Часть вторая. КЛИНИКА

ограничения ее расширения, и, в особенности, без создания помех Ы воз­ можному реструктурированию.

В отроеительно долгом вступлении мЫ хотели подчеркнуть глубо­ кое значение семиотической работы, которое нам казалось важным уточ­ нить. Способ, которым реализуется Это семиотическое предприятие, непосредственным образом сказывается, как? мы это видели, на пациен4* те и его личности, и поэтому мы хотели бы здесь его хорошо разъяснить.

Зато с намеренной краткостью, за которую бы хотели заранее изви­ ниться перед читателем, мы изложим само содержание семиотического подхода. К тому же это очень хорошо проделано во многих работах, на которые часто приходится ссылаться; я могу лишь напомнить уже ци­ тированную работу А. Эя, которая является, на мой взгляд, наиболее полной и зрелой из того, что написано по такому важному вопросу. Наша позиция дополняет классическую описательную семиотику, нисколько не упраздняя ее.

Семиотика поведения

Она будет первым этапом, на котором мы ненадолго остановимся, подчеркивая лишь первые значащие элементы, отмечаемые в контакте с пациентом.

Общий облик* Первое, вытекающее из пего, субъективное впечат­ ление, симпатия, непосредственная антипатия, болезненное или непри­ ятное впечатление, вызываемое у нас первым контактом, представляю­ щее реальные рамки будущих отношений. Отмечаемое впечатление ^илы или слабости, богатства или оскудненности, развивающееся в общую синтетическую оценку того, что мы можем заметить в манере пациента держаться, его жестикуляции, мимике* одежде, его возможностях вер­ бального и невербального выражения.

Воспринимаемая аффективность. В Плане воспринимаемой аффективности: существуют экспансивные субъекты —те, кто много двигает­ ся, много говорит, возбужден, кричит, кто находится в эйфорическом со­ стоянии, отвлекается, кто одевается фантастическим образом (неряшли* во или «маскарадно»), Адаптирован или неадаптирован, проявляя в своем поведении И манере одеваться свой консерватизм Или трансгессиюК

Есть субъекты, которые смеются, поют, те, кто не Может говорить, настолько сильно они кричат (как это бывает при мании), те, кто играет

i Трансгессия (transgession (фр.) —нарушение) —поведение, характеризующееся грубым нарушением принятых норм. —Прим. пер.

160

Глава 6. Понятие семиотики

словами, которыми они иногда агрессивно или язвительно «изводят» окружающих, те, для кого любое событие есть повод для разговора или крика радости.

Встречаются благодушные, счастливые раз и навсегда, вроде тех, какие наблюдаются при некоторых органических деменциях, всегда до­ вольные, по лицу которых блуждает вечная улыбка, не имеющая ника­ кого отношения к реальности.

Бывают скованные, застывшие, чопорные, холодные, неподвижные, молчаливые, монотонные, безнадежно пустые, нейтральные и нейтра­ лизующие, перед которыми сразу же чувствуешь болезненное л омертв­ ляющее ощущение, те, кто не испытывает желаний (или дискордантны), ограничивается внешними воздействиями или манипуляциями (не

всмысле желания манипуляции), как это часто встречается у шизофре­ ников или при так называемых неврозах характера. Очень часто они не разговаривают, а если говорят, то ледяным, застывшим тоном, механи­ чески «изрекая» банальности (как дела?, нормально и т.п.) или некото­ рые общие места (говоря в этом случае по-книжному), или же для того, чтобы высказать мнение других (например, голосом своегоучителя). Лю­ бопытно констатировать у них значительную недостаточность функции фантазирования, которая в той мере, в какой она является структурой организации желаний, оказывается, как и в Случае речи, относительно сниженной. Эти пациенты могут использовать аффективную разрядку

вформе действия1(Руар) или галлюцинаторных или бредовых прояв­ лений, в которых они очевидным образом более не занимают позиции субъекта. Проблема действия и его значения особенно тщательно б&ла исследована в докладе Руара и последующих выступлениях в прениях на Конгрессе романоязычных психоаналитиков в 1967 году.

Наконец, субъекты, пребывающие в депрессии, грустные и подав­ ленные, предъявляют нашему восприятию болезненный опыт страда* ния, такой, как у меланхоликов, всегда устремленных к смерти и утра­ телюбви, в противоположность шизофреникам, которые «мертвы» или реально не существуют.

Можно отметить их грустную и скорбную мимику, скудность жес­ тикуляции, речь с подавленной тональностью, замедленным темпом, всегда мрачным содержанием, их, выраженным или щт> желанием смер­ ти, вздохами или оханьем, являющимися иногда единственным языком выражения.

1Важно дифференцировать два крайних аспектадействий: действия как разрядка, име­ ющие почти исключительное экономическое значение, и действия, способствующие созре­ ванию, —первый этап последующей ментализации (имеющие семантическое значение).

161

11 5299

Часть вторая! КЛИНИКА

Встречаются пациенты, которые не могут ни подниматься, ни есть, что иногда приводит их к смерти от голода; не способные к минималь­ ному жесту в направлении к жизни (говорить, идти и пр.). Те, что не одеваются, не умываются. Те, что называют себя разрушенными, обви­ няющие себя во всем, когда речь идет о преступлении в юридическом смысле, о кражах или о каком-то недостойном поведении. Существуют пациенты, считающие себя проклятыми, те, у кого «больше нет ничего внутри, нет живота, желудкакрыши дома, половых органов..>.

Некоторые, в конце концов, кончают самоубийством, достигая в этом акте смертоносного осуществления своей жизни.

Оценка интеллектуальных функций. Что касается собственно ак­ туального психиатрического статуса, то принято производить общую оценку интеллектуальных функций (либо с помощью тестов, либо иным образом).

Прежде всего оценивается больший или меньший уровень бодрство­ вания, выявляется просоночность или сомналенция, включенность1(пре- зенс) или абсенс, ясность или спутанность, обнубиляция, устойчивая или нет (например, внезапный онирический делирий во время обнубцляции, как сновидение во время сна): %

ш хорошая или плохая ориентация во времени и пространстве;

■расстройства памяти (прошлые или наданный момент), ложные узнавания, компенсаторные конфабуляции при некоторых дементных амнезиях, как, например, при корсаковском синдроме;

■спонтанные и неспонтанные расстройства внимания;

■расстройства суждения и критичности;

■расстройства интеллектуальной деятельности, требующие уточ­ нения, в частности, функции символизации и абстракции, недо­ статочность или отсутствие обобщений; в общем, все патологи­ ческие проявления, которые могут оказывать сильное влияние на интеллектуальные способности пациента.

Вособенности, важно правильно оценить соответствующие допол­ нительные возможности деятельности ментализации, ответственной за репрезентацию в первичных фантазматических и образных процессах различных сформированных желаний и совокупности означающих вто­ ричных проработок символического порядка. Это —языковое оформ­ ление, дополнительный посредник которого —способность субъекта к

1В оригинале: presence —присутствие (фр.), термин, используемый для оценки сте­ пени включенности пациента в актуальную ситуацию.

162

Глава 6. Понятие семиотики

образному воплощению действий обобщения и абстрагирования, являю­ щихся Двумя основными этапами феномена сознательной ментализации.

Дополнительные, но не антиномные, эти две функции дересекаются, вза­ имно усиливаясь, в формировании функции ментализации, одновремен­ но действенной в экономическом плане благодаря разрядке напряжения, к которой она приводит, и в семантическом плане через намерение, которое она обрисовывает. Их сочленение представляет точку «перегиба (флек­ сии) силы и ее смысла», о которой говорит Рикёр.

Дальше будет видно, насколько эта проработка оказывается слож­ ной при переводе деятельности выражения влечений субъекта, поме­ щенного ценой необходимого дистанцирования в свой коммуникативный

универсум, в язык для самого себя (прц осознавании) и для других. Ди­ станцирование оказывалось иногда затруднительным и даже невозмож­ ным в силу аффективных причин, которые мы рассмотрим в следую­ щей главе; весьма важно исследовать экспрессивные стили субъекта, которые неразрывно связаны патологической организацией мышления.

Вдообъектных структурах невозможность дистанцирования препят­ ствует осознанию и, естественно, дискурсу об осознании, который мог бы из него вытекать. В этом случае пациент вынужден иным образом выражать аффективные проявления; обычно это выражение через дей­ ствия, в которые пациент «эвакуирует» свое влечение (экономическое значение разрядки), не осознавая его в речевой форме, это происходит

без желания, без осознания нехватки, без травматизации крайне хруп­ кого нарциссического всемогущества субъекта.

Впсихозах период желания и фантазирования скрыт; опасный изза следствий, которые он вызывает, данный период порой подменялся стерилизованными «интеллектуализациями» (в худшем смысле этого слова); тогда символический результат подобной операции, благодаря своему бесплотному характеру, воспринимаемому с меньшим опасени­ ем, чем живое фантазматическое содержание, кажется совершенно бе­ зобидным.

Эти две одинаково защитные тактики дают основания для существо­ вания различных экспрессивных стилей.

Первый легко приводит к использованию реальности для отрица­ ния аспекта желания, присутствующего в каждой фантазии, он вызыва­ ет, как мы видели выше, действенное, разряжающее поведение (без или почти без инсайда).

Второй приводит скорее к омертвляющему интеллектуализму, в котором наблюдается псевдообсессивное преобладание интеллекта в ущерб истинному эмоциональному переживанию, знак заменяет объект,

163

и*

Часть вторая, КЛИНИКА

что, очевидно, куда менее продуктивно (ср. «олово “собака” не умирает» у Аристотеля).

Уровень адаптации к реальности. Реальная возможность дистан­ цирования между субъектом и внешним миром, граница между невро­ зом и психозом или, если говорить в термина^ объектных Отношений, между дообъектным и объектным уровнями адаптации, очевидным об­ разом является фундаментальным этапом клинической оценки уровня

персонализации пациента.

С этой же точки зрения тревога должна быть оценена соответствен­ но по двум типам, которые мы, правда, весьма схематично, разделим на невротическую и психотическую.

Невротическая тревога возникает после формирования сепариро­ ванного Я как риск утраты обладания (без ущерба для самого суще­ ствования пациента) —речь идет о тревоге утраты удовольствия, об­ разцом которой является тревога Эдиповой кастрации.

Психотическая* экзистенциальная тревога возникает у субъектов с «дообъектным» объектным отношением, т.е. до автономизации Я,' вы­ ражая утрату существования, причем собственное существование

субъекта (описываемого, к сожалению, в терминах утраты объекта) оказывается сомнительным и ввиду самого факта этой утраты объекта (части его самого на этой стадии). Эта тревога характерна для психоти­ ческих пациентов.

В рамках означенной проблематики мы будем рассматривать суще­ ствование психопатологических проявлений, выражающих недифференцированность проекции, исходящей изнутри (еще не ставшей насто­ ящим дифференцированным фантазмом), и внешней реальности, кото­ рые пока остаются спутанными у дообъектных личностей.

Бредовые проявления. Мы встретим, таким образом, на уровне соб­ ственно мышления бредовые проявления, состоящие в принятий за ре­ альность того, что на самом деле является недифференцированной про­ екцией вовне намерений пациенту; намерений, которые он не опознает как собственные. Таков классический бред: наличие, природа и уровень систематизации, сила бредовой убежденности, и, наконец, организую­ щая тема. К этому равно можно добавить бредовые ложные восприя­ тия, называемые восприятиями без объекта или галлюцинациями, пос­ ледние могут быть либо классическими сенсорными галлюцинациями (слуховыми, зрительными, обонятельными или тактильными), либо пси­ хическими галлюцинаци$ти (внутренний голос, передача мыслей, авто­ матическое содержание сознания, привнесенное другими) —расстрой­

164