонормальные личности», напротив, нечетко соответствуют стабильным и определенным глубинным структурам, например, лично­ сти невротического или психотического типа. В том или ином смысле они не столь структурированы, они сформированы порой достаточно жестким, но всегда непрочным образом вследствие различных, не очень

167

П О Н Я Т И Е С Т Р У К Т У Р Ы

Ж. Бержере

Невозможно разумно оценить отдельную клиническую картину, не обратившись к ясной и точной концепции глубинной экономической организации рациента в психическом плане и структурным ориенти­ рам, определяющим его стабильность. Таким образом, это единствен­ ное, что позволяет сформировать идею способа, в соответствии с кото­ рым психика больного организована и который должен быть соответ­ ственно понят и истолкован.

На протяжении последних десятилетий продолжает существовать некоторая путаница в смысле, придаваемом определениям «невротичес­ кий» и «психотический».

Слишком часто говорят о «психотическом» симптоме, имея в виду бред или галлюцинации, или о «невротическом» симптоме, предпола­ гая конверсионную истерию, навязчивый ритуал или фобическое пове­ дение. Во-первых, здесь есть риск диагностической ошибки: бредовый эпизод можно встретить вне всякой психотической структуры; фобия не всегда (и даже достаточно редко) имеет невротическую этиологию И пр. Затем, что Особенно важно, наличный симптом можно оценивать только с точки зрения его относительного, отношенческого и экономи­ ческого значения, например, в игре защитных процессов.

В связи с этим представляется более осторожным, особенно если нет уверенности в глубинном структурном диагнозе, продолжать на первых этапах использовать достаточно гибкие формулировки «окидания», такие, Как, например, симптом «невротического порядка» или симптом «психотического порядка», чтобы лучше продемонстрировать нашу ос­ торожность и заботу об уточнении предполагаемого типа глубинной экономической организации.

Это не имеет ничего общего с потребностью в подстраховывающей классификации, а, напротив, способствует наилучшему пониманию пси­ хических процессов, определяющих реальную тактику больного по ог* ношению к себе самому и к другим, в частности, по отношению к тера­ певту, которую мы должны принять и использовать.

169

Часть вторая. КЛИНИКА

Можно полагать, что такая же путаница существует на уровне за- щитных процессов. На самом деле, не так уж редко можно встретить защиту так называемого «невротического» типа (включая симптомы) в системе защиты подлинно психотический структур против угрозы раз­ рушения! и, напротив, встречается защита «психотического» типа (вклю­ чая симптомы), маскирующая эдиповские истоки конфликта в сердцевине настоящей невротической структуры, или просто случаи острой либо преходящей «деструктурализации» (травматической или даже те­ рапевтической) организации любого типа.

В случае любой защиты предпочтительней говорить о «невротичес­ ком» или «психотическом стилеI, чтобы неловким и ложным образом не опередить аутентичную структурную диагностику.

Другая путаница касается хронологий, этиологии, момента истории, с которого мы начинаем использовать термины «невротик» и «психотик» как функцию исторического и экономического означения налич­ ного эпизода.

То, что известно о типичных условиях некоторых защитных меха­ низмов, то обыденное значение, которое придается некоторому уровню регрессии Я и либидо, приводит нас иногда к тому что мы слишком по­ спешно говорим о «невротической» или «психотической структуре», а проще, о «неврозе» или «психозе», как только встречаемся с эпизодом, в котором проявляются подобные механизмы или регрессии.

Мы опасным образом перескакиваем кпонятию структуры, уже ква­

лифицируя в качестве «невротического» или «психотического» мимо­ летное состояние эволюций (либо трансформации) личности, состоя­ ние пока еще непрочное и смутное, когда Я еще не полностью достигло

своего созревания, не упрочило своей полноты и границ, не осуществи­ ло окончательного выбора механизмов защиты, к которым оно будет прибегать, чтобы установить свое отношение с внутренним объектом.

3 пределе ошибка, и в особенности поспешность, которую мы про­ являем, приводят более или менее парциальную и пока еще плохо прой­ денную соматопсихическую недифференцированность к описанию в терминах «структур».

Подобное использование терминов, относящихся к последующим и пока недостижимым, более проработанным и более фиксированным типам организации, формирует, по меньшей мере, предвосхищение (и ча­ сто прогностическую ошибку), способное породить значительное коли­ чество отношенческих* социальных и терапевтических недоразумений. Как карточка с диагнозом, иногда сомнительным, помещенная в изго­ ловье кровати, оно впоследствии мешает пациенту избежать предопре­

170

Глава 8. Понятие структуры

деленной роли, которую вся медицинская, социальная и воспитатель­ ная системы ему навязывают. Если он противостоит им непредусмот­ ренным поведением; или развитием, возникает риск принятия законно­ го протеста за агрессивность, которую поддерживает нарциссическое расстройство и которую следует подавлять.

Это обычный случай у детей или подростков, демонстрирующих внешние знаки, которые могут напоминать Явления, родственные пси­ хотическим. У взрослых это также случай некоторых преходящих со­ стояний зыбких идентификаций или даже относительно неустойчиво­ го чувства идентичности, например* в периоде, следующем за родами, травмами* хирургическим вмешательством (особенно на открытом сер­ дце). Все это может привести к определенной модификации схемы тела, а также мобилизовать серьезные разрядки влечения, не касаясь струк­ турных психотических основ. Речь идет о простом эпизоде, часто не имеющем последствий и не затрагивающем структуры.

Не годятся даже термины «предпсихоз» и «предпсихотически» или «преневротически» организованное Я. Эти наименования должны строго предназначаться структурным производным, в отношении которых су­ ществует уверенность, что у них есть все основания оставаться оконча­ тельно фиксированными в том или ином типе организации и развития, который мы определим далее.

Оба термина «невротический» и «психотический» (проще невроз и психоз) одинаково используются для описания болезни, т.е. очевидно­ го состояния декомпенсации, к которому приходит структура в резуль­ тате глубокой и устойчивой неадаптивной организации субъекта в но­ вых внутренних или внешних обстоятельствах, ставших более сильны­ ми, чем средства защиты, которыми он располагает.

Если диагностика корректно основывается на глубинных экономи­ ческих данных, а не только на внешних поверхностных знаках, исполь­ зование терминов «невротический» и «психотический» оказывается обоснованным в той степени, в какой оно обращается к аутентичной структуре пациента,

Но помимо проблемы болезней в развитии и лечении существует множество способов уместного применения определений «невротичес­ кий» и «психотический» с четкой отсылкой к понятию структуры, для которой болезнь есть не более чем одна из случайностей развития.

3. Фрейд в «Новых лекциях» говорит, что если мы уроним кусок минерала, имеющего кристаллическую форму, он разобьется, но не слу­ чайным образом: скол пройдет по линиям расщепления, границы и на­ правление которых, хотя и внешне невидимые до этого момента, уже

171

Часть вторая. КЛИНИКА

своеобразным и незыблемым образом предопределены типо\| fcTpyKTyры, исходно присущей кристаллу.

То же самое относится и к психической структуре. Мало-помалу, на­ чиная с рождения (и, без сомнения, раньше), в соответствии с унаследо­ ванными определенными факторами, в особенности стилем отношейий с родителями, в зависимости от случившихся фрустраций, травм и конф­ ликтов, от защит, сформированных Я, чтобы оказывать сопротивление внутреннему и внешнему давлению, влечениям Оно и реальности, посте­ пенно организуется индивидуальная психика. Она «кристаллизуется» совершенно так же, как сложное химическое соединение, совершенно так же, как минеральный кристалл, со специфическими линиями расщепле­ ния (напряжения), которые не могут в дальнейшем изменяться.

Таким образом, мы достигаем подлинной устойчивой структуры, две специфические модели которой представлены невротической и пси­ хотической структурами* J

Тем не менее, пока субъект, соответствующей той Или другой струк­ туре, не подвергается слишком интенсивным внутренним или внешним воздействиям, эмоциональным травмам, фрустрациям или слишком силь­ ным конфликтам, он не становится «больным». «Кристалл» остается це­ лым. Но если вследствие неких событий ^кристалл» разбивается, это не может произойти иным образом, нежели по Линиям напряжения (и раз­ рыва), предустановленным в юном возрасте. У субъекта с невротической структурой может развиться только невроз, а у субъекта с психотической структурой —только психоз. Подобным же образом, но наоборот, вовре­ мя И правильно леченный первый субъект может выздороветь лишь по мере новой компенсации невротической структуры, а второй —психоти­ ческой структуры. Этот способ восприятия положения вещей не должен вести ни к какому пессимистическомусуждению;речь идет просто обосоз­ наний всеобщей и обыденной психологической реальности.

Устойчивость подлинных структур тем самыл! включает в себя при­ сущую ей невозможность перехода невротической структуры в психо­ тическую (и наоборот), начиная с момента, когда Я специфицируется и организуется в том или Ином направлений. Наиболее «невротические» из психозов и самые «психотические» из неврозов никогда не сходйтся на общей линии организации Я. В невротической структуре незыбле­ мым элементом является организация Я вокруг генитальности и Эди­ пова комплекса. Конфликт располагается между Я и влечениями, вы­ теснение репрезентаций влечений доминирует над другими защитны­ ми процессами; объектное либидб остается действующим, и вторичные процессы сохраняют эффективность, признавая понятие реальности.

172