Глава 9. Невротические структуры

показывая сходство психических механизмов некоторых фобий и конвер­ сионной истерии в той мере, в какой фобическое избегание* как и при истерии, является, прежде всего, сексуальным избеганием (см. с. 140).

Другие фобии

В этом случае речь идет о следующих проявлениях:

—о симптомах, относящихся в действительности к обсессивному неврозу, таких, как страх загрязненных объектов, экскрементов, микробов и даже рака; или к истерии — эритофобия или страх Импульсивных действий;

—о страхах, интегрированных в более сложную клиническую кар­ тину, включающую приступы тревоги или депрессивные состо­ яния* Эти страхи, присущие пограничным состояниям, к тому же содержат в себе выраженную панику перед лицом ситуации одиночества и одновременно встречи с незнакомым, в конечном итоге сильно напоминая детские ужасы;

—о процессах, явно принадлежащих психотическому семейству. Так, канцерофобия, когда она приобретает явный ипохондричес­ кий аспект, сближается с квазибредовой соматизацией. Даже аго­ рафобия в выраженной форме, не позволяющая выйти на улицу без сопровождения, может рассматриваться как настоящий мас­ кирующий симптом, нечто вроде экстремальной защиты против нижележащего психоза.

Все это показывает, в какой степени фобии являются лишь симпто­ мами, которые следует соотносить с контекстом. Вне «истерии страха», сексуальная природа которой в принципе очевидна, они не могут рас­ сматриваться в качестве невротических структур.

Ипохондрический «невроз»

Ипохондрический «невроз», или «невротическая ипохондрия», яв­ ляется абсолютно необоснованным наименованием. Ипохондрия соот­ носится с убежденностью в болезненном органическом поражении в свя­ зи с простым усилением нормальных ощущений, приобретающих бо­ лезненный характер. Клинические, физиологические и радиологические исследования чаще всего негативны, или их результаты настолько ми­ нимальны, что очевидным образом не соответствуют вызываемым рас­ стройствам.

Психотическая ипохондрия

Фрейд предлагал рассматривать ипохондрию в ряду «актуальных неврозов». Он уточнял, что имеется в виду нечто вроде предвестника

189

Часть вторая, КЛИНИКА

трансферных неврозов (истерии и обсессивною невроза), таких, как «не­ вроз страха» и психастения, и что ипохондрия является «актуальным не­ врозом», относящимся к «нарциссическим неврозам» —термин, исполь­ зовавшийся Фрейдом для описания того, что мы сейчас называем «пси­ хозами». Эта ссылка на Фрейда, какой бы устаревшей в нозологическом плане она ни была, все же сохраняет элементы несомненного правдопо­ добия. Так, значительная часть ипохондрий может быть отнесена к явно психотическим или, по крайней мере, предпсихотическим структурам.

Речь идет о страдающих, кверулирующи^ субъектах, для которых любое лечение и самое лучшее в мире отношение оказываются неэф­ фективными. Их убежденность в своих расстройствах настолько укоре­ нена, что носит квазибредовый характер. Их упорство приводит к со­ зданию огромной истории болезни, но новая серия обследований их никогда не удовлетворяет. Они продолжают следовать от врача к врачу, пока не добьются постановки органического диагноза. Но и здесь ипо­ хондрик не будет удовлетворен, будучи полностью охваченным своими идеями, и любое лечение окажется неудачным. Агрессивность, скрытая в монотонном страдании, которое они неустанно предъявляют, чаще всего является мотивом Неприятия, объектом которого они оказывают­ ся. В самом деле, никакой иной больной не возбуждает большей агрес­ сивности у своего терапевта. Дойдя до этой стадии, персекуторный цикл может вскрыться переходом в параноидный психоз. Это Напоминает то, как агрессивность, в один прекрасный день проявляющаяся в парано­ идном бреде, становится скрытой болью при ипохондрии, но в любом случае хорошо ощущаемой как таковая теми, кто лечит этих больных.

Депрессивная ипохондрия

Реально все ипохондрики не предоставляют подобной клинической картины, четко расположенной в орбите психоза. Но этого, однако, не­ достаточно, чтобы считать эти ипохондрии неврозами.

Имеются в виду пациенты, демонстрирующие приступы страха, пси­ хастеническое состояние* сопровождаемое разнообразными «неврасте­ ническими» расстройствами (расстройства пищеварения, боли в позво­ ночнике, головные боли, головокружение и пр.) на более или менее ин­ тенсивном депрессивном фоне. Уверенность в реальности соматического заболевания неполна, агрессивность и даже простой запрос о помощи переживаются с острым чувством вины. Мазохистическое поведение удовлетворяется безосновательным хирургическим вмешательством.

Таким образом, речь идет о депрессивных проявлениях, соматичес­ кие составляющие которых выходят на первый план, не вызывая, одна­ ко, реального заболевания, будь оно даже «психосоматическим».

190