12

А, Бекаш

Чтобы понять психопатологический аспект психосоматических за­ болеваний, прежде всего, необходимо уточнить некоторые термины и прояснить понятия, вызывающие многочисленные дискуссии среди ис­ следователей.

Развитие теоретических положений

Уже в античные времена было известно, что чувства и эмоции отра­ жаются на здоровье человека, и прогресс современной медицины позво­ лил установить существование механизмов, вследствие которых"змрции оказываются источником заболевания, механизмов, обладающих! соб^ ственными свойствами и присущим им развитием.

Термин «психосоматика» был впервые использован Гейнротом в 1818 году. В последующем веке открытия 3. Фрейда позволили лучше понять эти феномены, изучавшиеся в Вене Ф. Дейчем (снова внедрив­ шим это слово в 1922 году), Гродеком, а затем многочисленными амери­ канскими психоаналитиками, такими, как Х.Ф. Данбар, Ф* Александер из Чикаго, Вейсс и Инглиш из Филадельфии. Экспансия, которая отме* чается в настоящее время в психосоматическом движении, была резуль^ татом работ нейрофизиологов Джексона, Кеннона, Гесса" русской ре* флексологической школы, ориентированной после работ Павлова и Бы­ кова на кортико-висцеральную патологию; немецкоязычных авторов Фон Экскулла, Митчерлиха, М. Босса; французских —Фэна, Марти, де М’Юзана, Давида; в Великобритании —М. Балинта.

В настоящий момент психосоматическое Направление соответству­ ет определенной концепции медицины. Она делает акцент на общей медицине организма, на обобщенном, холистическом подходе к больно­ му индивиду. Эта концепция, наследуя положения гиппократической школы Коса, постулирует психосоматическое единство человека, кото­ рое и может быть местом локализации болезненных феноменов. Послед­ ние можно изучить взаимодополнительным образом либо под психоло­

265

Часть вторая. КЛИНИКА

гическим, либо под физиологическим углом. Можно сказать/ что в этой парадигме любая болезнь является психосоматической,

Hq сущестэует направление исследований, для которого психосо-* матическая медицина ** «это отрасль медицины, направленная на т у4 чение умственных феноменов и их значения для появления и развития болезней, затрагивающих тело» (фон Экскулл). В этиологии болезней* имеющих соматические проявления, такиХ| как артериальная гипертен­ зия, астма, язва желудка, клинические наблюдения приписывают зна­ чительную роль психологическим факторам и личности больного. У пси­ хосоматических больных, страдающих от расстройств, называемых также органными неврозами, клиническое обследование выявляет су­ ществование интрапсихических конфликтов.

Попытка определения

Нельзя не поразиться трудностям попытки определения психЬсоматической области, так же как и противоречию, существующему меж­ ду двумя трактовками термина «психосоматика», который либо расши­ ряется до всей медицины, либо сужается до некоторых расстройств. Не является ли допущение о существовании труппы психосоматических болезней возвращением к дуализму душц и тела при сохранении уни-т тарной концепции для остальной медицины? Здесь существует пара** доке* на который трудно найти удовлетворительный ответ,*

Столь же затруднительно провезти границу между психосоматиче­ скими и другими заболеваниями, поскольку значение психологических факторов почти неуловимо варьирует от одной крайней точки к другой.

Так, например, можно пройтись по всей гамме болезней, начиная с тех, где в этиологии биологические, токсико-инфекционные, травмати^ ческие или генетические факторы играют преобладающую роль, закан­ чивая расстройствами, в которых психосоциальные факторы в форме эмоций, настоящих или прошлых конфликтов являются отчетливо оп­ ределяющими. Но даже если речь идет о преобладающем органогенезе или психогенезе* следует, тем не менее, не упускать из вида психосома-* тическое единство больного человека.

Что может быть механистичней травмы? И сколько аварий являют­ ся следствием каких-либо нарушений в рамках психопатологии обыден­ ной жизни! Часто жертвами травматизма становятся те субъекты, чья склонность к несчастным случаям зависит от эмоционального фактора, нарушающего их аффективное равновесие.

Другим примером, иллюстрирующим эти взаимодействия, может служить подверженность простудам. Эмоциональные переживания за­

266

Глава 12. Психосоматические болезни

трагивают сосудистый тонус, особенно на уровне верхних дыхательных путей, где гнездятся бактерии и сапрофитические вирусы. Таким обра* зом, психическое состояние не прямо, но реально вмешивается в сопро­ тивляемость инфекционным заболеваниям, влияя на область, где реа­ лизуется действие патогенной флоры.

Можно напомнить слова Вейсса и Инглиша: «Психосоматическая медицина не меньше, чем общая медицина, придает значение органи­ ческим факторам, но она придает большее значение психическим фак­ торам, возвращаясь, таким образом, к древнему принципу, согласно которому душа и тело являются не противопоставленными, но взаимо­ зависимыми элементами. Психосоматические больные не могут опре^ деляться ни как больные, демонстрирующие особые психические каче^ ства, ни как субъекты, страдающие от двойной симптоматической пато­ логии, психической и соматической или даже функциональной, без органического субстрата»*

Чтобы утверждать, что болезнь является психосоматической, необ­ ходимо выявить существование конфликта. Следует установить «точное отношение, которое существует между конфликтной ситуацией больно­ го и его болезнью, вплоть до самой формы этой болезни» (Марти), Так же, как более невозможно считать, как когда-то, что любая патология яв­ ляется органической/ сейчас невозможно защищать чисто психогенети­ ческую теорию, декларирующую, что психические нарушения влекут за собой соматические расстройства. На деле речь идет о конфликтах инди­ вида сначала с внешним миром, а потом интрапсгтгческтч Эти конф­ ликты имеют психические или соматические проявления, или то и дру­ гое в различных пропорциях. Психиатры давно знают случаи психосома­ тического колебания, когда симптомы обоихрядов периодическиследуют один за другим, что, однако, не дает возможности утверждать, что сома­ тические нарушения вызываются невротическими расстройствами.

Этиопатогенез

Можно наблюдать больных, демонстрирующих функциональные расстройства без обнаруживаемого органического или психического поражения; больных, у которых повреждения сопровождаются симпто­ мами, вызванными психологическими факторами; или же больных, у которых наблюдаются такие нейровегетативные симптомы, как астма, артериальная гипертензия и пр.

Пытаясь понять симптомы в их этиологии, т.е. их причину, патоге­ нез, способ формирования, следует отказаться от классической схемы, выводящей функциональные нарушения из тканевого поражения, и

267

Часть вторая. КЛИНИКА

представить поражение как результат функциональных нарушений. Предполагается, что повторяющиеся или длительные изменения функ­ ции постепенно влекут за собой тканевые поражения, которые могут стать Необратимыми; так, например, повторяющаяся или постоянная кон­ трактура ренальных артериол может привести к их склерозу В происхож­ дении этого механизма большое значение придается понятию «стресса», т.е. принуждения, или агрессии, исходящей из внешней среды и вызыва­ ющей реакцию напряжения. Возникновение многих болезней часто свя­ зано с эмоциональным шоком (диабет, базедова болезнь). Но не следует забывать, что данная ситуаций приобретает особое значение для индиви­ да в зависимости от его истории и психологического развития. Клини­ ческие исследования; выполненные на больных, биографию которых мож­ но былоустановить, показали существованиехронологической связи меж­ ду развитием их болезни и событиями, отразившимися на аффективной жизни. Событие, ввергающее субъекта в болезнь, имеет для этого больно­ го особое аффективное значение* поскольку связано с его прошлым или неразрешенной конфликтной проблемой. Именно из-за этих связей оно становится для больного стрессом.

*Таким образом, аффекты ввиду хронического эмоционального йапряжения, которое они вызывают, могут приводить к хроническим функ­ циональным расстройствам, а затем к органическому поражению.

Если моторное или вербальное выражение агрессивности иЛи тревогй блокировано, разрядка центральной нервной системы осуществи ляется через вегетативную нервную систему, приводя К патологическим нарушениям в деятельности органов.

ИтаК, каузальность болезни не является линейной и однозначной, она носит многофакторный характер.

Ф. Александер представляет болезнь как функцию множества пере* менных: наследственная конституция; родовые травмы} детские орга­ нические болезни; первичный опыт раннего детства, касающийся ухо­ да; воспитание; сон; детские травмы; детская аффективная травматизация; аффективный климат семейной среды и специфические черты родителей и окружения; предшествующие физические травмы; предше­ ствующий аффективный, межличностный и профессиональный опыт.

Биографическим методом можно попытаться выявить корреляции между определенными болезнями и определенными типами психоло­ гического профиля (Ф. Данбар).

Но существует ли в действительности эмоциональная спещфтностъ органных неврозов, т.е. имеется ли специфическая связь между природой психологического стресса и поражаемом органом? Сторонники теорий специфичности вместе с Ф. Александером предполагаю^, что «специфик

268